ANSÖKAN OM GODKÄNNANDE INOM
ANSÖKAN OM GODKÄNNANDE INOM
LOV PRIVAT PSYKOTERAPI (COSMIC)
Ansökan kan signeras elektroniskt, den kan även skrivas ut för underskrift. Den lämnas, mejlas eller skickas till Region Uppsalas Upphandlingsenhet.
Märk me jle te lle rkuvertet med ”LOV privat psykoterapi (cosmic)”.
Leverantör som ansöker om godkännande
Tabell 1, uppgifter till ansökan om godkännande
• För aktiebolag uppge organisationsnummer
• För handels- och kommanditbolag uppge dels bolagets organisationsnummer dels deltagarnas organisations- eller personnummer
• För enskild firma uppges personnummer
Lokalisering
Leverantören skall ange adress där mottagningen planeras vara lokaliserad. Mottagningen ska vara lokaliserad inom Uppsala län. Även ambulerande verksamhet ska ange en postadress i Uppsala län.
Tabell 2, adressuppgifter till ansökan
Ansökan omfattar nedanstående vårdområde
Tabell 3, önskemål om driftsstart
202_- - |
Ekonomisk stabilitet
För att Region Uppsala ska kunna bedöma om levrantören uppfyller kravet på ekonomisk stabilitet ska nedan handlingar skickas in till Region Uppsala. Utländsk leverantör ska insända motsvarande dokumentation som intyg på att denna fullgjort i hemlandet föreskrivna registreringar och betalningar.
Intyg från myndigheter:
Skatteverket och registreringsbevis:
”Begäran/Svar offentliga uppgifter”, Skatteverk ts blankett SKV 4820. Den ska vara ifylld av Skatte myndighe te n.lntyge tska inte vara äldre än tre (3) månader. Gäller ej nybildat företag. |
Kopia på det vid ansökan gällande registreringsbevis utfärdat av behörig officiell myndighet (i Sverige Bolagsverket), högst sex månader gammalt. Kravet gäller inte för enskild firma som i stället ska lämna kopia på F-Skattsedel. |
Övriga intyg:
Leverantören ska styrka kraven angående kompetens, erfarenhet och personal, med kursintyg och betyg som bifogas ansökan. |
Finansiell och ekonomisk ställning:
Bedömning av kreditvärdighet
Av kreditupplysningsinstitut lämnat intyg som visar riskklass lägst ”Upplysningscentralen AB riskklass 3” eller motsvarande (får ej vara äldre än 3 månader). |
Leverantör som är ensamföretagare/enskild firma ska visa att företaget har en stabil ekonomisk bas genom att tillhandahålla resultaträkning och balansräkning eller på begäran lämna referens till bank eller annan finansiär. |
Ja
Intyg bifogas anmälan:
Leverantör som har ett nystartat företag ska visa att företaget har en stabil ekonomisk bas ge nomatt redovisa aktiekapital/annat, eller på begäran tillhandahålla en finansiell säkerhet (till exempel lämna bankgaranti eller koncerngaranti) samt på begäran kunna redovisa referens till bank eller annan finansiär
Utdrag ur vårdgivarregistret
Leverantören intygar med sin underskrift nedan att verksamheten kommer att anmälas till vårdgivarregistret enligt 2 kap 1-3 §§ patientsäkerhetslagen (2010:659) och att ett utdrag från vårdgivarregistret kommer att sändas till Region Uppsala senast en vecka innan verksamheten startar |
Uteslutning av leverantörer
Leverantören ska genom sanningsförsäkran nedan intyga att denne inte befinner sig i någon av de omständigheter som framgår enligt LOV (2008:962) 7 kap 1 §. Underskrift i slutet av dokumentet styrker sanningsförsäkran. Leverantören intygar att förhållanden enligt LOV (2008:962) 7 kap 1 § inte föreligger vid anbudslämnandet. |
Undertecknad Leverantör ska åta sig att ingå det avtal för godkännande av mottagning om återfinns i kapitel 2 i Förfrågningsunderlaget och därvid följa förfrågningsunderlaget för den verksamhet som ska bedrivas.
Undertecknad Leverantör ska försäkra Region Uppsala att denne är medveten om att Region Uppsala kan återkalla godkännandet för en mottagning om leverantören inte uppfyller villkoren för att bedriva mottagningen.
Ort Datum
Underskrift av behörig firmatecknare
Namnförtydligande
Om leverantören som ansöker om godkännande inte har möjlighet att i samband med ansökan redovisa samtliga begärda uppgifter ska det till ansökan bifogas en redogörelse för orsaken till detta och en plan för när handlingarna kommer att kompletteras. Ett beslut kommer att fattas om godkännande när le ve rantören kompletterat med samtliga handlingar.
Om leverantören inte inom tre månader kan visa att återstående krav är uppfyllda kommer ett beslut om att inte bifalla ansökan att fattas.
Beslut om godkännande kommer att tas inom två månader (tre månader under sommarperioden) från det att en komplett ansökan inkommit till:
Region Uppsala Upphandlingsenheten Box 602
751 25 UPPSALA
Eller
Be söksadress: Regionkontoret, Xxxxxxxxx 00, Xxxxxxx.
Eventuella frågor angående denna upphandling skall ske skriftligen eller genom e-post till: Xxxxxxxxxxx@xxxxxxxxxxxxx.xx
För frågor om uppdragets innehåll kontaktas Region Uppsalas Hälso- och sjukvårdsavdelning via xxxx.xxx@xxxxxxxxxxxxx.xx