Länsöverenskommelse 2019 Riskbruk/Missbruk/Beroende
Länsöverenskommelse 2019 Riskbruk/Missbruk/Beroende
För socialtjänsten och hälso- och sjukvården
Denna länsöverenskommelse är en uppdatering av 2016 års överenskommelse. Länsöverenskommelsen är fastställd av Länssamordningsgruppen den 12 februari 2019. Nästa uppdatering ska göras under år 2020.
För innehåll och utformning ansvarar:
Xxxx Xxxxxxxxx, utvecklingsledare och Xxxxxx Xxxxxxxxx, chef vid FoU Välfärd, Region Västerbotten Grafisk form: Xxxxx Xxxxxxx, Region Västerbotten
Omslagsfoto: Xxxxxxx Xxx
Innehåll
Inledning 4
Riskbruk, missbruk och beroende - ett folkhälsoproblem 5
Samarbete inom den egna organisationen 5
Anhöriga och närstående 5
Handlingsplan för personer 13-29 år 6
Lokala överenskommelser om samarbete 7
Kommunens ansvar 8
Landstingets ansvar 9
Lagen om omhändertagande av berusade personer - LOB 10
Samverkan mot alkohol och droger i trafiken – SMADIT 11
Brukarperspektiv 11
Samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård (lag 2017:612) 12
Samordnad individuell vårdplanering - SIP 12
Nationella riktlinjer 13
Bedömningsinstrument 13
Medicinska test 14
Läkemedelsbehandling 14
Psykologisk och psykosocial behandling 15
Psykosociala stödinsatser 15
Behandling vid samsjuklighet 16
Psykologisk och psykosocial behandling för ungdomar 16
Socialtjänstens och hälso- och sjukvårdens ansvar vid spelmissbruk 17
Dopning 17
Chefsmanual för att stödja implementering 18
Uppföljning och utvärdering 19
ANDT strategi 2016-2020 20
Förslag till mall för lokal överenskommelse 21
Länssamordningsgruppens roll inom missbruksområdet 23
Inledning
Sedan 1 juli 2013 föreligger det ”en skyldighet för landsting och kommuner att ingå gemensamma överenskommelser om sam- arbete i fråga om personer som missbrukar alkohol, narkotika, andra beroendeframkallande medel, läkemedel, eller dopnings- medel”. Skyldigheten regleras genom tillägg i socialtjänstlagen (5 kap. 9a § SoL) och hälso- och sjukvårdslagen (16 kap. 3§ HSL). Trots att denna skyldighet om lokala överenskommelser har funnits ett antal år saknar ännu flertalet av länets kommuner en skriftlig sådan. Denna länsöverenskommelse har som syfte att utgöra en bas för utarbetandet av de lokala överenskommelserna i länet, mellan respektive kommun, berörd landstingsverksamhet och i förekommande fall polismyndigheten.
Målsättningen med den lagreglerade skyldigheten är att stärka samverkan för att bättre tillgodose behov av vård, stöd och behandling för målgruppen. Detta i enlighet med regeringens proposition ”God kvalitet och ökad tillgänglighet inom missbruks- och beroendevården” (2012/13:77). Förutom att kravet på överenskommelser skärptes genom lagparagraferna, utökades mål- gruppen med alkohol- och narkotikamissbruk till att även omfatta personer som missbrukar läkemedel samt dopningspreparat. Sedan 1 januari 2018 innefattar skyldigheten att ingå överenskommelser om samarbete även personer som missbrukar eller är beroende av spel om pengar.
Missbruksområdet är synnerligen brett och det pågår en ständig utveckling av verksamma insatser, utrednings- och behand- lingsmetoder med mera. Detta återspeglas bland annat i Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och beroende som publicerades våren 2015 och som sedan kommit i en reviderad upplaga med smärre justeringar 2017. Förutom en ny struktur och tydlighet har ungdomar och samsjuklighet tagits med som egna områden. Riktlinjerna som omfattar drygt 150 rekommendationer är av särskild vikt för planering och styrning av verksamheter, men utgör också en kunskapskälla vid val av behandling för den enskilde. Socialstyrelsen ger inte i riktlinjerna några besked om vilken huvudman som bör ansvara för respektive insats utan hänvisar i stället till lokala avtal och överenskommelser. De centrala rekommendationerna i de nationella riktlinjerna har med anledning av detta tagits med i detta dokument.
Regeringens treåriga satsning Ändrad praxis för omhändertagna med stöd av LOB (Lagen om omhändertagande av berusade personer) avslutades 2016. I det fortsatta arbetet i länet för att fler omhändertagna ska tillnyktra inom sjukvården alternativt bli medicinskt bedömda samt vid behov länkas vidare till andra insatser är samverkan mellan kommuner, landsting och i detta fall även polis betydelsefullt. Varje kommun bör göra en översyn av de rutiner som råder mellan polis, landstingets verksamheter och socialtjänsten i samband med LOB-omhändertaganden. Dessa rutiner kan med fördel inrymmas i de lokala överenskom- melserna. Detta gäller även SMADIT (Samverkan mot alkohol och droger i trafiken) där det är av stor vikt att det finns rutiner i varje kommun som säkerställer snabbt omhändertagande av misstänkta rattfyllerister och drograttfyllerister.
Likaså finns det som alltid en skyldighet att uppmärksamma barn som växer upp i riskmiljö med föräldrar eller andra närstående som har missbruksproblem. Samverkan rörande de utsatta barnen är i de flesta fall både en fördel och en nödvändighet. För barns bästa har skolan och elevhälsan också en viktig roll.
Samverkan mellan verksamheter med olika huvudmän är av stor betydelse men det är också av vikt att personer i behov av stöd och vård för ett riskbruk, missbruk eller beroende inte ”faller mellan stolarna” inom den egna organisationen. I samband med att flöden, rutiner och samverkan mellan huvudmän ses över bör därför också motsvarande ske inom den egna organisationen.
I och med regionbildningen 1 januari 2019 finns inte landstinget längre som begrepp. I detta dokument har vi ändå, för tydlig- hetens skull, valt att skriva landstinget då tidigare landstingsverksamheter avses. Även om det numera är verksamheter inom Region Västerbotten.
Riskbruk, missbruk och beroende
- ett folkhälsoproblem
Majoriteten av den vuxna befolkningen i landet dricker al- kohol. En del ytterst sparsamt och sällan medan andra både mer och oftare. Andelen riskkonsumenter enligt Folkhäl- somyndighetens undersökning ”Hälsa på lika villkor” (2016) var 20 procent av männen och 13 procent av kvinnorna. I den äldsta åldersgruppen 65-84 år har det noterats en succesiv ökning under senare år och vid undersökningen 2016 låg ni- vån på 11 procent. Att äldre kvinnors konsumtion har ökat har redan återspeglats i en ökad vårdkonsumtion.
Tillgängligheten och utbudet av narkotika har ökat, inte minst genom den handel som sker via internet. Priserna är dessut- om överlag historiskt låga. Personer som utvecklar ett ”tungt missbruk” har ofta en tidig och uttalad social problematik vil- ket medför att insatser för att förebygga eller bryta en negativ utveckling bör vara diversifierade. Den narkotikarelaterade dödligheten i Sverige ökade markant under åren 2006-2015. Ökningen har dock avstannat de senaste två åren men det an- ses fortfarande för tidigt att säga om detta är ett trendbrott eller inte.
Personer med riskbruk, missbruk och beroende av alkohol och droger beräknas tillsammans omfatta drygt en miljon av be- folkningen i Sverige. Knappt hälften av denna miljon bedöms ha ett riskbruk, dvs de uppfyller inte kriterier för någon bero- endediagnos men använder alkohol eller andra preparat i den utsträckningen eller med så många negativa konsekvenser att det bedöms utgöra en riskabel konsumtion. Att upptäcka och uppmärksamma dessa personer, t ex genom screening, kan ge möjlighet till en tidig intervention vilket i sin tur kan bidra till en förändring. Många förändrar också av olika skäl sina vanor på egen hand, helt utan samhällets insatser.
De som har ett missbruk eller beroende har ett större behov av vård och behandling. Enligt senaste beräkning (2014) rör det sig om knappt sex procent av befolkningen, motsvarande 285 000 män och 161 000 kvinnor. Det är emellertid en syn- nerligen heterogen grupp utifrån faktorer som substans/-er som missbrukas, ålder, kön, missbrukets svårighetsgrad, samsjuklighet, skadepanorama, social situation, tillgång till nätverk etc. Det innebär samtidigt att personer med miss- bruk och beroende av alkohol, läkemedel, narkotiska- och dopnings-preparat återfinns i en mängd olika sammanhang, utifrån olika former av behov och att ansvaret inte enbart är något för specialistverksamheterna.
I Sverige använder vi oss av två olika diagnossystem när det gäller missbruk och beroende, DSM som främst används inom forskning och psykiatrisk verksamhet, samt ICD som an- vänds i övriga hälso- och sjukvården. Det kan noteras att DSM i sin senaste upplaga, DSM 5, frångått de tidigare diagnoserna missbruk respektive beroende. I stället har man infört diagno- sen substansbrukssyndrom som delas in i svårighetsgraderna lindrigt, medelsvårt eller svårt. I ICD:s nuvarande version, ICD 10, återfinns diagnoserna skadligt bruk och beroende.
I detta dokument har vi för enkelhetens skull valt att behålla begreppen missbruk respektive beroende då det fortfarande är de begrepp som används mest i dagligt tal.
Samarbete inom den egna organisationen
Den lagstadgade skyldigheten om överenskommelser rör samarbetet mellan landsting och kommun. Men det är minst lika viktigt att det också finns samarbete mellan olika delar inom den egna organisationen. Det kan inom kommunen t ex handla om samverkan mellan äldreomsorgen, ekonomiskt bi- stånd och enheter för utredning och behandlingsstöd. Inom landstinget kan det handla om samverkan mellan somatiska enheter, akutverksamhet, primärvård och psykiatriska klini- ker. För att personer med en missbruksproblematik ska upp- märksammas och erbjudas adekvat stöd är det önskvärt att personal även utanför de specialiserade enheterna har en grundläggande kompetens inom området. Länets återkom- mande basutbildning Riskbruk, missbruk, beroende är en möjlighet att erhålla de basala kunskaperna.
Anhöriga och närstående
Med det skattade antalet personer med riskbruk, missbruk och beroende på ca en miljon, är det rimligt att anta att yt- terligare några miljoner berörs i egenskap av att vara anhö- rig eller på annat sätt närstående. Föräldrar, partners, barn, vänner med flera påverkas starkt och är ofta på många sätt involverade, vilket kan vara både svårt och påfrestande. Det finns i en del kommuner gruppverksamhet för anhöriga. Som ett komplement finns också en webbsida med chatmöjlig- het för anhöriga och närstående: xxx.xxxxxxxxxxxxx.xx. Anhöriga och närstående kan utgöra en positiv resurs, ett viktigt stöd och vara en motivationsfaktor för den enskilde, vilket tas tillvara i strukturerad form i metoden CRAFT (com- munity reinforcement and family training). CRAFT bygger på icke-konfrontativa, KBT-orienterade terapeutiska strategier och finns med i de nya riktlinjerna.
Socialtjänsten har ett särskilt ansvar för barnen och anmäl- ningar om oro ska göras av alla som i sitt arbete kommer i kon- takt med eller får vetskap om något som kan innebära att ett barn kan behöva stöd.
Handlingsplan för personer 13-29 år
I december 2018 fastslog SKL:s styrelse Handlingsplan mot missbruk och beroende – tidig upptäckt, tidiga insatser, stöd och behandling för personer i åldern 13-29 år. Planen omfattar 43 punkter om hur man tidigare ska upptäcka och bättre ta hand om unga som hamnat i missbruk. Planen som ska un- derlätta samarbete och samordning mellan huvudmän sätter fokus på att olika aktörer bättre ska kunna samverka runt varje individ. Samverkansöverenskommelser och samordnade indi- viduella planer (SIP) ses som viktiga verktyg.
Handlingsplanen lyfter också vikten av att tidigt upptäcka riskbeteenden för att kunna ge tidiga och samordnade insat- ser. En viktig insats där blir kompetensutveckling hos olika personalgrupper inom just risk- och skyddsfaktorer samt tidig upptäckt.
Planen, som består av en beslutsdel och två fristående kun- skapsunderlag, ska fungera både som underlag för beslut och utvecklingsarbete. I beslutsdelen samt kunskapsunderlaget Missbruk och beroende i åldern 13-29 år – så här vänder vi utvecklingen behandlas följande områden:
• Synen på missbruk
• Lättillgänglighet
• Samverkan, samordning och delaktighet
• Tidig upptäckt och tidiga, samordnade insatser
• Stöd och behandling – inklusive frågan om ansvarsfördelning och gränssnitt mellan socialtjänstlagen (SoL) och hälso- och sjukvårdslagen (HSL)
• Kunskapsutveckling
I kunskapsunderlaget Nya psykoaktiva substanser – det vi kallar nätdroger beskrivs bland annat vad nya psykoaktiva substanser (NPS) är för något, hur de produceras och distri- bueras, vilka som använder substanserna, utvecklingsarbeten samt några förslag till åtgärder från rapportskrivaren.
Från 1 januari 2019 gäller lagändringar som innebär att Po- lismyndigheten har rätt att göra anonyma inköp av nya psy- koaktiva substanser. Syftet är att effektivisera den så kallade klassificeringsprocessen.
Lokala överenskommelser om samarbete
I enlighet med HSL och SoL är landsting och kommuner från och med 1 juli 2013 skyldiga att upprätta överenskommelser om samarbete avseende personer med missbruks- och bero- endeproblematik. Från 1 januari 2018 innefattar denna skyl- dighet även personer med problematik kopplat till spel om pengar.
HSL 16 kap. 3§
Landstinget ska ingå en överenskommelse med kommunen om ett samarbete i fråga om personer som missbrukar alko- hol, narkotika, andra beroendeframkallande medel, läkeme- del, dopningsmedel eller spel om pengar. Om det är möjligt bör organisationer som företräder dessa personer eller deras närstående ges möjlighet att lämna synpunkter på innehållet i överenskommelsen. Lag (2017:30).
SoL 5 kap. 9 a§
Kommunen ska ingå en överenskommelse med landstinget om ett samarbete i fråga om personer som missbrukar alko- hol, narkotika, andra beroendeframkallande medel, läkeme- del, dopningsmedel eller spel om pengar. Om det är möjligt bör organisationer som företräder dessa personer eller deras närstående ges möjlighet att lämna synpunkter på innehållet i överenskommelsen. Lag (2017:809).
Västerbottens femton kommuner har alla skilda förutsättning- ar, resurser, samverkansformer, kompetens- och utvecklings- behov och det är därför viktigt att de enskilda kommunerna, landstingets verksamheter och i vissa fall polisen tillsammans, formulerar lokala överenskommelser. För att den ska vara an- vändbar är det bra om den är så konkret som möjligt. Ett mall- förslag finns på näst sista sidan.
De skriftliga lokala överenskommelserna bör innehålla:
• ett klargörande av den lokala ansvarsfördelningen mellan kommunens och landstingets verksamheter för förebyggande verksamhet, tidiga insatser, vård och behandling – avseende personer som missbrukar alkohol, narkotika, andra beroendeframkallande medel, läkemedel, dopningsmedel eller spel.
• xxxxxxx för upprättande av samordnade individuella planer (SIP)
• en beskrivning om hur de berörda barnen uppmärksammas och ansvaret för dessa barn
• rutiner för LOB- omhändertagna – i samverkan med polisen
• rutiner för SMADIT-arbetet – i samverkan med polisen
• en struktur för eventuell gemensam kunskapsutveckling inom området och införande av nya metoder/insatser
• en plan för systematisk uppföljning/utvärdering inom området
• xxxxxxx för samverkan- på chefs- och handläggarnivå
• rutiner för avvikelser och eventuella tvister kring ansvarsfrågor
• uppgift om vem/vilka som ansvarar för att den lokala överenskommelsen följs upp
Lokala (styr)grupper med företrädare för berörda verksamhe- ter och samarbetsrutiner inom andra områden finns redan i många kommuner och dessa kan i många fall användas i ar- betet för utformandet av denna överenskommelse inom miss- bruksområdet. Förutom att skriftligt tydliggöra ansvarsfördel- ning och rutiner kan processen i framtagandet av dokumentet ge tillfälle till analys och identifikation av förbättringsområden.
Kommunens ansvar
Kommuners arbete rörande missbruksproblematik regleras i Socialtjänstlagen, SoL (2001:453). Hjälp och stöd erbjuds både i form av rådgivning och som biståndsbedömda insatser. Socialtjänsten ska aktivt sörja för att den enskilde personen med missbruk/beroende får den hjälp och vård som han/hon behöver för att komma ifrån sitt missbruk. Insatserna som er- bjuds enligt socialtjänstlagen är frivilliga. Om det är nödvän- digt att personer med missbruk får vård men inte samtycker till detta, kan vården under vissa förutsättningar ges mot den enskildes vilja. Detta är reglerat i Lagen om vård av missbruka- re, LVM (1988:870). För personer under 18 år kan i särskilda fall Lagen med särskilda bestämmelser om vård av unga, LVU (1990:52), vara tillämplig.
Barn som lever med vårdnadshavare eller andra vuxna som har missbruksproblem har en utsatt position och socialtjäns- ten har det yttersta ansvaret för att barn och unga som far illa får stöd och skydd. För att socialtjänsten ska kunna ta detta ansvar finns en anmälnings- och uppgiftsskyldighet för offent- ligt anställda enligt SoL 14 kap. 1 § andra och fjärde stycket. Genom en ändring av SoL som trädde i kraft 1 januari 2013 får socialnämnden enligt 14 kap. 1 b § informera den som gjort anmälan om att utredning har inletts, inte har inletts el- ler redan pågår, såvida det inte är olämpligt med hänsyn till omständigheterna. Socialtjänsten har utöver detta en allmän skyldighet att ha särskild uppmärksamhet på barn och ung- dom som har visat tecken till en ogynnsam utveckling.
Enligt lagstiftningen ska socialtjänsten utifrån ett helhetsper- spektiv genomföra en kvalificerad utredning och bedömning av vårdbehov för en person med missbruks- eller beroende- problematik, samt planera och genomföra insatserna i samråd med den enskilde och dennes anhöriga. Det ska finnas en strukturerad och dokumenterad samverkan för de personer som har behov av insatser från flera aktörer. För en trygg och säker hemgång från slutenvården ska det finnas samverkans- överenskommelse enligt lagen (2017:612) och länsrutinen ”Samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård och samordnad individuell plan” (2018 04 03) Att det finns rutiner och struktur för samverkan mellan kommunens egna verksamheter och specialistfunktioner är också av stor bety- delse.
Socialtjänstens insatser ska utgå från den enskildes behov. Behoven kan variera från mycket stora till sporadiskt behov av stöd. Insatserna ska tillgodose behov av vård för missbruket, liksom behov av annan social rehabilitering. Kommunernas utbud av behandlingsinsatser växlar men det är av vikt att det är individens behov som är det primära och att de insatser som görs är valda med en evidensbaserad praktik som grund. Det innebär att både bästa tillgängliga kunskap, professionens kunnande och brukarens erfarenheter och önskemål vägs samman. Följaktligen är en kontinuerlig uppföljning av insat- ser en av förutsättningarna för en evidensbaserad praktik. De insatser som genomförs ska tydligt och korrekt dokumente- ras.
Exempel på insatser som kommunerna ansvarar för:
• tidig upptäckt, screening
• information och rådgivning
• uppsökande verksamhet
• motivationsarbete
• utredning av behandlingsbehov
• vård och behandling av missbruk i form av öppenvård, familjevård och/eller institutionsvård i egen eller annans regi
• återfallsprevention genom ÅP eller annat stöd
• samordning av stödinsatser för den enskilde
• boende och boendestöd för personer med särskilda behov
• psykosocial behandling
• träning av psykosociala färdigheter
• kontaktpersoner
• anhörigstöd – med särskild uppmärksamhet på barnen
• nätverksarbete
• utredning och ansökan till förvaltningsrätten om tvångsvård enligt LVM/LVU
• uppföljning av personer som omhändertagits enligt LOB
• hälso-och sjukvård i särskilt boende
• hälso- och sjukvård i ordinärt boende enligt tröskelprincipen
Landstingets ansvar
Enligt Hälso- och sjukvårdslagen, HSL (2017:30), ska hälso- och sjukvården medicinskt utreda och behandla sjukdomar och skador. Arbetssättet ska utmärkas av delaktighet från den enskilde. Det ska finnas ändamålsenliga och skriftliga rutiner för informationsöverföring och samverkansrutin enligt lagen (2017:612) och länsrutinen ”Samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård och samordnad individuell plane- ring” (2018 04 03) inom och mellan primärvården, den specia- liserade beroendevården, psykiatrin och socialtjänsten.
Västerbottens läns landsting ska genom att erbjuda kompe- tent och effektiv hälso- och sjukvård, bidra till att skapa för- utsättningar för god hälsa. Arbetet med att förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador, samt minska och lindra lidande, ska ske på lika villkor för hela befolkningen i länet. I detta arbete ska den enskilde personen stå i centrum.
Hälso- och sjukvården har en lagreglerad skyldighet enligt 7 § HSL (2017:30), att särskilt beakta barns behov av information, råd och stöd när förälder eller annan vuxen som barnet varak- tigt bor tillsammans med
• har en psykisk störning eller en psykisk funktionsnedsättning,
• allvarlig fysisk sjukdom eller skada,
• missbrukar alkohol eller annat beroendeframkallande medel spel om pengar
• oväntat avlider
I detta sammanhang bör anmälnings- och uppgiftsskyldighet- en till socialtjänsten som gäller för offentligt anställda enligt SoL 14 kap. 1 § andra och fjärde stycket understrykas. Enligt lagparagrafen ska en orosanmälan göras då det kommer till ens kännedom att ett barn far illa eller riskerar att fara illa.
Primärvården i länet står för första linjens hälso- och sjukvård. Som sådan är hälsocentralerna strategiskt placerade för scre- ening och tidiga interventioner vid riskbruk av alkohol, även om detta också bör ske inom landstingets övriga vårdenheter, liksom motiverande och eventuell farmakologisk behandling. Utifrån behov kan patienter behöva slussas vidare till specia- listsjukvård inom psykiatrin. Arbetsfördelning mellan Primär- vården och Psykiatrin i Västerbotten regleras i dokumentet Arbets- och ansvarsfördelning mellan primärvård och psyki- atri (VLL, 2019).
Särskilda tillnyktringsenheter och avgiftningsplatser finns vid psykiatriska klinikerna vid Skellefteå lasarett och Norrlands universitetssjukhus men även Lycksele lasarett och länets sjukstugor kan vid behov involveras. Vid de psykiatriska kli- nikerna i länet finns särskilda resurser för utredning och be- handling. Personer med missbruk och beroende av alkohol eller narkotika kan emellertid ha skiftande vårdbehov och därför bör sjukhusens samtliga kliniker ha kunskap och kom- petens inom missbruksområdet.
Sedan september 2018 finns sprutbytesverksamhet vid infek- tionskliniken i Umeå. Syftet med verksamheten är att förbättra hälsa och livskvalité bland personer med injektionsmissbruk samt minska spridning av framför allt hiv och hepatit. Mot- tagningen bemannas av personal från både infektionskliniken och beroendepsykiatrin. För att skriva in sig i programmet behöver man vara över 18 år samt uppfylla dom regler som Västerbottens läns landsting satt för sprutbyte.
Exempel på insatser som landstinget ansvarar för:
• förebyggande arbete och tidiga interventioner vid riskbruk
• screening, diagnostik och behandling i enlighet med befintliga vårdprogram
• tillnyktringsverksamhet
• abstinensbehandling i öppen- och slutenvård
• alkohol- och drogkontroller inom ramen för medicinsk behandling
• somatisk utredning och behandling
• psykiatrisk utredning och behandling
• utredning och behandling vid samsjuklighet
• avgiftning och behandling av läkemedelsberoende
• psykoterapeutisk behandling
• läkemedelsassisterad behandling vid opioidberoende (LARO)
• smittskyddsarbete
• sprutbyte
• LVM-läkarintyg
• anmälan rörande barn i riskmiljö, LVM, vapen och körkort
• inledande vård på sjukhus vid behov, i samband med LVM-vård
• drogtester genom urinprov vid hälsocentral för ungdomar under 18 år
Lagen om omhändertagande av berusade personer - LOB
Socialdepartementet avsatte under en treårsperiod (2014- 2016) 35 miljoner per år för att den medicinska säkerheten och omsorgen för de personer som omhändertas med stöd av LOB skulle förbättras. Målsättningen var att förändra praxis så att färre förs till arrest och att fler fångas upp för fortsatta stöd- och behandlingsinsatser. Alternativa lösningar sågs som särskilt viktiga för personer under 18 år. Samarbetet mellan kommuner, landsting och polis betonades för att uppnå detta.
I Västerbotten omhändertogs år 2013 2 246 personer, de fles- ta under helgnätterna. Av dessa hade 14 procent antingen tillnyktrat på någon av länets båda Tillnyktringsenheter (TNE) eller fått en medicinsk bedömning i ambulans eller på akut- mottagning. Hälften av de omhändertagna var i ålder 18-25 år och en fjärdedel (24 procent) bedömdes som våldsamma.
Under projekttiden upprättades en överenskommelse med aktivitetsplan som undertecknades av ordförande och vice ordförande i AC-konsensus samt chefen för polisområde Väs- terbotten. Planen, som baserades på den kartläggning som genomfördes av landstingets projektledare under 2014 (Änd- rad praxis för omhändertagna med stöd av LOB-kartläggning och förslag till förbättringar, VLL 2015), innehöll bl a åtgärder för att öka tillgängligheten på länets tillnyktringsenheter, till- skapandet av flexibla tillnyktringsplatser vid Lycksele lasarett och länets sjukstugor samt upprättandet av rutiner för medi- cinsk bedömning i arrest och vid hemtransport. Polisen å sin sida åtog sig att skapa tydligare rutiner för bedömning av skäl till omhändertagande samt vidarerapportering till socialtjäns- ten. Kommunerna förväntades erbjuda uppföljande samtal om alkoholvanor för personer som inte tidigare haft kontakt med anledning av sin alkoholkonsumtion, samt att intensifiera sina insatser för redan ”kända personer” som omhändertagits enligt LOB. Mellan kommuner, polis och landstinget förvän- tades även rutinerna för planering och samarbete vid större evenemang ses över.
En uppföljande mätning baserad på statistik från polisen, lä- nets tillnyktringsenheter, akutmottagningen vid Lycksele la- sarett samt länets sjukstugor ett år efter projektettiden (2017) visar att antalet omhändertaganden enligt LOB minskat från 2 246 (2013) till 1 580 (2017). Andelen som tillnyktrat inom häl- so- och sjukvården alternativt fått en medicinsk bedömning innan hemtransport eller placering i arrest har däremot ökat till 28,4 procent att jämföra med 14 procent år 2013.
Ett LOB-omhändertagande kan vara starten på ett föränd- ringsarbete för den person som omhändertagits. Det kan även vara ett incitament till att uppmärksamma barn och an- dra i personens närmiljö. På vilket sätt som LOB hanteras lo- kalt, vilka rutiner som ska gälla för information och samverkan mellan berörda parter och den enskilde, kan med fördel ingå i en lokal överenskommelse om samarbete.
Samverkan mot alkohol och droger i
Brukarperspektiv
trafiken – SMADIT
Att ha brukarperspektivet i fokus är viktigt. Det ska vara själv- klart att alla brukare får ett respektfullt bemötande och att vägen till stöd, vård och behandling är lättillgänglig och att brukarens erfarenhet, kunskap och önskemål finns med som en självklar del i utredning, bedömning och val av insats och
Enligt Brå gjordes nästan 25 600 rapporteringar om rattfyl- leribrott under 2017 vilket innebär en ökning med fyra pro- cent jämfört med 2016. Av dessa var 11 776 anmälda brott på grund av alkohol och 13 804 på grund av andra droger. SMADIT är en samverkan mellan Polisen, Kustbevakningen, Tullverket, Kommunerna, Landstingen, Länsstyrelsen, Tra- fikverket, Transportstyrelsen, Folkhälsomyndigheten och Kri- minalvården/Frivården med syfte att ge stöd till personer som rapporterats för ratt-, drogratt- eller sjöfylleri.
Arbetssättet bygger på att så snabbt som möjligt, helst inom 24 timmar, kunna erbjuda hjälp från vården. Målet är att mins- ka antalet påverkade förare genom att minska antalet återfall bland ratt-, drogratt- eller sjöfyllerister. Den som rapporteras har möjlighet att i ett första samtal prata igenom det som hänt och få möjlighet att förändra sin livssituation.
Ett SMADIT-samtal kan liksom ett LOB-omhändertagande vara starten på ett förändringsarbete för den person som erbjudits samtalet. Det kan också vara ett incitament till att uppmärksamma barn och andra i personens närmiljö. På vil- ket sätt SMADIT hanteras lokalt, vilka rutiner som ska gälla för information och samverkan mellan berörda parter och den enskilde, kan med fördel ingå i en lokal överenskommelse om samarbete.
behandling.
Kontakt, vård och behandling ska präglas av:
• ett respektfullt bemötande
• ett fokus på brukarens erfarenheter, behov och önskemål
• särskild uppmärksamhet rörande missbrukande kvinnors utsatthet för våld
• särskild uppmärksamhet på barnens situation
• särskilt uppmärksamhet om nödvändigheten att anlita tolk
Genom brukarenkäter och brukarrevisioner kan synpunkter och viktig kunskap samlas för att till exempel användas i verk- samhets- och kompetensutveckling.
Samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård
(lag 2017:612)
I denna lag finns bestämmelser om samverkan vid planering av insatser för enskilda som efter att de skrivits ut från slu- ten vård kan komma att behöva insatser från socialtjänsten, den kommunalt finansierade hälso- och sjukvården eller den landstingsfinansierade öppna vården. Det ska framgå hur insatserna ska planeras för enskilda som efter utskrivning behöver insatser från flera berörda enheter inom de aktuel- la verksamheterna. Lagen reglerar även kommunens betal- ningsansvar för vissa utskrivningsklara patienter.
En länsrutin för samverkan mellan landstinget och kommuner- na i Västerbottens län vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård med stöd av IT-tjänsten Prator är antagen av Läns- samordningsgrupp 2018-02-05. Till länsrutinen ska lokala ru- tiner för samverkan upprättas utifrån respektive huvudmans behov och förutsättningar.
Samordnad individuell vårdplanering - SIP
Alla brukare som får vård och behandling från två eller flera huvudmän ska enligt lag erbjudas att en skriftlig, samordnad individuell plan upprättas (SoL, 2 kap 7§ och HSL 16 kap 4§). Planen ska tydliggöra ansvaret, d v s vem som ansvarar och gör vad av de behov som finns. Båda huvudmännen har lika stort ansvar för att erbjuda och upprätta en plan.
För personer med en psykiatrisk problematik och som samti- digt missbrukar bör man alltid utgå från att en plan behövs för att behoven ska tillgodoses. En vårdplan ska också finnas för personer i hemsjukvård.
Planen ska upprättas om landstinget eller kommunen bedö- mer att den behövs för att den enskilde ska få sina behov till- godosedda och om den enskilde samtycker till det. Arbetet med planen ska påbörjas utan dröjsmål.
Planen ska när det är möjligt, upprättas tillsammans med den enskilde. Närstående ska ges möjlighet att delta i arbetet med planen, om det är lämpligt och den enskilde inte motsätter sig det.
Av planen ska det framgå
1. vilka insatser som behövs,
2. vilka insatser respektive huvudman ska svara för,
3. vilka åtgärder som vidtas av någon annan än kommunen eller landstinget, och
4. vem av huvudmännen som ska ha det övergripande ansvaret för planen
Nationella riktlinjer
Riskbruk av alkohol omfattas av Nationella riktlinjer för pre- vention och behandling vid ohälsosamma levnadsvanor (2018) som riktar sig till landstingsverksamheter. I dessa fram- går att hälso- och sjukvården bör erbjuda rådgivande samtal till patienter som har ett riskbruk av alkohol. Dessa riktlinjers åtgärdsnivåer består av enkla råd, rådgivande samtal och kva- lificerat rådgivande samtal. De rådgivande samtal som för- ordas vid riskbruk beskrivs som en dialog mellan hälso- och sjukvårdspersonalen och patienten på vanligtvis 10-15 minu- ter. Samtalet kan inkludera motiverande strategier (MI), det ska anpassas till personens ålder, hälsa, risknivåer med mera och kan eventuellt kompletteras med verktyg för uppföljning.
I april 2015 lanserade Socialstyrelsen nya Nationella riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och beroende (ny upplaga med smärre justeringar 2017). De omfattar liksom tidigare både so- cialtjänstens och hälso- och sjukvårdens område men har en annan struktur i jämförelse med 2007 års riktlinjer. Förutom att varje rekommendation prioriterats från 1-10, FoU alternativt ”icke-göra”, innehåller riktlinjerna också bedömningar av eko- nomiska och organisatoriska konsekvenser. Tre nya områden har tagits med; ungdomar, läkemedelsberoende och psykoso- ciala stödinsatser. Riktlinjerna inkluderar inte substanser som GHB, LSD och ecstasy då det för dessa saknas vetenskapligt underlag och beprövad erfarenhet om behandlingsmetoder. Dopning ingår inte i riktlinjerna utan här hänvisas till den kun- skap som det nationella kompetenscentrumet i Region Örebro län kan bidra med. Missbruk och beroende av spel om pengar ingår inte heller.
I Nationella riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och bero- ende har man valt att inte peka ut vilken huvudman som ska stå för respektive insats utan hänvisar till lokala avtal och över- enskommelser. Rekommendationerna i riktlinjerna är heller inte tänkta att vara styrande i varje enskilt fall utan ska ses som vägledande på gruppnivå. Några perspektiv som saknas är kön, ålder, etnicitet och komplicerande sociala förhållanden. I de vetenskapliga studierna som ligger till grund för rekom- mendationerna saknas även i hög utsträckning uppgifter om blandmissbruk och beroendets svårighetsgrad. De nationella riktlinjerna syftar därför främst till att utgöra underlag för be- slutsfattare i lednings- och styrningsfrågor och utgöra ett stöd vid framtagande av lokala rutiner och vårdprogram, inklusive lokala samverkansavtal.
I form av bästa tillgängliga kunskap kan rekommendationerna också vara viktiga för beslut för enskilda personer, men utö- ver denna kunskapskälla behöver personal även ta hänsyn till patienten/klienten/brukarens egna särskilda förutsättning-
ar och önskemål samt den egna professionella expertisens kunskap och erfaren-heter i enlighet med en evidensbaserad praktik (EBP).
Socialstyrelsen har på sin webbplats xxx.xxxxxxxxxxxxxxx.xx/ nationellariktlinjer publicerad en lättläst sammanställning av riktlinjerna inklusive beskrivningar av metoder som föresprå- kas, som kan laddas ner eller beställas. Där finns dessutom den fullständiga tillstånds- och åtgärdslistan, de vetenskapliga och hälsoekonomiska underlagen, en metodbeskrivning av de olika metoder som förespråkas samt indikatorer för uppfölj- ning.
Det finns sammantaget 153 rekommendationer i riktlinjerna. Ett antal av dessa återfinns som centrala rekommendationer, vilka nedan översiktligt presenteras. I samband med utarbe- tande av de lokala överenskommelserna kan de centrala re- kommendationerna utgöra ett av underlagen.
Prioriteringsgrad 1-3 ”översätts” i riktlinjerna till BÖR, priori- teringsgrad 4- 7 har getts beteckningen KAN och graderna 8-10 står för KAN I UNDANTAGSFALL. Denna rangordning har emellertid inga exakta gränser utan måste bedömas ut- ifrån sammanhang samt de förutsättningar som gäller inom aktuellt område.
Nedan följer en genomgång av de centrala riktlinjerna inom respektive område med prioriteringsgrad. I den fullständiga tillstånds- och åtgärdslistan kan man läsa sig till rekommenda- tioner och prioriteringar för mer specifika tillstånd.
Bedömningsinstrumen
För att identifiera eventuella alkohol- eller narkotikaproblem rekommenderas screeninginstrumenten AUDIT (prio 1) och DUDIT (prio 3). Båda är enkla att använda och fungerar både som intervju- och skattningsformulär.
För diagnostik rekommenderas ADDIS, SCID I eller MINI (prio 3). De båda senare används främst inom psykiatrisk vård och båda ger information om eventuell samsjuklighet. ADDIS inkluderar kortare screening-frågor om social situation, ång- est, depression och stress samt nikotin- och koffeinintag. En samlad bild över klientens/patientens livssituation och hjälp- behov för val av insats kan fås genom ASI (prio 1). DOK (prio 6) är ett annat instrument med samma syfte men med svagare vetenskapligt stöd än ASI. För bedömning av hjälpbehov för ungdomar med alkohol- eller narkotikaproblem rekommende- ras ADAD (prio 4).
Medicinska test
Som ett komplement till självrapport och klinisk intervju kan medicinska tester användas för att påvisa eller utesluta intag av olika substanser, inklusive att de kan bidra till att bedöma omfattningen. De kan också användas för att identifiera pro- blem, till återkoppling och uppföljning. Här rekommenderas användning av EtG eller EtS i urin för att upptäcka nyligt intag (prio 2) medan mätning av alkoholhalten i urin för nyligt intag har prioriteringsgrad 7.
För långvarigt högt intag av alkohol bör mätning av CDT el- ler PEth användas (prio 2) alternativt GT och/eller ASAT och ALAT vilka båda dock rangordnats lägre med hänsyn till sämre sensitivitet och specificitet (prio 3). Endast i undantagsfall kan MCV i blodprov användas för att upptäcka långvarigt högt in- tag av alkohol (prio 10).
För att upptäcka pågående eller nyligt intag av narkotika bör urinprov användas (prio 1). Patientnära drogtester med urin- prov, t ex stickor analyserade med masspektrometri, samt sa- livprov kan användas men Socialstyrelsen betonar att testerna inte är tillräckligt tillförlitliga för att ligga till grund för beslut om åtgärder vid t ex kontraktsvård, tvångsvård, körkorts- eller vapenlicenssammanhang (prio 5). De har ett kort tidsfönster men kan behövas i situationer som kräver ett snabbt resultat.
Läkemedelsbehandling
I riktlinjerna ingår läkemedelsbehandling vid alkoholabstinens och beroende, nedtrappning av bensodiazepiner, centralsti- mulantia samt opioidberoende.
Alkoholabstinens - Vid alkoholabstinens med risk för ab- stinensepilepsi och delirium termens bör personer främst er- bjudas bensodiazepiner (prio 1) men klometiazol kan också erbjudas (prio 5). Vid utvecklat delirium tremens har benso- diazepiner eller klometiazol högsta prioritet (prio 1). För al- koholabstinens utan denna extra risk för EP eller DT rekom- menderas bensodiazepiner (prio 2) eller med lägre prioritet klometiazol eller karbamazepin (prio 3). Däremot bör inte antihistaminer eller neuroleptika användas i något av dessa sammanhang.
Alkoholberoende - Till personer med alkoholberoende syf- tar läkemedelsbehandling till att alkoholkonsumtionen ska upphöra eller minska. De preparat som avses är disulfiram för helnykterhet, akamprosat för minskad konsumtion och antal återfall samt naltrexon för färre tunga dryckesdagar (prio 1). Nalmefen liknar naltrexon men det vetenskapliga stödet för
effekten är sämre vilket lett till en lägre prioritering (Prio 4). Det betonas att studier rörande läkemedelsbehandling vid alkoholberoende oftast inkluderar samtidig psykologisk eller psykosocial behandling, alternativt ett mer omfattande och strukturerat omhändertagande än vad som är brukligt.
Långvarigt bruk av bensodiazepiner - Abstinensbesvär vid försök till utsättning efter långvarigt bruk av bensodiazepi- ner (4-6 veckor) är vanligt. Personer som har svårigheter att själva avsluta sitt bruk bör erbjudas nedtrappning av besodia- zepin (prio 2). Som tillägg till nedtrappning rekommenderas kognitiv beteendeterapi (prio 2).
Centralstimulantia - Riktlinjerna tar upp läkemedelsbe- handling av amfetamin- och kokainmissbruk. Trots begränsat vetenskapligt underlag rekommenderas naltrexon vilket visat sig ha god effekt på amfetaminanvändning och kvarstannan- de i behandling (prio 4).
Opioidberoende - Socialstyrelsen har tagit fram särskilda föreskrifter och allmänna råd om läkemedelsassisterad be- handling vid opioidberoende (LARO). Dessa föreskrifter har varit föremål för en översyn och de nuvarande, som också in- kluderar opioidanalgetika, HSLF-FS 2016:1 Läkemedelsassis- terad behandling vid opioidberoende, gäller från 2016-02-15 kan laddas ner på: xxxx://xxx.xxxxxxxxxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxx- ner2016/2016-2-3
Ur föreskrifterna framgår kortfattat att om en läkare bedö- mer att ett opioidberoende har funnits i minst 1 år kan LARO ordineras. Förutom läkemedel ska behandlingen bestå av psykologisk eller psykosocial behandling eller psykosocia- la stödinsatser. Om detta inte kan erbjudas av vårdenheten ska en överenskommelse skrivas med kommunen, en annan vårdenhet eller en annan vårdgivare så att detta kan erbjudas patienten. En sammanvägd bedömning ska göras av patien- tens beroende, hälsotillstånd och sociala situation. Det finns inte något uttalat krav på att socialtjänsten ska involveras i be- dömningen, men som vanligt finns krav på SIP när det finns behov av insatser från båda huvudmännen. Läkemedlen kan successivt överlåtas till patienten efter 3 månader (med vissa undantag).
De preparat som rekommenderas i riktlinjerna vid opioidbe- roende (heroin, morfin, opium) är en kombinationen bupre- norfin-naloxon (prio 1), metadon (prio 2) alternativt enbart buprenorfin (prio 6). Vid opioidberoende (analgetika) bör personen erbjudas nedtrappning (prio 3) och om detta inte lett till opiodfrihet bör läkemedelsassisterad behandling med buprenorfin-naloxon erbjudas (prio 3).
Psykologisk och psykosocial behandling
I riktlinjerna beskrivs psykologisk behandling i högre grad fokusera på intrapsykologiska processer medan psykosoci- al behandling mer fokuserar på den sociala situationen och sammanhanget. Rekommendationerna om psykologisk och psykosocial behandling omfattar missbruk eller beroende av alkohol, bensodiazepiner, cannabis, centralstimulantia och opiater. De belyser även par- eller nätverksterapi som tillägg till annan behandling.
Missbruk eller beroende av alkohol - Enligt Socialstyrel- sens rekommendation bör hälso- och sjukvården och social- tjänsten erbjuda motivationshöjande behandling MET (prio 1), kognitiv beteendeterapi KBT, återfallsprevention, CRA (Community reinforcement theraphy), tolvstegsbehandling eller SBNT (social behaviour network theraphy) (prio 2). Psykodynamisk eller interaktionell terapi kan också erbjudas (prio 4). Webbaserad behandling har goda resultat vid risk- bruk men för missbruk eller beroende saknas vetenskapligt underlag vilket gör att man i riktlinjerna menar att det endast ska erbjudas inom ramen för forskning och utveckling (FoU).
Långvarigt bruk av bensodiazepiner - I tillägg till ned- trappning av bensodiazepiner med läkemedel rekommende- ras KBT (prio 2). Detta där sedvanlig utsättning inte är möjlig.
Missbruk eller beroende av cannabis - Personer med missbruk eller beroende av cannabis bör erbjudas KBT eller återfallsprevention med tillägg av MI eller MET (prio 3).
Missbruk eller beroende av centralstimulantia - Amfe- tamin är den vanligaste illegala narkotiska substansen efter cannabis och dominerar bland personer med intravenöst nar- kotikabruk. Andra preparat i denna grupp är kokain, crack, amfetaminderivat, metamfetamin och metylfenidat.
MATRIX-programmet, som kombinerar tolvstegsbehandling och återfallsprevention med socialt nätverksstöd och regel- bundna urinprover, återfinns som en av de behandlingar som finns med i riktlinjerna (prio 3). Med samma prioriteringsgrad återfinns tolvstegsbehandling samt CRA med tillägg av för- stärkningsmetod. Även KBT eller återfallsprevention kan er- bjudas (prio 4).
Missbruk eller beroende av opioider - I kombination med läkemedelsassisterad behandling bör personer med opioid- beroende erbjudas KBT eller återfallsprevention (prio 3) alter- nativt CRA (prio 4). Även psykodynamisk terapi kan erbjudas (prio 5).
Nätverks- eller parterapi vid alkohol- eller narkotika- problem - Meningsfulla och stödjande sociala nätverk har visat sig ha positiv påverkan på utfallet av annan psykologisk-, psykosocial- eller läkemedelsbehandling. Rekommendatio- nerna är därför att erbjuda parterapi (prio 3) eller nätverkste- rapi (prio 4)som tillägg till annan behandling till personer med missbruk eller beroende av alkohol eller narkotika.
Psykosociala stödinsatser
I riktlinjerna hänvisas till 5 kap. 9 § SoL där det står att soci- alnämnden aktivt ska se till att personer med missbruk får den hjälp och vård som de behöver för att komma ifrån miss- bruket. Arbete/sysselsättning, boende, stöd i samordning av myndighetskontakter och stöd till nätverket är några viktiga områden.
IPS-modellen (individual placement support) har som grun- didé att personer som vill arbeta får hjälp till ett arbete med lön, på arbetsplatser på den öppna marknaden, tillsammans med ett integrerat behovsbaserat stöd. Rekommendationen är att personer med missbruk eller beroende av alkohol och narkotika med svag arbetsmarknadsanknytning erbjuds ar- betslivsinriktad rehabilitering i from av IPS-modellen (prio 3). Arbetsförberedande träningsmodeller har en lägre prioritet (prio 6).
Personellt boendestöd kan bidra till ökad boendestabilitet. Det saknas vetenskapligt underlag men utifrån beprövad er- farenhet och ett konsensusförfarande har ett individanpassat personellt boendestöd bedömts tillhöra prioriteringsgrad 4. Vid hemlöshet har boendetrappa, dvs att personer successivt kvalificerar sig för en egen bostad genom olika boendeformer, bedömts vara något som endast i undantagsfall kan erbjudas (prio 8). I stället bör personer erbjudas boendeinsatser i form av vårdkedja, som främst fokuserar på stöd och vårdinsatser, eller bostad först (prio 4).
Case management är ett samlingsnamn för flera typer av mo- deller med det gemensamt att de syftar till att samordna vård- och stödåtgärder och se till att klienten/patienten får adekvat vård eller stöd. Målgruppen är personer med låg psykosocial eller kognitiv funktionsnivå. Individuell case management i form av strenghts model bör erbjudas personer med missbruk eller beroende av alkohol och narkotika och behov av sam- ordning (prio 4). För personer som dessutom har en svår psy- kisk sjukdom bör case management i form av integrerade eller samverkande team erbjudas (prio 3).
I riktlinjerna betonas att anhöriga till personer med missbruks- och beroendeproblem omfattas av bestämmelsen i 5 kap. 10
§ SoL, där det står att socialnämnden ska erbjuda stöd för att underlätta för de personer som vårdar en närstående som är långvarigt sjuk eller äldre eller som stödjer en närstående som har funktionshinder. HSL har inte någon motsvarande para- graf men ska när det ges tillfälle ge upplysningar om metoder att förebygga sjukdom eller skada. Detta inkluderar också an- höriga som vårdar eller stödjer en person med missbruk eller beroende. Psykosocialt stöd i form av AL- eller Nar-anon-in- spirerade stödprogram bör erbjudas de anhöriga (prio 2). Coping skills training kan vara ett alternativ (prio 3).
Anhöriga kan också spela en viktig roll i att motivera en när- stående till att söka och ta emot behandling. En manualba- serad metod som har fokus på detta är CRAFT (Community reinforcement approach and family training). Den bygger på KBT-orienterade terapeutiska strategier och bör erbjudas an- höriga som vill motivera sin närstående (prio 3).
Behandling vid samsjuklighet
Med samsjuklighet avses personer som uppfyller diagnostis- ka kriterier för missbruk eller beroende och någon annan form av psykisk störning. Studier har visat att 30-50 procent av de som vårdas för sitt missbruk har samtidig psykisk sjukdom. Omvänt har cirka 20-30 procent av de som vårdas för psykisk sjukdom ett samtidigt missbruk eller beroende. Det handlar om en synnerligen heterogen grupp med varierande grad av missbruk, olika symptom av psykisk sjukdom och varierat behov av stöd- och behandlingsinsatser. Det är dock viktigt att samsjuklighet uppmärksammas och att substansrelaterade psykiska symtom identifieras innan behandling för den psy- kiska sjukdomen påbörjas.
Det finns endast begränsad forskning inom området samsjuk- lighet och befintliga studier skiljer sig mycket åt avseende pa- tientgrupper, behandlingar, mått och tidsperioder. Förutom behandling av den psykiska sjukdomen i enlighet med Na- tionella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom, Nationella riktlinjer för antipsykotisk läkemedelsbehandling vid schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd eller Läke- medelsbehandling av ADHD hos barn och vuxna, är det dock viktigt att beroendetillståndet också behandlas parallellt. De rekommendationer om läkemedel som finns i de aktuella rikt- linjerna, avser dels samtidig bipolär sjukdom där personer kan erbjudas behandling av valproat som tillägg till litium (prio 6) och personer med alkoholberoende och samtidig ADHD som kan erbjudas atomoxetin (prio 5).
Beträffande psykologisk och psykosocial behandling finns inte tillräckligt vetenskapligt underlag för rekommendationer om specifika integrerade behandlingsmetoder. Dock bör per- soner med samsjuklighet erbjudas integrerade behandlings- metoder för missbruk eller beroende av alkohol eller narkotika och samtidig svår psykisk sjukdom (prio 3). Detsamma kan erbjudas vid samtidig depression (prio 6).
Psykologisk och psykosocial behandling för ungdomar
Med ungdomar avses personer i ålder 12-18 år, även om stu- dier rörande ungdomar kan ha varierande åldersgränser. Det är främst användning och missbruk av alkohol och cannabis som studerats och det finns därför en osäkerhet om hur väl riktlinjerna kan gälla vid andra substanser.
Vid missbruk hos ungdomar samspelar ofta psykiska och so- ciala faktorer för utveckling av ett missbruk och det är endast psykologisk och psykosocial behandling som ingår i riktlin- jerna. Läkemedel prövas sällan på ungdomar och effekter av dessa har därför inte studerats.
Kort intervention med 1-2 samtal som grundas på MI, MET (motivational enhancemant therapy) i kombination med KBT, ACRA eller ACC, har samma prioriteringsgrad (prio 3). Fa- miljebehandling har visat sig ha god effekt på cannabis- och alkoholanvändande och FFT (functional family therapy) eller MDFT (multidimensional family therapy) bör erbjudas ungdo- mar med alkohol- eller narkotikaproblem (prio 3). Multisyste- misk terapi eller BSFT (brief strategic family therapy) kan även erbjudas (prio 4).
Socialtjänstens och hälso- och sjukvårdens ansvar vid spelmissbruk
Från den 1 januari 2018 gäller nya regler som förtydligar soci- altjänstens och hälso- och sjukvårdens ansvar avseende spel- missbruk. Reglerna återfinns i socialtjänstlagen (2001:453) , SoL och hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL. Med spel- missbruk avses spel om pengar. Syftet med ändringarna är att genom förebyggande insatser minska riskerna för att indivi- der utvecklar ett spelmissbruk. Ett annat syfte är att personer som har ett spelmissbruk ska ges bättre förutsättningar att få vård och hjälp för sitt missbruk kombinerat med stöd och be- handlingsinsatser för att kunna komma ur de problem som ett spelmissbruk medför.
Enligt Folkhälsomyndighetens befolkningsstudie från 2015 är c:a 2 % av befolkningen i åldersgruppen 16-84 år problemspe- lare. Det skulle för Västerbottens del innebära c:a 4 400 per- soner. Ytterligare 4 % bedöms ha en förhöjd risk för att vara problemspelare. C:a 8 % av Sveriges befolkning uppger att de har en närstående som har eller har haft spelproblem.
Under 2018 utkom Socialstyrelsen med nationella rekom- mendationer till hälso- och sjukvården och socialtjänsten för behandling av spelmissbruk och spelberoende. Rekom- mendationerna innefattar bl a att hälso- och sjukvården och socialtjänsten bör använda sig av korta frågeformulär för att upptäcka spelproblem, bör använda bedömningsinstrument vid utredning av spelmissbruk eller spelberoende, bör erbjuda kognitiv beteendeterapi (KBT) eller KBT i kombination med motiverande samtal (MI) samt kan använda speldagbok för att få information om patientens/klientens spelmönster.
På xxx.xxxxxxxxxx.xx finns självhjälpsprogram samt informa- tion för såväl den som själv spelar, den som är anhörig eller den yrkesverksamme.
Spelproblem kan medföra allvarliga konsekvenser, inte bara för personen med spelproblem utan även för personer i om- givningen. Barn som närstående är extra utsatta. Det är där- för viktigt att alltid uppmärksamma om det finns barn i samma hushåll som en vuxen med problemspelande.
Dopning
Det är enligt lag förbjudet att införa, överlåta, framställa, för- värva i överlåtelsesyfte, sälja, inneha eller bruka dopnings- preparat. Bruket och missbruket av dopningspreparat uppges öka i hela landet men det finns inte några rekommendationer om behandling i riktlinjerna eftersom underlag om åtgärder till stor del saknas. I dagsläget finns det ingen särskild verksam- het i länet för vård och behandling vid missbruk av dopnings- preparat. Provtagning för identifiering och uppföljning samt stöd att bryta missbruket bör dock erbjudas inom ramen för gängse verksamheter. I Örebro bedrivs ett Nationellt kompe- tensutvecklingsprojekt för dopningsproblematik och Örebro läns Dopningsmottagning tar emot patienter från hela landet från det år man fyller 16 år. Rådgivningstelefon: 019-602 33
60, hemsida xxx.xxxxxxxxxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.
Chefsmanual för att stödja implementering
Socialstyrelsen har tagit fram en chefsmanual för att stödja implementeringen av de centrala rekommendationerna i rikt- linjerna, vilka presenterats ovan. Förutom att manualen är ett hjälpmedel för att utkristallisera vilka insatser som är mest an- gelägna ger också manualen konkret vägledning i implemen- terings-arbetets fyra faser: Behovsinventering, Struktur för implementering, Genomförande samt Lära och förbättra.
Implementeringen av riktlinjerna med stöd av manualen är tänkt att ske enligt följande 15 steg, varav chefen ansvarar för att de första 5 stegen blir utförda. Från och med steg 6 är ar- betsgruppen ansvarig.
1. Inhämta kunskap om rekommenderade insatser i riktlinjerna (läs boken, se filmerna som introducerar de olika områdena, diskutera)
2. Genomför behovsinventering.
3. Genomför prioritering mellan delområden.
4. Undersök kapacitet för förändringsarbete. Här kan Socialstyrelsens verktyg ”Beredskap för förändring” eller EBP-termometern användas. xxx.xxxxxxxxxxxxxxx.xx
5. Skapa motivation genom att beskriva behovet (använd bedömningsinstrument, prioriteringsunderlaget, statistik)
6. Organisera ett implementeringsteam (en arbetsgrupp och en ledare)
7. Besluta om vilken insats som ska införas.
8. Förklara hur den nya insatsen kan möta behoven (genom ex.vis studier och erfarenheter påvisa nyttan)
9. Säkerställ att nödvändiga resurser finns tillgängliga (tid, pengar, kompetens, lokaler etc.).
10. Ta fram en implementeringsplan (mätbara mål, roller, ansvar, utbildning, handledning, uppföljning).
11. Utbilda (inhämta kunskap om den insats som ska införas).
12. Förbered systematisk uppföljning (samla baslinjedata och fokusera på de förhållanden som den nya insatsen är tänkt att påverka).
13. Inför insatsen i en pilot (säkerställ tillgång till handledning och stöd från organisationen).
14. Återkoppla erfarenheter av implementeringspiloten (helst genom systematisk uppföljning).
15. Implementering i full skala.
Uppföljning och utvärdering
För att säkerställa att den behandling som ges är den mest relevanta för den enskilde brukaren och leder till önskvärt resultat, krävs en systematisk uppföljning på verksamhets-, grupp- och individnivå. Uthållighet och verksamhetsutveck- ling främjas av att resultaten regelbundet återkopplas på alla nivåer.
INDIVIDNIVÅ
Ex. på frågeställningar:
- Vilken behandling passar bäst för denne person?
- Vilka behov har X fått hjälp med?
- Hur har det gått för X efter 6 månader?
- Hur upplever X sin egen situation?
GRUPPNIVÅ
Ex. på frågeställningar:
- Vilka insatser har bäst utfall för kvinnor med ett narkotikamissbruk?
- Vilken effekt har intensivt boendestöd på alkoholkonsumtionen hos berörda brukare?
- Hur upplever klienterna bemötandet vid utredning för vård?
VERKSAMHET/ORGANISATION
Ex. på frågeställningar:
- Når vi i kommunen ut till de personer som behöver vård- och behandling?
- Hur ser sambandet ut mellan tidiga insatser och antal placeringar på HVB-hem?
- Kan det ökade antalet anställda minska utgifterna för vård- och behandling?
Uppföljning och utvärdering kan ha olika syften; att kontroll- era och ge beslutsunderlag, att främja och förbättra eller att kunskapsutveckla och kritiskt granska. Val av metod styrs dels av aktuell frågeställning och dels av vilken nivå som avses. Tid och resurser kan också påverka utformningen.
Öppna Jämförelser, ASI och LOKE
Socialstyrelsen ansvarar för de Öppna jämförelserna som från 2016 integrerar socialtjänstens verksamhetsområden i en ge- mensam myndighetsenkät. Enkäten skickas ut under våren och de allra flesta kommuner väljer att registrera sina svar. I resultatet av ÖJ för missbruks- och beroendevården 2018 framgår att 53 procent av de svarande kommunerna i landet har en överenskommelse med landstingen som innehåller ge- mensamma mål, resurs- och ansvarsfördelning samt rutiner för samarbete mellan socialtjänstens och landstingens per- sonal. I Västerbotten är det en minoritet av länets kommuner som har en sådan överenskommelse.
Öppna jämförelser kan ge en bild av missbruksvården i lä- net men den bilden är långt ifrån komplett. Socialstyrelsen skriver själv att ”Tyngdpunkten i öppna jämförelser är som tidigare socialtjänstens förutsättningar för god kvalitet inom missbruks- och beroendevården. Eftersom kommuner och landsting har ett delat ansvar för missbruks- och beroendevå- rden redovisas även indikatorer som belyser förutsättningar för kvalitet för landsting och beroendemottagningar.” Om den vård som ges leder till positiva resultat för den enskilde kan inte fångas av ÖJ.
ASI (Addiction severity index) är ett i riktlinjerna högt priori- terat instrument för bedömning av svårighetsgrad och kom- plexitet i missbruket, vilket är värdefullt vid utredning och val av behandling. ASI Grund kompletteras med en uppföljnings- modul som kallas ASI Uppföljning. Förutom uppföljning kopp- lat till den enskilde kan data analyseras på gruppnivå. Xxxxx- xxx, instruktionsfilmer, information om utbildning i ASI finns att läsa på Socialstyrelsens websida. xxxx://xxx.xxxxxxxxxxxxxxx. se/missbrukochberoende/asi-intervjun
LOKE (LOKal Evidens) är en modell för lokal uppföljning med fokus på verksamhetsutveckling. Modellen togs 2008 fram av Umeå fältforskningsenhet (UFFE) på uppdrag av Umeå kom- muns socialnämnd och svarar upp mot behovet att systema- tiskt dokumentera, följa upp och utvärdera om verksamheter gör någon skillnad för klienter och brukare på individ-, grupp- och verksamhetsnivå. Grunden i LOKE är verksamhetens idé om vad den ska åstadkomma och den ram mot vilken man se- dan undersöker om verksamheten gör det den säger att den skall göra. Implementeringen av modellen kan se olika ut men resultatet av uppföljningen lägger en grund för verksamhets- utveckling med syfte att bättre tillgodose brukarnas behov. Så kallade LOKE-verkstäder för att lära sig modellen och komma igång med arbetet arrangeras regelbundet av FoU Välfärd, Region Västerbotten.
”LOKE boken – En handbok för lokal uppföljning enligt LO- KE-modellen” publicerades under hösten 2017 och är en praktisk handbok till stöd för att komma igång med systema- tisk uppföljning. Boken finns tillgänglig att beställa i tryckt ver- sion här: xxxxx://xxx.xx/xxxxx/XxXxxxXxxXXxXxX00.
För att läsa mer om LOKE och ladda ner en digital version av boken besök FoU Välfärd på Region Västerbottens hemsida.
ANDT strategi 2016-2020
En ny samlad strategi för alkohol-, narkotika-, dopnings- och tobakspolitiken (ANDT) för åren 2016-2020 har antagits och lanserats februari 2016 (Skr 2015/16:86). Jämlikhets– och jämställdhetsperspektivet ska i enlighet med strategin tydlig- göras och genomsyra ANDT-arbetet på alla nivåer. Det över- gripande målet för alkohol-, narkotika- dopnings- och tobaks- politiken är detsamma som tidigare:
”Ett samhälle fritt från narkotika och dopning, minskade med- icinska och sociala skador orsakade av alkohol och ett minskat tobaksbruk”.
Strategin innehåller sex mål som tillsammans ska bidra till att uppnå det övergripande målet:
• Tillgång till alkohol, narkotika, dopningsmedel och tobak ska minska.
• Antalet barn och unga som börjar använda narkotika, dopningsmedel och tobak eller debuterar tidigt med alkohol ska successivt minska.
• Antalet kvinnor och män samt flickor och pojkar som utvecklar skadligt bruk, missbruk eller beroende av alkohol, narkotika, dopningsmedel eller tobak ska successivt minska.
• Kvinnor och män samt flickor och pojkar med missbruk eller beroende ska utifrån sina förutsättningar och behov ha ökad tillgänglighet till vård och stöd av god kvalitet.
• Antalet kvinnor och män samt flickor och pojkar som dör och skadas på grund av sitt eget eller andras bruk av alkohol, narkotika, dopningsmedel eller tobak ska minska.
• En folkhälsobaserad syn på ANDT inom EU och internationellt.
Folkhälsomyndigheten har ett nationellt huvudansvar för att stödja genomförandet av ANDT-strategin. I länet är Länssty- relsen en regional aktör med en särskild länssamordnare inom ANDT. Länsstyrelsens Länssamrådsgrupp för ANDT arbete träffas fyra gånger per år med representanter från Väster- bottens läns landsting, Region Västerbotten, Västerbottens idrottsförbund, polismyndigheten, samlade nykterhetsrörel- sen, studenthälsan vid Umeå universitet, IQ, CAN, Länsbild- ningsförbundet och Trafikverket.
Varje kommun i länet har egna ANDT-samordnare för det lo- kala förebyggande arbetet.
Förslag till mall för lokal överenskommelse
För att en lokal överenskommelse inte ska bli ett uddlöst do- kument är det önskvärt att den är så konkret som möjligt. Att sätta sig ner och fundera och diskutera med representanter med mandat från de olika verksamheterna hur de personer i kommunen som har ett missbruk och beroende, och dennes närstående, ska kunna erbjudas stöd, vård och behandling grundad på bästa tillgängliga kunskap, är i sig en bra grund för samverkan. För att tydliggöra det man överenskommit om ska det också dokumenteras skriftligt.
Här intill följer några förslag till rubriker och innehåll:
• Barn i riskmiljö
- hur och var uppmärksammas barn som växer upp i riskmiljö
- hur kan/bör en orosanmälan göras
- återrapportering
• Rutiner för samverkan- på chefs- och handläggarnivå
- hur ofta träffar
- vad ska tas upp
- vilka ingår
• Tidig upptäckt
- i respektive verksamhet
- när/hur hänvisar vi till varandra
• Utredning
- vad behöver utredas
- vem utreder vad
• Behandling
- vilken behandling behövs
- vem erbjuder vad
• Samsjuklighet
- vem upptäcker
- hur initieras samverkan
- utredning, på flera håll?
- stöd/behandling
• Anhöriga
- vad erbjuds
- av vem
• Rutiner vid polisens omhändertagande i enlighet med LOB (samverkan sker även med polisen)
- medicinsk bedömning var/när
- tillgång till tillnyktring inom VLL
- efterföljande kontakt var/när
- Särskilda arrangemang ex.vis festivaler och liknande
• Rutiner för SMADIT (samverkan även med polisen)
- vem hjälper polisen med ev. provtagning
- vem håller SMADIT-samtalet
- vad erbjuds den som är motiverad att gå vidare till behandling
• Kompetensutveckling
- behovsinventering utifrån riktlinjerna
- samplanering
• Uppföljning/utvärdering
- hur hantera resultat från ÖJ
- behov av lokala uppföljningar
- forum för presentation av resultat
• Rutiner för avvikelser och eventuella tvister kring ansvarsfrågor
• Rutiner för SIP
- vem initierar
- var och när sker träffen
- hur sker inbjudan
- dokumentation, uppföljning mm
• Vem/vilka ansvarar för att den lokala överenskommelsen följs upp
- hur ofta
För en konkret ansvars- och arbetsfördelning av insatser, mel- lan socialtjänst, primärvård, psykiatrisk specialistvård kan ett enkelt rutsystem användas enligt nedanstående förslag.
EXEMPEL | Handläggning inom socialtjänst | Handläggning inom primärvård | Handläggning inom specialistvård |
Tidig upptäckt | AUDIT, DUDIT, | AUDIT, DUDIT, | AUDIT, DUDIT, |
och tidiga insatser | Rådgivande samtal | Rådgivande samtal | Rådgivande samtal |
(MI-inspirerat) | (MET) | (MET) | |
Bedömning av behov | Socialsekreterare | Xxxxxxxxxxx, | Provtagning, |
genomför en ASI | bedömningssamtal | bedömningssamtal | |
utredning om vuxen, | förmedling av kontakt | ||
ADAD för unga, | till socialtjänst | ||
missbruksutredning | |||
med samtal och kontakt | |||
med anhöriga | |||
Stödmedicinering | Hänvisning till primärvård | Provtagning, förskrivning, | |
uppföljning | |||
Samsjuklighet | ASI-utredning, LSS | Somatisk | Psykiatrisk |
utredning/behandling | utredning/behandling |
Länssamordningsgruppens roll inom missbruksområdet
Länssamordningsgruppen i Västerbottens roll:
• medverka till en övergripande ansvarsfördelning för tidig upptäckt, förebyggande verksamhet, vård och behandling utifrån aktuella riktlinjer, föreskrifter och lagstiftning
• verka för att identifierade problemområden på länsövergripande nivå mellan huvudmännen, men även internt inom respektive organisationer, blir belysta och föremål för utredning och åtgärd
• följa upp att lokala överenskommelser mellan kommuner, landsting och i förekommande fall polismyndigheten, skrivs i länet
• stötta utvecklingsarbete, kompetens- och kunskapsutveckling inom området
• verka för användande av system för uppföljning och utvärdering
• följa utvecklingen i länet med utgångspunkt från Socialstyrelsens Öppna jämförelser