FULLMAKT OMBUD

FULLMAKT OMBUD

Depå- / kundnr

FULLMAKT

Denna fullmakt skall i original förvaras hos Mangold Fondkommission AB (Bolaget) med xxx.xx 556585-1267

Fullmaktsgivare (Kunden)

Namn (efternamn, förnamn) / Firma (fullständigt namn) Person-/ samordnings-/ xxx.xx

Ombud

Namn (efternamn, förnamn) / Firma (fullständigt namn)	Person-/ samordnings-/ xxx.xx
Gatuadress, box eller motsvarande (folkbokföringsadress/reg. adress)	Postnr & Ort
Tel. dagtid (inkl. riktnr)	E-post

Härmed ger jag/vi ovan angivet ombud fullmakt att för min/vår räkning *)

a. Erhålla uppgift om min/vår kontoställning och mitt/vårt depåinnehav hos Bolaget;

b. Ingå och avsluta avtal om depå och konto hos Bolaget med därtill hörande särskilda avtal (såsom t.ex. Förfogandeavtal och Avtal om optioner);

c. Förvärva, avyttra och eljest förfoga över värdepapper och andra rättigheter (såsom t.ex. aktieoptioner och andelar i aktiefonder);

d. Hos Bolaget upptaga krediter;

e. Gentemot Bolaget ställa säkerheter och ingå åtaganden, dels för upptagna krediter, dels för andra förpliktelser enligt Depå- och kontoavtal och därtill hörande särskilda avtal (såsom t.ex. åtaganden om marginalsäkerhet vid handel med optioner och terminer);

f. Gentemot Nasdaq OMX och/eller annan clearingorganisation ingå pantavtal och ställa säkerhet för åtaganden vid handel med optioner och terminer;

g. Uppsäga, uttaga och kvittera penningmedel, värdepapper och annat som jag/vi i övrigt kan förfoga över hos Bolaget.

Fullmakten gäller tills den av mig/oss skritfligen återkallas hos Bolaget

*) Fullmakten kan inskränkas till att ej omfatta samtliga punkterna A-G ovan, genom att de punker som ej skall omfattas av fullmakten överstryks.

Fullmaktsgivarens underskrift (Kunden)

Ort & Datum
Fullmaktsgivarens underskrift	Namnförtydligande

Bevittning. Fullmaktsgivarens egenhändiga namnteckning bevittnas (obligatorisk uppgift)

Namnunderskrift	Namnunderskrift
Namnförtydligande	Namnförtydligande
Gatuadress, box eller motsvarande (folkbokföringsadress/reg. adress)	Gatuadress, box eller motsvarande (folkbokföringsadress/reg. adress)
Postnr & Ort	Postnr & Ort
Tel. dagtid (inkl riktnr)	Tel. dagtid (inkl riktnr)

Ombudets underskrift

Ort & Datum
Ombudets underskrift	Namnförtydligande

XXXxXXX FONDKOMMISSION AB

STOCKHOLM | MALMÖ

POSTADRESS: BOX 55691, 102 15 STOCKHOLM | BESÖKSADRESS: ENgELBREKTSPLAN 2, 114 34 STOCKHOLM | HAMNgATAN 4, 211 22 MALMÖ

TELEFON: 00-000 00 000 | FAX: 00-000 00 000 | E-POST: XXXX@XXXxXXX.XX | HEMSIDA: XXX.XXXxXXX.XX

ORgANISATIONSNUMMER: 556585-1267 1