Avtal om personlig assistans
Sorsele kommun 924 81 Sorsele
xxxxxx@xxxxxxx.xx, 0952-140 00
Mellan ovanstående kommun och den ersättningsberättigade har följande avtal ingåtts.
Avtal om personlig assistans
Handläggare
Förnamn |
Efternamn |
Telefonnummer (även riktnr) |
E-postadress |
Ersättningsberättigad
Förnamn |
Efternamn |
Personnummer |
Telefonnummer (även riktnr) |
Utdelningsadress |
Postnummer |
Postort |
E-postadress |
Inera AB 708060 v3 1505
Företrädare (vårdnadshavare, god man, förvaltare, ombud enligt fullmakt)
Förnamn |
Efternamn |
Personnummer |
Telefonnummer (även riktnr) |
Utdelningsadress |
Postnummer |
Postort |
E-postadress |
1 § Avtalets giltighet
För detta avtal gäller att assistansersättningen utbetalas från Försäkringskassan till kommunen.
2 § Assistansens omfattning
Kommunen åtar sig att utföra assistansen enligt Försäkringskassans utredning och beslut. Datum för beslut ………………………………………
Kommunen beviljar assistans i avvaktan på Försäkringskassans beslut . Datum för beslut ………………………………………
3 § Kommunens åtaganden
Kommunen utför assistansen enligt erbjudande om personlig assistans, bilaga.
4 § Den ersättningsberättigades åtaganden
• Den ersättningsberättigade åtar sig att fullgöra vad som framgår av erbjudande om personlig assistans.
• Den ersättningsberättigade ska enligt Riksförsäkringsverkets föreskrifter 1993:24 efter utgången av varje månad underteckna och sända in fastställd räkningsblankett till Försäkringskassan inom av Försäkringskassan fastställd tid.
5 § Ansökan vid tillfälligt utökat behov av personlig assistans
Den ersättningsberättigade bör vid planerat tillfälligt utökat behov av assistans ansöka om detta till kommunen senast dagar i förväg.
Sorsele kommun
6 § Den ersättningsberättigades anmälningsskyldighet
Den ersättningsberättigade ska till kommunen
• anmäla planerat avbrott i assistansen senast dagar i förväg
• anmäla önskemål om byte av assistent dagar i förväg
7 § Avtalets giltighetstid
Avtalet upphör att gälla genom uppsägning. Uppsägningstiden är månader. Uppsägningen ska skriftligen.
Inera AB 708060 v3 1505
Övrigt
Underskrifter
Den ersättningsberättigades underskrift
Handläggarens underskrift
Namnförtydligande
Namnförtydligande
Sorsele kommun
Hantering av personuppgifter:
Kommunen blir personuppgiftsansvarig för personuppgifterna först när den ifyllda blanketten tagits emot av kommunen. Uppgifterna kommer att behandlas enligt dataskyddsförordningen.
För mer information om hur personuppgifterna behandlas i ditt ärende hänvisas till kommunens hemsida.