Förklaring till vissa av fälten i anmälan
Förklaring till vissa av fälten i anmälan
Blanketten används också för anmälan om dödsfall till
• Tjänstegrupplivförsäkring vid tjänstepension
• Fortsättningsförsäkring för Tjänstegrupplivförsäkring
• Företagares egen Tjänstegrupplivförsäkring (TGL/EF)
Om den avlidna personen var TGL-försäkrad, betalas begravningshjälp till dödsboet. Oftast kan också försäkringsbelopp betalas till efterlevande.
Om det är den försäkrades make eller sambo som har avlidit (och maken/sambon saknar eget TGL-skydd) så ska en annan blankett användas: ”Anmälan dödsfall TGL M” (F0107).
Kontakta oss på 0771-88 00 99 om du behöver mer information.
1–12 i blanketten ska fyllas i av make/maka, registrerad partner, arvinge, förmånstagare eller behörig företrädare för någon av dessa.
13–15 ska fyllas i av arbetsgivaren där den avlidna personen senast hade anställning.
Om anmälan gäller ”Företagares egen Tjänstegrupplivförsäkring” (TGL/EF) så ska 13–15 fyllas i av en
person som företräder företaget eller av en anhörig till den avlidne.
Att tänka på när anmälan fylls i
Det är viktigt att du fyller i anmälan så noggrant som möjligt. Kontrollera att de uppgifter som du lämnar är korrekta.
Vi behöver uppgifterna för att kunna utreda rätten till ersättning från försäkringen.
Om du inte får plats med all information på blanketten så får du gärna fortsätta på ett separat papper. Skriv i så fall den avlidnes personnummer på bilagan.
2 Släktutredning
Blanketten ska användas när den avlidna personen vid dödsfallet omfattades av
Tjänstegrupplivförsäkring (TGL) hos Afa Försäkring genom sin anställning.
Här markerar du om uppgifterna som finns i dödsfallsintyg, släktutredning och eventuella bilagor är riktiga. Kryssa ”Nej” om något är fel, till exempel om det finns fler arvsberättigade barn än de som står med i släktutredningen – exempelvis barn utanför äktenskapet eller från tidigare äktenskap – eller om bortadopterade barn felaktigt har tagits upp i utredningen. Inga andra släktingar än make/maka/registrerad partner och samtliga arvsberättigade barn ska finnas med i släktutredningen.
Skriv under ”11 Övriga upplysningar” vad som är fel eller saknas.
3 Sambo
Att ha bott tillsammans "under äktenskapliga förhållanden" – som det står i försäkringsvillkoren – betyder normalt sett att ogifta personer har haft ett parförhållande med varandra och har haft gemensam bostad och gemensamt hushåll. För att en sambo ska kunna vara förmånstagare krävs oftast också att sammanboendet har haft viss varaktighet vid tiden för dödsfallet.
Om du var sambo med den person som nu har avlidit, så måste ett intyg om sammanboende och en särskild utredningsblankett fyllas i och bifogas anmälan. Blanketterna finns på
Afa Försäkrings hemsida xxx.xxxxxxxxxxxxx.xx
5 Förmånstagares namn och kontonummer Förmånstagare till grundbeloppet är normalt make/maka, registrerad partner, sambo och/eller arvsberättigade barn. Personen som har avlidit kan själv ha valt att låta någon annan än dessa vara förmånstagare till ersättningen.
Förmånstagare till barnbelopp är samtliga arvsberättigade barn under 21 år.
Barn under 18 år: Försäkringsbelopp som är högre än 1 pris- basbelopp och som ska betalas till en underårig, måste enligt lag sättas in på ett överförmyndarspärrat konto. Ett sådant konto öppnas av förmyndare – oftast barnets vårdnadshavare – i valfri bank. Skicka med ett kontobevis för varje barn.
Om barnet har god man eller särskild förmyndare, skriv dennes namn och adress under ”11 Övriga upplysningar”.
Utlandsboende: Om förmånstagaren bor utanför Sverige behöver vi dennes adressuppgifter. Om ersättningen ska betalas till konto i en bank inom Europa behöver vi också bankens namn, BIC (Bank ldentifier Code) och IBAN (lnternational Bank Account Number). För betalning till konto i bank utanför Europa behöver du skriva bankens namn, BIC-kod och kontonumret. Skriv gärna på separat papper eller under ”11 Övriga upplysningar”.
6 Dödsboets kontouppgifter
F0114 22.02
Dödsboet är normalt förmånstagare till den begravningshjälp som ingår i försäkringen. Skriv bankens namn och dödsboets (den avlidna personens) kontonummer, om dödsboet har konto kvar. Om dödsboet saknar konto betalar Afa Försäkring ut begravningshjälpen på utbetalningsavi.
10 Annan anställning
För att förmånstagarna inte ska gå miste om ersättning, behöver vi få veta om personen som har avlidit hade någon fler anställning samtidigt med eller efter den anställning som anges under
"13 Anställningsuppgifter". Skicka i så fall också med kopior av anställningsintyg från de andra anställningarna.
Om det finns TGL-försäkring även i annan anställning så ska försäkringsersättningarna samordnas. Totalt betalas högst det försäkringsbelopp som arbetet hade gett rätt till om det hade utförts i en och samma anställning.
Om TGL eller jämförbart skydd finns även hos annan försäkringsgivare/ bolag, så kommer ersättning troligen att betalas från den försäkring som fanns i den senaste anställningen.
Om det finns en privat tecknad livförsäkring/grupplivförsäkring så påverkar den inte ersättningen från TGL.
14 Företagare
Följande personer betraktas som företagare.
• I företag som inte är juridisk person: samtliga ägare
• I handelsbolag: samtliga ägare
• I kommanditbolag: komplementär
• I aktiebolag: aktieägare vars aktieinnehav för sig eller sammanräknat med aktier som ägs av make/maka, registrerad partner, förälder eller barn till aktieägaren uppgår till minst en tredjedel av aktierna i företaget
F0114 22.02
För att kunna omfattas av ”Företagares egen Tjänstegrupplivför- säkring” (TGL/EF) måste företagaren ha varit verksam i Sverige.
Blanketten tolkas maskinellt Skriv tydligt
A
Anmälan dödsfall TGL
Tjänstegrupplivförsäkring
Försäkringsgivare är Afa Liv tjänstepensionsaktiebolag
Blanketten ska endast användas vid anställds dödsfall. Se informationsbladet.
1–12 fylls i av make, maka, registrerad partner, arvinge, förmånstagare eller behörig företrädare för någon av dessa.
Information om hur du fyller i blanketten finns i informationsbladet som följer med den (hittas också på xxx.xxxxxxxxxxxxx.xx)
1 Personuppgifter för den som avlidit
Den avlidnes förnamn och efternamn
Personnummer (ååmmdd-nnnn)
-
Dödsdatum (åååå-mm-dd)
-
-
2 Släktutredning (Dödsfallsintyg och släktutredning begär du från Skatteverket och skickar till oss tillsammans med anmälan)
Är uppgifterna riktiga i dödsfallsintyget, släktutredningen och eventuella bilagor, och har | ||||
alla arvsberättigade barn och eventuell make/maka/registrerad partner tagits med i dessa handlingar? | Nej | Ja | ||
Om "Nej", skriv under 11 Övriga upplysningar eller på separat papper vad som är fel eller saknas.
3 Sambo
Var den avlidna personen sammanboende med ogift person | |||||
under äktenskapsliknande förhållanden? | Nej | Ja | |||
Sambos förnamn och efternamn | Personnummer | Telefon (även riktnummer) | |||
4 Sambors gemensamma barn (Besvaras av sambo om anmälan undertecknas av denne eller dennes ombud)
Har du barn tillsammans med den | Väntar du barn med den | ||||||||
avlidna personen (eller har haft)? | Nej | Ja | avlidna personen? | Nej | Ja | ||||
Om någon av frågorna har besvarats med "Ja", skicka med ett utdrag från Skatteverket där ditt släktskap med barnet framgår, eller ett graviditetsintyg
5 Förmånstagares namn och kontonummer
Uppgifter på make/maka (registrerad partner)/sambo och barn under 21 år.
Om inte make/maka (registrerad partner) finns lämnas uppgift på samtliga barn. Namn
Ange för varje person till vilket konto betalning kan göras. För överförmyndarspärrat konto ska kontobevis skickas med.
Clearingnummer Kontonummer
6 Dödsboets kontouppgifter
Begravningshjälp till dödsboet utbetalas normalt till bankkonto. Ange bank och dödsboets (den avlidnes) kontonummer om konto finns kvar. Om vi inte får uppgift om konto så betalas begravningshjälpen ut på utbetalningsavi genom Swedbank. | ||
Bankens namn | Clearingnummer | Kontonummer |
F0114 001 1
7 Mål om äktenskapsskillnad eller upplösande av registrerat partnerskap
Pågick mål om äktenskapsskillnad eller | ||||
upplösande av registrerat partnerskap? | Nej | Ja | ||
F0114 22.02
8 Ansvarig för bouppteckning eller dödsboanmälan
Namn, adress och telefonnummer | |
Vem gör bouppteckning eller dödsboanmälan? | |
9 Dödsfall orsakat av annan person
Finns det anledning att anta att | ||||
dödsfallet orsakats av annan person? | Nej | Ja | ||
Postadress
Afa Försäkring 106 27 Stockholm
Besöksadress
Klara Xxxxx Xxxxxxxxx 00
Kundcenter
0771-88 00 99
Telefonväxel
08-696 40 00
Telefax
00-000 00 00
Internet
Fortsättning på nästa sida
Organisationsnummer
502000-9659
Har den avlidne haft någon fler anställning samtidigt med eller efter den | ||||
anställning som anges under 13 Anställningsuppgifter? | Nej | Ja | ||
Om "Ja", hos vilken/vilka arbetsgivare? (Skriv namn på företag/arbetsgivare) | ||||
Om "Ja", hos vilken försäkringsgivare/bolag? | ||||
tjänstegrupplivförsäkring? | Nej | Ja | ||
10 Annan anställning
Görs ansökan om ersättning även från annan
11 Övriga upplysningar (t.ex. förvaltare eller god man för förmånstagare, felaktigheter i släktutredningen, väntade barn)
Information om Afa Försäkrings behandling av personuppgifter finns på xxx.xxxxxxxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxx/xxxxxxx
Jag lämnar Afa Försäkring följande fullmakt och intygar att lämnade uppgifter är riktiga
12 Fullmakt/underskrift och att uppgifterna om konton har inhämtats från angivna förmånstagare
Namnteckning
Namnförtydligande
Min samhörighet (släktskap) med den avlidne (t.ex. make, xxxxx, barn)
Telefon dagtid (även riktnummer)
Mobiltelefon
Utdelningsadress
Postnummer
Ortnamn
-
-
2 0
Datum för underskrift (åååå-mm-dd)
Jag medger att Afa Liv tjänstepensionsaktiebolag har rätt att ta del av de uppgifter och handlingar från försäkringsföretag, utländsk försäkringsgivare, arbetsgivare, arbetslöshetskassa, fackförbund samt från Försäkringskassan och andra myndigheter om den avlidne som kan vara nödvändiga för att pröva om försäkringsbelopp kan betalas ut. Samtycket gäller inte inhämtande av sjukjournaler, läkarintyg och liknande handlingar.
13 Anställningsuppgifter (Fylls i fullständigt av den arbetsgivare där den avlidna personen senast var anställd/verksam)
Den anställdes förnamn och efternamn | Personnummer (ååmmdd-nnnn) - | |||||
Yrke/sysselsättning (skriv med STORA bokstäver) | ||||||
Anställningstid fr.o.m. (åååå-mm-dd) - - | Anställningstid t.o.m. - - | Var arbetstagaren anställd hos er vid dödsfallet? | ||||
Nej | Ja | |||||
Omfattas av TGL i Afa Liv med försäkringsavtalsnummer | Försäkringsavtalsnummer | Omfattas av TGL i annat bolag, ange vilket | ||||
Kollektivavtal för | Arbetsgivarorganisation (ex: BA) | Fackförbund (ex: Transport) | Avtalsområde (ex: Åkeriavtalet) | |||
anställningen har gällt mellan och | ||||||
Fastställd arbetstid (timmar per vecka)
Om arbetstiden inte är fastställd, ange faktisk genomsnittsarbetstid under de senaste 12 arbetsveckorna (timmar per vecka)
-
Datum (åååå-mm-dd)
-
-
Datum (åååå-mm-dd)
-
Den anställde utförde
Heltidsarbete t.o.m.
Orsak till frånvaro därefter
Sjukdom Semester Tjänstledighet
Deltidsarbete t.o.m.
Ange vilken
Annan orsak
Xxxxxxx här om dödsfallet | ||
orsakades av en arbetsskada | Ja | |
14 Företagare
Ska alltid besvaras Var den avlidna personen själv ägare/delägare i arbetsgivarens rörelse, eller make/maka/registrerad partner till en person som är | Behöver bara besvaras om anmälan gäller "Företagares egen Tjänstegrupplivförsäkring": Var den den avlidna personen verksam i företaget? | ||||||||
ägare/delägare i rörelsen? | Nej | Ja | Nej | Ja | |||||
F0114 001 2
Information om Afa Försäkrings behandling av personuppgifter finns på xxx.xxxxxxxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxx/xxxxxxxxxxxx
F0114 22.02
15 Arbetsgivarens underskrift Riktigheten av lämnade anställnings- och företagsuppgifter intygas
Företagets fullständiga namn
Organisationsnummer
-
Adress
Postnummer
Ortnamn
Kontaktperson (namn)
Telefon (även riktnummer)
Mobiltelefon
Datum för underskrift (åååå-mm-dd)
Namnteckning
E-postadress
2 0
-
-