Handläggning vid misstänkt högsmittsam allvarlig infektion - HSAI

Syfte

Säkerställa handläggning av misstänkta fall med HSAI, dvs. allvarliga infektionssjukdomar med beskriven person-till-personsmitta, i Norrbotten. Förutsättningar för klok och säker handläggning av dessa patienter är ett lugnt, metodiskt arbetsätt och tydlig kommunikation.

Vid misstänkt eller konstaterat fall av patient med högsmittsam allvarlig infektion SKALL detta PM följas till fullo.

Omfattning

Region Norrbotten, Infektionskliniken, Sunderby Sjukhus

Innehåll

• HSAI med okänd smittväg

• VHF (viral hemorragisk feber)

• Högpatogena coronavirus (MERS-CoV/SARS-CoV)

• Pest

• Aviär influenza (“fågelinfluensa”)Allmänn del

1 Introduktion

1.1 Vad ska handläggas som HSAI?

1.2 Grundläggande principer (LÄS DETTA FÖRST!)

1.3 Förkortningar i detta PM

1.4 Ansvarsgrupp för HSAI i Norrbotten

1.5 Telefonlista

2. Information om aktuella utbrott

3. Larmkedja och ansvarsfördelning

3.1 När ska larmkedjan aktiveras?

3.2 Larmkedjans olika aktörer och ansvarsfördelning

3.3 Organisation och ansvarsfördelning

4. Allmänt om skyddsklädsel (PPE)

5. Högisoleringsvård i Sverige

6. Generella förhållningsregler

6.1 Handläggning innan ankomst till isolerrum 18, inf avd 35, SY

6.2 Övriga undersökningar vid HSAI

6.3 Transport av patient vid HSAI

6.4 Åtgärder vid smittexponering

7 Okänd smittväg

7.1 Bakgrund och innehållsförteckning

8. När ska man misstänka detta?

9. Handläggning av HSAI med okänd smittväg

9.1 Möblering av isoleringsrum på infektionsmottagningen

9.2 Vid ankomst till isoleringsrum på infektionsmottagningen

10. PPE vid HSAI med okänd smittväg

11. Provhantering

12. Behandling

13. Hantering av avfall och spill samt slutstädning

14. Kontaktsmitta

14.1 Bakgrund och innehållsförteckning

5. HSAI med kontaktsmitta

15.1 VHF (Viral hemorragisk feber)

15.1.1 När ska man misstänka detta?

15.1.2 Bakgrund och epidemiologi

15.1.3 Symptom

15.1.4 Differentialdiagnoser

16. Handläggning av HSAI med kontaktsmitta

16.1 Möblering av isoleringsrum på infektionsmottagningen

16.2 Vid ankomst till isoleringsrum på infektionsmottagningen

16.2.1 Första bedömning

16.2.2 Rollfördelning

16.2.3 Fortsatt handläggning (i väntan på provsvar)

16.2.4 Vid konstaterad HSAI med kontaktsmitta

17. PPE vid HSAI med kontaktsmitta

17.1 På- och avklädningsrutiner PPE

18. Provhantering

18.1 VHF (Viral hemorragisk feber)

18.1.1 Provtagningsanvisningar

18.1.2 Packning av prover

18.1.3 Transport av prover

18.1.4 Tolkning av provsvar

19. Behandling

19.1 VHF (Viral hemorragisk feber)

20. Hantering av avfall och spill samt slutstädning

20.1 Avfallshantering

20.2 Åtgärder vid spill (blod och kroppvätskor)

20.3 Slutstädning

21 Luftburen smitta och droppsmitta

21.1 Bakgrund och innehållsförteckning

22. HSAI med luftburen smitta och droppsmitta

22.1 Högpatogena coronavirus (MERS-CoV/SARS-CoV)

22.1.1 När ska man misstänka detta?

22.1.2 Bakgrund och epidemiologi

22.1.3 Symptom

22.1.4 Differentialdiagnoser

22.2 Pest

22.2.1 När ska man misstänka detta?

22.2.2 Bakgrund och epidemiologi

22.2.3 Symptom

22.2.4 Differentialdiagnoser

22.3 Aviär influensa (”fågelinfluensa”)

22.3.1 När ska man misstänka detta?

22.3.2 Bakgrund och epidemiologi

22.3.3 Symptom

22.3.4 Differentialdiagnoser

23. Handläggning av HSAI med luftburen smitta och droppsmitta

23.1 Möblering av isoleringsrum på infektionsmottagningen

23.2 Vid ankomst till isoleringsrum på infektionsmottagningen

23.2.1 Första bedömning

23.2.2 Rollfördelning

23.2.3 Fortsatt handläggning (i väntan på provsvar)

23.2.4 Vid konstaterad HSAI med luftburen smitta och droppsmitta

24. PPE vid HSAI med luftburen smitta och droppsmitta

24.1 På- och avklädningsrutiner PPE

25. Provhantering

25.1 Provtagningsanvisningar

25.1.1 Allmänna prover

25.1.2 Högpatogena coronavirus (MERS-CoV/SARS-CoV)

25.1.3 Pest

25.1.4 Aviär influensa (”fågelinfluensa”)

25.2 Packning av prover

25.3 Transport av prover

25.4 Tolkning av provsvar

26. Behandling

26.1 Högpatogena coronavirus (MERS-CoV/SARS-CoV)

26.2 Pest

26.3 Aviär influensa (”fågelinfluensa”)

27. Hantering av avfall och spill samt slutstädning

27.1 Avfallshantering

27.2 Åtgärder vid spill (blod och kroppsvätskor)

27.3 Slutstädning

1 Introduktion

1. Anamnes på att inom 14 dygn före symptomdebut vistats i område med endemisk förekomst eller pågående utbrott av MERS/SARS alternativt varit i kontakt med konstaterad MERS/SARS.

1. Anamnes på att inom 8 dygn före symptomdebut vistats i område med endemisk förekomst eller pågående utbrott av pest alterna- tivt varit i kon- takt med konsta- terad pest.

1. Anamnes på att inom 8 dygn före symptomdebut varit i kontakt med vilda fåglar eller tamfågelbesättning med misstänkt eller konstaterad aviär influensa.

2. Luftvägssymp- tom o/e feber.

2. Feber, med eller utan luft- vägssymptom, sepsis, försto- rade lymfkört- lar/bölder.

2. Feber o/e luft- vägssymptom, gastrointestinala symptom, encefa- lit, DIC-bild eller organsvikt

Om 1 och 2 förelig- ger misstänk HÖGPATOGENA CORONAVIRUS (MERS/SARS).

Om 1 och

2 förelig- ger miss- tänk PEST.

Om 1 och 2 föreligger miss- tänk AVIÄR INFLUENSA ("FÅGELINFLUENSA")

1.1 Vad ska handläggas som HSAI?

Okänd smittväg

Kontaktsmitta

Luftburen smitta och droppsmitta

1. Anamnes på kontakt med personer som uppvisar symptom talande för utbrott av nyupptäckt/ännu ej identifierad smitta med tecken på hög smittsamhet o/e allvarliga sjukdomssymp- tom/hög dödlighet.

1. Anamnes på att inom 21 dygn före symptomdebut av feber vistats i område med endemisk före- komst eller pågående utbrott av VHF alter- nativt varit i kontakt med konstaterad VHF.

2. Symptom som talar för

infektion alternativt expo- 2. Feber och samti-

nerad person inom miss- diga blödningsmani-

tänkt inkubationstid där festationer eller

smittsamhet kan föreligga organsvikt utan

innan symptomdebut. annan rimlig förkla-

ring.

Om 1 och

2 förelig- ger miss- tänk OKÄND HSAI

Om 1

eller 2 föreligger misstänk VHF.

1.2 Grundläggande principer (LÄS DETTA FÖRST!)

ALLA ANSTÄLLDA VID INFEKTIONSKLINIKEN förväntas kunna ställa upp i vård av patient med HSAI och det finns ingen möjlighet att vägra utföra arbetsuppgifter. Undanta- get är graviditet eller faktorer som kan öka risken för smitta (t.ex. hudsjukdom med ska- dad hudbarriär, eller sjukdom/behandling som ger nedsatt immunförsvar).

DIKOTOMT FÖRHÅLLNINGSSÄTT gäller vid handläggning av HSAI. Antingen är det misstanke om (eller konstaterad) HSAI och då SKALL detta PM följas till fullo eller så avskrivs misstanken och patienten handläggs då på vanligt sätt. INGA mellanvägar får förekomma!

CENTRALT I HANDLÄGGNINGEN, utöver livsuppehållande insatser, är att snabbt provta patienten för att så snart som möjligt kunna bekräfta eller utesluta HSAI.

HANDLÄGGNING AV PATIENT skall så långt det är möjligt, ske på infektionsavdelning 35, sal 18. Infektionsjour är ansvarig för beslut om ev. flytt av patient dit eller handlägg- ning av patient på annan enhet om flytt ej bedöms möjlig.

INFEKTIONSJOUR har övergripande medicinskt ledningsansvar för patienten och SKALL infinna sig på sjukhuset vid handläggning av HSAI, oavsett tid på dygnet.

OLIKA SMITTSAMHETSGRAD råder för olika typer av HSAI men det är svårt att i initi- alskedet avgöra hur smittsam en enskild individ är, varför PM:et alltid ska följas till fullo.

PERSONALANTAL PÅ ISOLERINGSRUM bör hållas nere för att minimera antalet ex- ponerade.

PERSONALSÄKERHETEN och risken för smittspridning är viktiga faktorer att väga mot patientens säkerhet och omvårdnad. Enbart för handläggningen avgörande provtagning- ar/undersökningar skall genomföras.

PERSONALTILLGÅNGEN är central. Handläggningen av HSAI kan kräva stora perso- nalresurser varför tillgången behöver inventeras tidigt.

PPE-KLÄDSEL (personal protective equipment = skyddsklädsel) innebär en ökad psy- kisk och fysisk belastning i vårdarbete varför arbetspasset inne på isoleringsrummet EJ bör överstiga 45 minuter för att minska risken för misstag och kontaminat- ion/smittoexponering.

RESEANAMNES eller andra riskfaktorer för HSAI är mycket viktiga anamnestiska uppgif- ter som ALLA som handlägger patienter med infektionssymptom skall fråga om i initial anamnes.

1.1 Förkortningar i detta PM

AI – Aviär influensa

SY– Sunderby sjukhuset, Luleå

CCHF – Crimean-Congo hemorragisk feber FoHM – Folkhälsomyndigheten, Solna HPAI – Högpatogen aviär influensa

HSAI – Högsmittsam allvarlig infektion (begrepp lånat från Högisoleringsenheten i Linköping) KMiB – Klinisk Mikrobiolog i Beredskap (FoHM)

LAS – Ledningsansvarig sjuksköterska LPAI – Lågpatogen aviär influensa

MERS-CoV – Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus MSB – Myndigheten för samhällsskydd och beredskap

PPE – Personal Protective Equipment; personlig skyddsutrustning SARS-CoV – Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus

TiB – Tjänsteman i beredskap (finns både i Region Norrbotten och FoHM) VHF – Viral hemorragisk feber; viral blödarfeber

1.2 Ansvarsgrupp för HSAI i Norrbotten

Ansvarsgruppen för HSAI vid infektionskliniken, SY Läkare

Xxxxx Xxxxxxxxx Xxxxxxxxx Xxxxxxxx Xxxxxx Xxxxxxxx

Sjuksköterskor

Xxxxxxxx Xxxxxxxxxxxxxx

Vid behov går det bra att kontakta ovanstående personer för råd om handläggning, även på privata nummer utanför kontorstid. De svarar i mån av möjlighet.

Ämnesområdesgruppen för HSAI tar även tacksamt emot återkoppling på detta PM.

1.3 Telefonlista

Aktör	Tel. kontorstid	Tel. jourtid
Infektionsjour	Sök 93183, 71125	070-645 18 84
Sjuksköterska (avd 35)	0920-(2)82035 Privat tel.nummer i perso- nalpärm	0920-(2)82035 Privat tel.nummer i perso- nalpärm
Högisoleringsenheten, Linkö- ping (Infektionsbakjour)	010-103 00 00	010-103 00 00
Folkhälsomyndigheten	010-205 24 00 (Välj Klinisk mikrobiolog i beredskap, KmiB)	010-205 24 00 (Välj Klinisk mikrobiolog i beredskap)
Smittskyddsläkare	0920-282245	Sök i första hand via växel
VC Infektionskliniken	0920-283434
Läkarchef	0000-000000	Privat telefonnummer finns i jourtelefon
TiB Regionen	VX. 0000- 00 00 00	VX.0000-00 00 00
Transport Jetpak	0920-200390 VD Xxxxx Xxxxxxx: 070-3319990	0920-200390
Privat telefonnr till inf.läkare		(se kontakter i jour-tfn)

2. Information om aktuella utbrott

Då förekomsten av HSAI ständigt förändras både vad det gäller endemisk förekomst och pågående utbrott är det starkt rekommenderat att uppdatera sig via respektive länk nedan vid handläggning av varje enskilt fall av misstänkt HSAI.

Allmänt om aktuella utbrott av smittsamma sjukdomar

Disease Outbreak News (xxx.xxx) CDC Current Outbreak List | CDC Ebola

Outbreaks | Ebola (Ebola Virus Disease) | CDC

Ebola virus disease (xxx.xxx)

Marburg

History of Marburg Virus Disease (MVD) Outbreaks | Marburg (Marburg Virus Disease) | CDC

Marburg virus disease (xxx.xxx)

CCHF

Outbreak Distribution Map | Crimean-Congo Hemorrhagic Fever (CCHF) | CDC Crimean-Congo haemorrhagic fever (xxx.xxx)

Lassafeber

Outbreak Distribution Map | Lassa Fever | CDC Lassa fever (xxx.xxx)

Influenza Virus A (H7N9) & Middle-East Respiratory Syndrome (MERS) Coronavirus Dr Xxxxxxx X Xxxx (xxx.xxx)

Plague (xxx.xxx) Plague | CDC

Maps and Statistics | Plague | CDC

3. Larmkedja och ansvarsfördelning

3.1 När ska larmkedjan aktiveras?

Vid handläggning av patient med misstänkt HSAI krävs tydlig kommunikation mellan olika aktörer. Detta för att säkerställa att handläggningen kan ske på ett säkert sätt för patienten, personal samt på avdelning/mottagningen samtidigt förekommande patien- ter/anhöriga. Det är därför viktigt att tidigt aktivera larmkedjan vid misstanke om HSAI.

Det rekommenderas att infektionsjour aktiverar larmkedjan när han/hon fått kännedom om ett misstänkt HSAI-fall där man, utifrån aktuell information, inte kan avskriva miss- tanken och man bedömer eller misstänker att handläggning av patienten kommer att på- verka balansen mellan resurser och tillgångar.

Notera att detta innebär att larmkedjan ibland kan bli aktuell att aktivera redan innan

patienten har anlänt till sjukhuset!

När väl larmkedjan är aktiverad får sedan fortlöpande information passera genom kedjan allt eftersom handläggningen fortskrider. Beroende på situation kan det vara klokt att få till ett fysiskt möte för diskussion med de berörda aktörerna i larmkedjan under hand- läggningens gång. Det centrala är dock fortlöpande kommunikation mellan aktörerna för att bl.a. se över resursbehov kontra tillgång samt behovet av involvering av ytterligare aktörer.

3.2 Larmkedjans olika aktörer och ansvarsfördelning

Extra inkallad infektionsjour

Infektionsbakjour

000-000 00 00

el. Sök via växel

Kontakt med Folkhälsomyndigheten och P4-lab

Tjänsteman i be- redskap TiB 000-00 00 00

Kontakt med Nivå 1

Högisoleringsenheten Linköping

LKL- Lokal krisledning RKL- Regional krisledning

Polismyndigheten Media

Kontakt med smitt- skyddsläkare

Medicinbakjour informeras- intagnings stopp avd

Länk till RKL- Beslut om ev. bered-

skapshöjning i Regionen

Länk till LKL -

Beslut om ev. beredskapshöjning i Lu/Bo SY

Inkallande av personal och utrymning av vårdavdelning

Provtransport

Larmkedjan aktiveras av infektionsjour som informerar TiB om att:

- Handläggning av ett misstänkt eller verifierat fall av HSAI (alternativt specifikt namn på sjukdomen om tillämpligt) pågår på infektionsavdelningen

- Infektionsavdelningen kan komma att behöva stängas för ytterligare patientintag och inskrivna patienter på infektionsavdelningen kan komma att behöva flyttas

- TiB skall i enlighet med Epidemiplan och RKL o LKL start särskild sjukvårdsledning

- Det är angeläget med fortsatt återkommande kontakt mellan infektionsjour och TiB utifrån hur handläggningen förlöper

TiB huvuduppgift är att besluta om beredskapsnivå och vid behov aktivera den Regional krisledningen och LKL på Sunderby Sjukhus. Uppgiften för regional o lokal krisledning blir att organisera den vård som av smittskyddsskäl inte kan bedrivas på sedvanligt sätt. Se epidemiplan, RKL o LKL. Säkerhetsavdelningen/väktare/polis kan beroende på situation komma att behöva involveras för att upprätthålla säkerheten och tillse avspärr- ning utanför infektionskliniken och även t.ex. hindra obehöriga så som massmedia från att störa handläggningen.

Vid verifierat fall- Smittskyddsläkare och Vårdhygien kontaktas av infektionsjour. (FoHMs diagnostikavdelning kontaktas direkt av infektionskliniken då provtagning ge- nomförs). Smittskyddsläkare ansvarar för smittspårning och handläggning utanför sjuk- huset. Vårdhygien ansvarar för smittspårning inom sjukhuset.

Miljöavdelningen kan vara behjälplig beträffande rutiner kring avfallshanteringen (se även Avfallshantering och slutstäd under respektive sektion). I väntan på samråd med Vårdhygien och Miljöavdelningen ska affekterat område/isoleringsrum spärras av efter avslutad handläggning. Avtal M317- kan transporteras på allmän väg- lokalt avtal!?

Infektionsjour ansvarar för kontakt med FoHMs diagnostikavdelning och högisole- ringsenheten i Linköping. Infektionsjour, tillsammans med ssk1 på infektionsavdelning- en, ansvarar också för att katastroflista aktiveras och att katastrof-SMS skickas ut till all personal på vårdavdelningen och läkarkollega/or kontaktas.

3.3 Organisation och ansvarsfördelning

4. Allmänt om skyddsklädsel (PPE)

Det finns olika nivåer av skyddsklädsel i hanteringen av patienter med misstänkt eller konstaterad HSAI. Dessa är till för att skydda personalen från smitta samt förhindra ris- ken för ytterligare smittspridning. För att skyddsklädseln ska fungera tillfredsställande är det centralt att både på- och avklädning sker på ett korrekt sätt, för att säkerställa full täckning respektive undvika kontamination och exponering för smitta.

Skyddsnivåer

PPE skiljer sig åt beroende på smittväg (luftburen, kontaktsmitta, etc.).

För detaljer kring olika typer av PPE vgs respektive sektion.

PPE finns på HSAI-vagnen i förrådet A på infektionsavdelningen.

5. Högisoleringsvård i Sverige

I första hand kontaktas högisoleringsenheten i Linköping, som vid behov kan hänvisa vidare till annan enhet.

6. Generella förhållningsregler

6.1 Handläggning innan ankomst till isolerrum sal 18 inf avd 35, SY

Patienten kan initialt bedömas utomhus

1. Om misstanke uppstår om HSAI utanför sjukhuset tas kontakt med infektionsjour för diskussion kring var bedömningen skall ske. I de allra flesta fall bör patienten transporteras till infektionsavdelningen för fortsatt handläggning. Även smittskydds- läkare SKALL kontaktas omgående för handläggning av vårdinrättning utanför sjuk- huset där patienten upptäckts och fortsatt smittspårning utanför sjukhuset.

2. Om misstanke uppstår om HSAI i triage tas kontakt med infektionsjour och följande görs (se även punkt 3 utifrån var patienten har befunnit sig):

a. På infektionsmottagningen hänvisas patienten omgående utomhus till sal

18 med sluss och ingång utifrån. (OBS! Säkerställ att möblering av rum, enligt instruktion i respektive sektion nedan, är ordnad innan pat tas in på rum). Se till att infektionsjour omgående informeras. Omhändertagande personal skall ikläda sig korrekt PPE.

b. På akutmottagningen tas kontakt med infektionsjour. Patienten hänvisas omgående utomhus till infektionsavdelningen sal 18 med sluss och ingång utifrån. Undvik att röra vid patienten. Omhändertagande personal skall ikläda sig korrekt PPE.

c. På barnakuten/mottagning tas kontakt med infektionsjour. Undvik att röra vid patienten. Patienten hänvisas omgående utomhus infektionsavdelningen sal 18 med sluss och ingång utifrån. Omhändertagande personal skall ikläda sig korrekt PPE.

3. Om misstanke uppstår om HSAI efter triage tas kontakt med infektionsjour och följande görs:

a. Om patienten befinner sig i väntrum

(på infektionsmottagningen/akutmottagningen/annan mottagning):

Patienten skall omgående hänvisas utomhus till avdelningens sal 18 med sluss och ingång utifrån. Väntrummet spärras därefter av och ”frysbild” tas (dvs. skärmdump av patientliggaren samt notering av i övrigt förekommande patienter/anhöriga/personal som kan ha blivit exponerade).

Försök även få en överblick om patienten kan ha varit på fler ställen innan misstanken väcktes, t.ex. toalett i anslutning till väntrum, som i så fall spärras av.

Häll Virkon eller klor på golvet där patienten gått efter transport från väntrum till isoleringsrum.

b. Om patienten befinner sig på ett mottagningsrum/avdelningsrum

(på infektionsmottagningen/akutmottagningen/annan mottagning/vårdavdelning): Beroende på var patienten befinner sig kan fortsatt handläggning behöva ske på plats alternativt så ska patienten flyttas enligt samma rutin som 3a ovan med ”frys- bild” och i övrigt likartade rutiner. Observera att det är infektionsjour som fattar beslut om var fortsatt handläggning skall ske.

c. Om patienten befinner sig på akutrummet på akutmottagningen

Samma princip som 3b. Exponerad personal bör, om möjligt, fortsätta handlägga patienten för att undvika att ytterligare personer exponeras.

Dörren till rummet patienten vistas i märks med varningsskylt och vagn med PPE placeras utanför rummet.

OBS! Innan patienten anländer till infektionsavdelningen är det klokt att informera och vid behov samla involverad personal på infektionskliniken (infektionsjour, verk- samhetschef, läkarchef, ssk1, personal på infektionsavdelning/mottagningen, etc.) för genomgång, rollfördelning, m.m.

6.2 Övriga undersökningar vid HSAI

Avvakta med övrig undersökning och provtagning vid icke livshotande tillstånd. Liksom vid all annan hälso- och sjukvård är det bedömningen av den enskilde patienten som av- gör vilka undersökningar som krävs. Undersökningar bör så långt som möjligt ske på isoleringsrummet, vilket även inkluderar röntgen- och ultraljudsundersökningar, samt olika typer av endoskopier. Väg även in den ökade risken för smittspridning (t.ex. genom aerosolbildning vid HSAI med luftburen smitta) vid val av vilka undersökningar som ska genomföras

6.3 Transport av patient vid HSAI

Vid transport av patient med misstänkt HSAI till infektionsavdelningen skall transporter- ande personal bära korrekt PPE. All transport skall ske utomhus så långt det bara är möj- ligt. Vid transport med ambulans är det centralt att ambulanspersonalen informeras, innan upphämtning av patienten, att de ska transportera patient med misstänkt HSAI och att de därför ska ikläda sig skyddsklädsel enligt deras rutiner.

Efter ankomst till isoleringsrummet bör patienten i möjligaste mån inte flyttas därifrån innan misstanken avskrivits/bekräftats, för att minimera risken för smittspridning. Vid behov av t.ex. intensivvård skall sådan ske så långt det är möjligt med utrustning och personal som flyttas från intensivvården till isoleringsrummet. Ta kontakt med IVA-jour för diskussion om behov uppstår.

Vid överflyttning till infektionsavdelning 35 bör transport ske utomhus direkt in på sal

18. Transporterande personal ska bära korrekt PPE.

Inför ev. överflyttning av patient till högisoleringsenhet tas kontakt med infektionsbak- jour i Linköping för diskussion kring lämpligaste transportväg och tidpunkt för transport.

6.4 Åtgärder vid smittexponering

Om vårdpersonal utsätts för oskyddad kontakt med kroppsvätskor från patient med miss- tänkt eller konstaterad HSAI avbryts arbetet på ett säkert sätt och den exponerade klär av sig skyddskläder enligt rutin.

vatten samt efterföljande handsprit.

mängder vatten alternativt speciellt avsedd sköljvätska.

Xxxxxxxx chef samt smittskyddsläkare informeras om expositionen och berörd personal skall snarast bedömas av infektionsläkare.

Vid kontaktsmitta är det främst vid nära kontakt (<1m) utan adekvat PPE med patient med uttalade symptom (kräkning, diarré, blödning, hosta) samt vid stick- skada/slemhinnekontakt som det föreligger en hög smittorisk. Vid exponering för febril patient med misstänkt kontaktsmitta utan andra symptom i t.ex. väntrum, reception, etc. föreligger viss smittorisk.

Vid luftburen smitta (aerosol) innebär däremot vistelse i samma väntrum en hög smitto- risk. Vid möjlig exponering i t.ex. ett väntrum är det angeläget att ”frysa bilden” (dvs. samla in uppgifter om alla exponerade samt spärra av området – se detaljer i handlägg- ning i respektive bilaga).

Om en person utan symptom med viss eller hög risk exponerats för HSAI rekommenderas kontakt med smittskyddsläkare samt KMiB vid FoHM och Högisoleringsenheten i Lin- köping för diskussion. Isolering, rese- och umgängesrestriktioner kan bli aktuella. Plan för uppföljning av exponerade individer görs i samråd med smittskyddsläkare.

Vid exponering för pest respektive aviär influensa kan post-expositionsprofylax vara aktuellt, se detaljer kring respektive diagnos under punkt 26. Behandling.

7 Okänd smittväg

7.1 Bakgrund och innehållsförteckning

Utbrott och epidemier av ännu ej identifierade smittämnen är inte bara en teoretisk möj- lighet utan något som återkommande inträffar. Konsekvenserna av handläggningen av ett sådant fall utan lämpliga skyddsåtgärder kan i värsta fall bli fatala och därför behövs en beredskap för hur dessa ska hanteras, även om sannolikheten för att ett fall av HSAI med okänd smitta ska dyka upp på SY är mycket liten. Vid de första utbrotten av infektioner orsakade av de andra sjukdomarna som tas upp i detta PM har smittoämnet varit okänt.

Denna bilaga får ses som en rekommendation om hur man initialt ska handlägga en pati- ent under ett utbrott av en okänd infektionssjukdom, innan smittoämnet identifierats. Ef- ter identifiering av smittoämnet får rekommendationerna självklart modifieras utifrån inkubationstid, smittväg, möjliga behandlingsalternativ, etc.

8. När ska man misstänka detta?

Vid ansamling av fall där personer uppvisar allvarliga infektionssymptom och det anam- nestiskt/kliniskt tycks finnas en smittspridning mellan personer samtidigt som det inte finns någon identifierad orsak till symptombilden.

En detaljerad epidemiologisk anamnes är avgörande för att kartlägga inkubationstid, smittvägar, symptombild, sjukdomsförlopp, etc. och genom detta kunna förebygga se- kundärfall.

Det rekommenderas att kontrollera senaste utbrottsrapporter via WHO eller CDC (se punkt 2 i Allmän del) för uppdatering om aktuell förekomst i samband med handläggning av varje enskilt patientfall.

9. Handläggning av HSAI med okänd smittväg

För generella förhållningsregler inkl. handläggning innan ankomst till isoleringsrum på infektionsmottagningen se punkt 6 i Allmän del.

9.1 Möblering av isoleringsrum på infektionsavdelning

Möblera om rum 18 respektive 17 på infektionsavdelningen enligt nedan innan patienten tas in på rum.

Patienten ska så långt det är möjligt primärt handläggas på infektionsavdelningen.

Rum 18 och 17 töms på patient/er. Vid behov ansvarar medicinbakjouren (ev. via dele- gering till annan person) för att bringa fram nya platser till berörda patienter.

Tag fram HSAI-vagnen (finns i förråd A) och placera den på infektionsavdelningen utan- för rum 18 och 17.

Vid behov av ytterligare material finns detta i Gallerskrinda i förråd A.

Markera tydligt förbud mot inträde på samtliga dörrar, även utsidan!

Slussar rum 18 och 17

mmer till infektionsjour, infekionsavdelning, och andra relevanta instanser, på slussfönstret in till rum 18 och 17 så att det är läsligt för personal inne på respektive rum

Rum 18 – isoleringsrum

agn, som används som avlastningsyta, samt 1 rostfri vagn med förbrukningsmaterial till patienten (lakan, draglakan, skyddsunderlägg, blöjor, tvättlappar, skjortor, nätbyxor, tvål och sprit)

n sal och i sluss enligt bilden

nedan samt 1 st burk för stickande/skärande avfall

st klor/ virkonbad. och placera vid dörren i slussen enligt bilden nedan

in en telefon för att underlätta kommunikation med infektionsbakjour, etc. Se till att det finns telefonnummer till infektionsbakjour, infektionsavdelning/mottagning, etc. på rummet

len utan sköts av

slussvakt

anamnes och underlättande av kommunikation. Placeras så att den är läslig från slussen

Rum17 – avklädningsrum för personal

t alla möbler från rum 17

17 i enligt bilden nedan

nedan

2 st / klor/ virkonbad. och placera enligt bilden

stfri vagn, som används som avlastningsyta, samt 1 st spegel

Överväg om blodgasapparat skall användas, tag i så fall in denna. till smutsig sida i rum 17

Sal 18 Sal 17

9.2 Vid ankomst till isoleringsrum på infektionsavdelningen

Om det inte redan är gjort skall infektionsjour initiera larmkedja enligt punkt 3 i Allmän del.

Infektionsjour fördelar roller enligt punkt 16.2.2 i Kontaktsmitta.

Första bedömning görs enligt punkt 23.2 i Luftburen smitta och droppsmitta (dvs. med bibehållen slussfunktion in till isoleringsrummet).

Se punkt 16.2.3 för handläggning i väntan på provsvar, samt punkt 16.2.4 för handlägg- ning vid konstaterad HSAI i Kontaktsmitta.

10. PPE vid HSAI med okänd smittväg

När smittvägen är okänd är det rimligt att utgå från att det kan röra sig om både luftburen-, dropp- och kontaktsmitta och därför bära skyddsklädsel med skydd för samt- liga dessa smittvägar. I praktiken innebär det då att använda samma PPE-rutiner som vid kontaktsmitta med tillägg att man även använder slussfunktionen till rummen såsom vid luftburen smitta.

Därför används vid okänd smitta följande PPE: vätsketät overall av engångstyp, vätsketätt tillpassningstestat engångsandningsskydd med täkt ventil (FFP3), vätsketät operations- huva (dubbleras vid stor risk för stänk ovan brösthöjd), visir, handskar med god passform (t.ex. sterila handskar), skyddshandskar, blått skyddsförkläde, samt stövlar.

För rutiner kring på- och avklädning av PPE se punkt 17.1 På- och avklädningsrutiner PPE vid HSAI med kontaktsmitta, i Kontaktsmitta.

11. Provhantering

Provtagning, packning och transport av prover skall ske i samråd med KMiB vid FoHM och Smittskyddsläkare (se punkt 1.5 Telefonlista i Allmän del) och utifrån vad man hit- tills vet om det möjliga smittoämnet. Diskutera även med FoHM utifrån klinisk bild vilka differentialdiagnoser de har möjlighet att köra analyser för i säkerhetslaboratoriet.

Innan man vet mer om smittoämnet hanteras det enligt rutiner för smittförande ämne ka- tegori A, UN2814, med tanke på okänd smittväg, grad av smittsamhet, etc. För detaljer kring hantering av prover med smittförande ämne kategori A se punkt 18 Provhantering i Kontaktsmitta.

Utöver analyser på säkerhetslaboratorium enligt ovan kan blodgas tas på infektionsavdel- ningen. Denna finns då på smutsig sida i rum 17. Personal som utför analysen skall vara iklädd korrekt PPE. Resultatet vidarebefordras muntligen till ej PPE-klädd personal som kan skriva ned det.

Utöver detta finns ingen möjlighet till ytterligare analyser i akutskedet (dvs. inga prover får skickas till klinisk kemi eller mikrobiologen vid SY).

Övriga mindre akuta mikrobiologiska analyser som inte utförs av FoHM, men som krävs för fortsatt adekvat vård, kan efter provtagning sparas på isoleringsrummet tills beslut kan tas att bryta isoleringen (om misstanken avskrivs) eller tills transport av patienten till högisoleringsenhet (vid verifierad HSAI). Då får ställning tas till om även dessa behöver skickas till FoHM för ytterligare analyser. Vid transport till högisoleringsenheten i Lin- köping följer sparade prover med patienten.

12. Behandling

Vid nyupptäckt, okänt smittoämne finns sannolikt i tidigt skede ingen specifik behandling men det rekommenderas att rådgöra med FoHM eller Högisoleringsenheten i Linköping kring möjliga behandlingsalternativ.

Generellt gäller att understödjande behandling med vätska, syrgas, analgetika och vid behov blod (0Rh-) eller plasma ges utifrån klinisk bild.

Med tanke på differentialdiagnoser samt begränsade möjligheter till diagnostik initialt rekommenderas utifrån klinisk bild insättning av bred empirisk antimikrobiell behand- ling:

Mot bakteriell sepsis, Influensa samt Malaria.

13. Hantering av avfall och spill samt slutstädning

Då smittvägen är okänd rekommenderas att hantering av avfall, spill samt slutstäd sker genom en sammanvägning av riktlinjer utifrån avfallshantering och slutstäd vid HSAI med kontaktsmitta (punkt 20) samt vid HSAI med luftburen smitta (punkt 27).

Konsultera Nivå 1 HSAI-enheten Linköping vid frågor.

14 Kontaktsmitta

14.1 Bakgrund och innehållsförteckning

Kontaktsmitta delas upp i direkt kontaktsmitta (där smittan överförs genom direkt fysisk kontakt med smittkällan eller dess kroppsvätskor, och den som exponeras) och indirekt kontaktsmitta (där smittan överförs genom kontakt med ett mellanled, s.k. fomit, t.ex. dörrhandtag, kläder, bordsytor, som är kontaminerat med smittämne från hud, kropps- vätskor, etc.).

I denna sektion ingår handläggning av VHF (viral hemorragisk feber). Skyddsrutiner samt handläggning är densamma för alla typer av VHF som ingår i detta PM.

15. HSAI med kontaktsmitta

15.1 VHF (Viral hemorragisk feber)

15.1.1 När ska man misstänka detta?

Riskgradering för VHF delas in i viss risk respektive hög risk enligt nedan.

Risk för VHF föreligger om en person inom 21 dagar efter hemkomst från riskområde för VHF, alternativt inom 21 dagar från senaste möjliga exponering för VHF, utvecklar feber (>37,5 °C) OCH där en eller flera av nedanstående omständigheter föreligger:

Viss risk:

- Personen har varit i kontakt med vilda djur i ett riskområde

- Personen har besökt/arbetat inom sjukvården i ett riskområde för VHF

- Personen har arbetat i ett laboratorium där VHF hanteras

- Personen har vistats i distrikt/provins med pågående utbrott eller endemisk spridning av VHF

Hög risk:

- Hälso- och sjukvårdspersonal eller labbpersonal som kommit i kontakt med kroppsvätskor eller vävnader från människa eller djur med starkt misstänkt eller konstaterad VHF

- Personen har deltagit i egenvård eller omhändertagande av sjuk eller febril person med starkt misstänkt eller konstaterad VHF, eller har varit i kontakt med kroppsvätskor (inklusive oskyddat samlag), vävnad eller avliden kropp från person med starkt misstänkt eller konstaterad VHF

- Personen har blödningsmanifestationer (inte enbart blodiga diarréer) och/eller organsvikt utan annan förklaring

- Personen har vistats i hushåll där det befunnit sig sjuka och febrila personer med starkt misstänkt eller konstaterad VHF

- Personen har tidigare klassificerats som ”viss risk” och utvecklat organsvikt och/eller blödningsmanifestationer utan annan förklaring

15.1.2 Bakgrund och epidemiologi

Viral hemorragisk feber kan orsakas av en mängd olika virus. De som är aktuella att handlägga enligt detta PM är de där det finns en beskriven person-till-persontransmission. VHFs med denna egenskap förekommer dels i Afrika söder om Sahara (Ebola, Lassa, Marburg, CCHF) samt i delar av Sydamerika (vissa New World Arenavirus). CCHF fö-

rekommer även i Mellanöstern, Centralasien, Indien, Kina samt sydöstra Europa (Turkiet, Balkan, och Grekland).

Samtliga VHFs är zoonoser där reservoaren/vektorn i många fall inte är helt klarlagd men misstänks vara, beroende på typ av VHF, bl.a. gnagare, fladdermöss, fästingar, och apor.

or sker genom direkt eller indirekt kontakt med den sjukes kroppsvätskor såsom blod, kräkning, avföring, urin, svett och sädesvätska.

avlidna.

rsoner smittar ej.

kontakter i upp till tre månader efter att en infekterad person återhämtat sig från ebola.

-10 dagar men kan variera mellan 2 och 21 dagar.

15.1.3 Symptom

Sjukdomsbilden utgörs initialt (pre-hemorragisk fas) av ett ofta hastigt insjuknande med ospecifika, influensalika symptom, såsom feber, huvudvärk, myalgi/artralgi, kräkningar, diarré och allmän svaghet.

Vissa kliniska särdrag kan förekomma:

g 5

Faryngit med beläggningar

Faryngit med beläggningar Retrosternal smärta, pleuravätska Myokardit/perikardit

Neurologiska symptom, dövhet förekommer i sen fas

Fotofobi

Mental påverkan

Under den andra sjukdomsveckan inträder ofta den hemorragiska fasen, med utbredda blödningsmanifestationer från kroppens organ, DIC-bild, multiorgansvikt och hypovolem chock.

För så väl CCHF som Lassafeber beräknas ca 80% av infektionerna förlöpa subkliniskt.

15.1.4 Differentialdiagnoser

De främsta, akut behandlingskrävande differentialdiagnoserna till VHF är malaria och septiska tillstånd orsakade av bakterier. Flera övriga tillstånd kan i viss mån likna VHF, bl.a. tyfoidfeber, rickettsioser, brucellos, leptospiros och schistosomiasis.

16. Handläggning av HSAI med kontaktsmitta

För generella förhållningsregler inkl. handläggning innan ankomst till isoleringsrum på infektionsmottagningen se punkt 6 i Allmän del.

16.1 Möblering av isoleringsrum på infektionsavdelningen

Möblera om rum 18 respektive 17 på infektionsmottagningen enligt nedan innan patien- ten tas in på rum.

Patienten ska så långt det är möjligt handläggas på infektionsavdelningen. Vid handlägg- ning på infektionsavdelning 35 används sal 18 och 17 enligt samma princip.

Rum 18 och 17 töms på patient/er. Vid behov ansvarar medicinjour/infektionsjour för att bringa fram nya platser till berörda patienter.

Tag fram HSAI-vagnen (finns i förråd A) och placera den på infektionsavdelningen utan- för rum 18 och 17.

Markera tydligt förbud mot inträde på samtliga dörrar, även utsidan!

Slussar rum 18 och 17

infektionsjour, infektionsavdelning, och andra relevanta instanser, på slussfönstret in till rum 18 och 17 så att det är läsligt för personal inne på respektive rum

Rum 18 – isoleringsrum

förbrukningsmaterial till patienten (lakan, draglakan, skyddsunderlägg, blöjor, tvättlappar, skjortor, nätbyxor, tvål och sprit)

placera vid utgången från sal och i slussenenligt bilden nedan samt 1 st burk för stickande/skärande avfall

st klor/ virkonbad. och placera vid dörren i slussen enligt bilden nedan

saturationsmätare

att det finns telefonnummer till infektionsjour, infektionsavdelning, etc. på rummet

på salen utan sköts av

slussvakt

underlättande av kommunikation. Placeras så att den är läslig från slussen

Rum 17 – avklädningsrum för personal

möbler från rum 17

rum 17 i enligt bilden nedan

2 st / klor/ virkonbad. och placera enligt bilden

nedan

st rostfri vagn, som används som avlastningsyta, samt 1 st spegel

Överväg om blodgasapparat skall användas, tag i så fall in denna. till smutsig sida i rum 17

Sal 18 Sal 17

16.2 Vid ankomst till isoleringsrum på infektionsavdelningen

Om det inte redan är gjort skall infektionsjour initiera larmkedja enligt punkt 3 i Allmän del.

16.2.1 Första bedömning

Upplägget för den initiala bedömningen styrs främst av patientens allmäntillstånd.

Vid till synes opåverkad patient:

1. Infektionsjour på infektionskliniken tar en fördjupad anamnes för att bekräfta eller avskriva misstanken om HSAI. Bedömning kan ske antingen i full PPE inne på sal, eller via telefon alternativt utan PPE stående i slussen med öppen dörr (eftersom det inte rör sig om luftburen smitta) in till sal (med minst 1–2 meters avstånd till patienten).

2. Om misstanken kan avskrivas handläggs patienten på vanligt sätt (glöm inte att meddela TiB om att larmkedjan är avblåst om denna har hunnit aktiveras).

3. Om misstanken inte med säkerhet kan avskrivas efter den första bedömningen skall rollfördelning enligt punkt 16.2.2 initieras.

Vid till synes allmänpåverkad patient:

1. Rollfördelning enligt xxxxx initieras.

2. Infektionsjour (inre ledning) tillsammans med bedsidepersonal (kan vara fler än en person om svårt sjuk patient) ikläder sig PPE, tar med sig temp, saturationsmätare och blodtrycksmätare, och går in i isoleringsrummet.

i. Gör en bedömning av patienten enligt ABCDE med hjälp av temp, saturationsmätare och blodtrycksmanschett. Stetoskop är EJ möjligt att an- vända i full PPE på ett säkert sätt utan risk för smittoexponering varför

detta EJ skall användas. De vitalparametrar som kan insamlas är alltså medvetandegrad, temp, andningsfrekvens, saturation, puls och palpatoriskt (systoliskt) blodtryck. Utrustningen skall lämnas kvar på isoleringsrum- met. ii. Vidta stabiliserande åtgärder om behov finns. Vid nålsättning kan det vara klokt att samtidigt försöka ta relevanta diagnostiska prover kon- sultera infektionsjour innan nål sätts.

iii. Ombesörj att ytterligare material, läkemedel, etc. (utifrån vad som be- döms behövas) levereras till isoleringsrummet med hjälp av slussvakten.

iv. Fördjupa anamnesen. Om misstanken om HSAI inte kan avskrivas fort- sätt handläggning enligt punkt v-vii. Om misstanken om HSAI med säker- het kan avskrivas efter fördjupad anamnes handläggs patienten på vanligt sätt (glöm inte att meddela TiB om att larmkedjan är avblåst om denna har hunnit aktiveras).

v. Ta prover enligt punkt 18. Provhantering.

vi. Påbörja relevant antimikrobiell behandling enligt punkt 19. Behandling.

vii. Se till att personal kvarstannar i eller nära isoleringsrum för övervakning och re-evaluering av vitalparametrar.

16.2.2 Rollfördelning

Likaså kan man, vid en allmänpåverkad patient, behöva t.ex. fördela resursens uppdrag på flera personer. Det är klokt att alltid ha beredskap för att ytterligare personal ska kunna tillkallas i händelse av att patienten försämras. Rollfördelningen avgörs av infektionsjou- ren.

Om ytterligare personal tillkallats prioriteras att avlösa bedsidepersonalen i första hand och vid byte av bedsidepersonal skall slussvakt finnas fortsatt tillgänglig för att akut kunna inträda i isoleringsrum.

Nedanstående är ett förslag på uppställning vid en allmänpåverkad patient. Infektionsjour utser följande ansvarspositioner:

Yttre ledning = infektionsjour: Yttre ledning ska så långt det är möjligt stanna utanför isoleringsrummet och INTE träda in i vårdarbete eller påklädas PPE.

Ansvarar för

av patienten

Emhetschef på infektionsavdelning 35, ssk1 på avdelning 35) för att avlösa vårdpersonal i vårdkedjan

Ssk1 på infektionsavdelningen har övergripande funktion med ansvar för samtliga före- kommande patienter på infektionsavdelningen och skall, analogt med yttre ledning, så långt det är möjligt INTE påklädas PPE.

Inre ledning = Extra inkallad infektionsjour: Inre ledning ska befinna sig i (påklädd korrekt PPE) eller nära isoleringsrum.

Ansvarar för:

vårdpersonal

Bedsidepersonal (ssk, obs ej ssk1): Påklädd korrekt PPE. Stationeras i isoleringsrum för vårdarbete. Kommunicerar via fönstret till slussen med slussvakt och förmedlar vidare central information såsom anamnestiska detaljer och vitalparametrar. Dessa dokumente- ras sedan av slussvakt.

Slussvakt (ssk): Påklädd korrekt PPE. Stationeras i sluss till isoleringsrum. Ansvarar för:

personal på isoleringsrum

Resurs (ssk): Ej omklädd i PPE. Finns utanför slussen till isoleringsrummet. Ansvarar för:

ledning

isoleringsrummet

PPE-avklädare: Påklädd korrekt PPE. Finns i slussen till rum 17 (samt vid behov på ren sida inne i rum 17 samt i slussen till isoleringsrummet). Ansvarar för korrekt avklädning av PPE, handräckning av prover, m.m., samt vidarebefordrar information från personal i rum 17 till yttre ledning.

16.2.3 Fortsatt handläggning (i väntan på provsvar)

Efter att den första bedömningen och stabilisering gjorts samt prover för HSAI-diagnostik tagits och skickats finns ett antal områden, utöver fortsatt övervak och re-evaluering av patientens mående, att se över.

-vård? Kontakta i så fall jour på IVA för diskussion. I första hand skall IVA-vård bedrivas på isoleringsrummet och flytt av patienten skall undvikas.

sion om överflytt

vid positivt provsvar?

infektionsavdelningen/mottagningen? Kontakta Medicinjouren

16.2.4 Vid konstaterad HSAI med kontaktsmitta

Om provsvaren skulle påvisa HSAI behöver följande gås igenom:

av patienten dit för fortsatt vård. Kontakta Smittskydd och Vårdhygien.

mband med att patienten kom till sjukvården?

17. PPE vid HSAI med kontaktsmitta

Smittoöverföring sker genom direkt eller indirekt kontakt med den sjukes kroppsvätskor såsom blod, kräkning, avföring, urin, svett och sädesvätska. Utifrån detta är grundprinci- pen för utformningen av PPE vid kontaktsmitta att ingen del av kroppen exponeras för kontakt med eller eventuella stänk av smittsam kroppsvätska, dvs. hela kroppen skall vara täckt av skyddsutrustningen.

Därför används vid HSAI med kontaktsmitta följande PPE: vätsketät overall av engångs- typ, vätsketätt tillpassningstestat engångsandningsskydd med täkt ventil (FFP3), vätsketät operationshuva (dubbleras vid stor risk för stänk ovan brösthöjd), visir, handskar med god passform (t.ex. sterila handskar), skyddshandskar, blått skyddsförkläde samt stövlar.

17.1 På- och avklädningsrutiner PPE

Ur smittrisksynpunkt är det mycket viktigt att på- och avklädning sker på ett korrekt sätt.

Påklädning PPE

Påklädning sker i slussen till isoleringsrummet och med hjälp av PPE-ansvarig personal som säkerställer att all PPE sitter korrekt.

Den person som ska gå in till patienten skall ha engångkläder under skyddsdräkten och bör i förväg besökt WC. Ska även tömma fickor på pennor, papper, telefon, namnskylt etc.

1. Handdesinfektion

2. Sjukhuskläder av engångstyp och sjukhusstrumpor

3. Stövlar

4. Skyddshandskar (Indikatorhandskar, par 1 av två, Grön handske, alternativt sterila handskar). (Obs, större storleken tas på först).

5. Vätsketät overall, gör hål för tummen ovan mudd.

6. Andningsskydd (skyddsklass FFP3 med täckt ventil). Se till att det sluter tätt kring näsa och mun. (Observera att skäggväxt kan ge sämre skyddseffekt)

7. Vätsketät huva (hänger fritt utanpå skyddsrocken) Ev. band klipps av. Klipp hål i huvans munskydd för att underlätta andningen. (Eller dubbla vätskeavvisande operationshuvor vid risk för stänk).

8. Vätsketät långärmat skyddsförkläde, knyts i sidan med lättöppnad ”Rosett”

9. Visir

10. Handskar (Indikatorhandskar (par 2 av 2), alternativt sterila handskar), handskkragen skall vara utanpå skyddsförklädets ärm och sluta tätt.

11. Vid smutsigt patientnära arbete, t ex med kroppsvätskor används ett extra plastförkläde som byts/tas av efter smutsigt arbetsmoment, och ett extra par yttre handskar byts också efter varje arbetsmoment. Avspritning av sterila handskar mellan varje byte.

12. Skriv namn, roll, och tidpunkt för arbetsstart i PPE på en tejpbit som fästs på visiret alternativt på skyddsrockens framsida

Avklädning PPE

Avdelad personal finns placerad i slussen till rum 18 och 17 och säkerställer att avkläd- ning sker på ett korrekt sätt

Kom ihåg att ta det lugnt och andas. För att undvika smittoexponering är det viktigt att avklädning sker lugnt och metodiskt, och i korrekt ordning enligt nedan.

Avklädning påbörjas inne i isoleringsrummet.

1. Ta av yttre paret handskar. Lägg i avsedd avfallsbehållare. Sprita handskarna.

2. Ta av extra skyddsförkläde. Dra ut från kroppen och rulla ihop från insidan. Sprita handskarna.

3. Desinficera stövlar i Virkon eller klorbad. Lämna patientrummet genom att gå ut direkt utomhus från rummet och därifrån vidare in i rum 17.

Fortsatt avklädning sker i rum för avklädning (rum 17).

Rummet har delats in i en ren och en smutsig del. Alla skyddskläder betraktas som smitt- förande avfall. PPE-avklädare instruerar muntligt och bevakar avklädning från ren sida/slussen i rum 17.

4. Behåll sterila handskar på.

5. Ta av visir bakifrån (ta hjälp av spegel) och lägg i avfallsbehållare. Sprita handskarna.

6. Ta av vätsketäta huvan bakifrån (ta hjälp av spegel) och lägg i avfallsbehållare. Sprita handskarna.

7. Öppna overallen

8. Dra av overallen och skjut ned den över stövelskaften utan att vidröra utsidan/framsidan. Sprita handskarna.

9. ”Trampa” av overallen från stövlarna och rulla ihop och lägg i avfallsbehållaren. Sprita handskarna.

10. Behåll sterila handskar på.

11. Ta av andningsskyddet bakifrån (ta hjälp av spegel) och lägg i avfallsbehållare

12. Ta av de sterila handskarna och lägg i avfallsbehållare.

13. Sprita händerna.

14. Desinficera stövlar i Virkon eller klorbad. Kliv över till den rena sidan.

15. Ta av stövlar med hjälp av skoknäckt.

16. Tvätta händer och armar noggrant med tvål och vatten följt av alkoholbaserat handdesinfektionsmedel och gå därefter ut ur rum 17 via slussen.

17. Sprita händerna ytterligare en gång i slussen.

18. Provhantering

18.1 VHF (Viral hemorragisk feber)

18.1.1 Provtagningsanvisningar

Eftersom det föreligger risk för smittspridning på labb skall proverna analyseras på sä- kerhetslaboratorium (BSL4) på FoHM. Tag alltid kontakt med KMiB på FoHM (se punkt

1.5 Telefonlista i Sektion A – Allmän del) inför provtagningen för att säkerställa att de har möjlighet att ta emot proverna samt att rätt prover tas.

VHF diagnostiseras med PCR-teknik och blod är det primära provmaterialet vid dia- gnostik av VHF. För provtagning används vaccutainerrör i plast enligt följande:

▪ 2 rör utan tillsats med röd kork

och

▪ 2 EDTA-rör med xxxx xxxx

Provtagningsremiss finns för utskrift på FoHMs hemsida:

Remiss för speciell diagnostik — Folkhälsomyndigheten (xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx)

Ange förutom relevant anamnes på remissen vilken typ av VHF som misstänks. Säker- hetslaboratoriet på FoHM kan även utföra snabbtest för malaria, vilket är centralt då det är en vanlig differentialdiagnos till VHF, men har inte möjlighet att utföra mikroskope- ring av tjock droppe samt utstryk.

Utöver analyser på säkerhetslaboratorium enligt ovan kan blodgasapparat användas på infektionsavdelningen. Denna skall då finnas i rum 17. Personal som utför analysen skall vara iklädd korrekt PPE. Resultatet vidarebefordras muntligen till ej PPE-klädd personal som kan skriva ned det.

Utöver detta finns ingen möjlighet till ytterligare analyser i akutskedet (dvs. inga prover får skickas till klinisk kemi eller mikrobiologen vid SY).

Övriga mindre akuta mikrobiologiska analyser som inte utförs av FoHM, men som krävs för fortsatt adekvat vård, kan efter provtagning sparas på isoleringsrummet tills beslut kan tas att bryta isoleringen (om misstanken avskrivs) eller tills transport av patienten till högisoleringsenhet (vid verifierad VHF). Då får ställning tas till om även dessa behöver skickas till FoHM för ytterligare analyser. Vid transport till högisoleringsenheten i Lin- köping följer sparade prover med patienten.

18.1.2 Packning av prover

Det är av största vikt att säkerhetsåtgärder vidtas vid provtagning, injektioner och liknande. Var särskilt försiktig vid arbetsmoment som kan ge upphov till stänk eller aerosol. Det är en fördel att vara två personer vid provtagning. En som är provtagare och en som kan hjälpa till med handräckning.

Förpackningen ska bestå av:

- En primär skyddshylsa med absorberande material som har förmåga att suga upp hela provvolymen.

- En tät och skyddande sekundär skyddsburk.

- En styv, skyddande transportlåda.

- En detaljerad innehållsförteckning (remiss) som placeras i transportlådan

Allmänt gäller:

1. Personal ikläder sig korrekt PPE och blodprover tas med samma rutiner som vid provtagning av patient med blodsmitta.

2. När patienten har central veninfart bör prover tas därifrån för att undvika extra stick.

3. Allt stickande material skall genast placeras i kärl för skärande/stickande.

4. När provet tagits tas rena ytterhandskar på. Fatta provröret med en kompress med desinfektionsmedel. Tag ytterligare en spritkompress och torka av hela provröret.

5. Provröret ställs på ren yta. När spriten dunstat märks röret med identifikation och smittförandeetikett.

6. Provröret stoppas sedan ner i den primära skyddshylsan (bild 1 ovan). Sätt på lock och sprita av hylsan. Låt torka.

7. Provtagaren/handräckaren tar rena ytterhandskar och tar med skyddshylsan ytterv gen till rum 17.

8. Personal utifrån, iförda dubbla skyddshandskar, långärmad skyddsrock och an ningsskydd, står redo med den sekundära skyddsburken (bild 2 ovan) öppen och tar från ren sida i rum 17 emot den primära skyddshylsan.

9. Provtagaren/handräckaren lägger i den primära skyddshylsan, innehållande provrör, i den sekundära skyddsburken utan att vidröra något annat, för att minimera risk för smitta. Om flera primära skyddshylsor placeras i en sekundär skyddsburk ska de slås in var för sig eller separeras från varandra så att kontakt inte förekommer.

10. Personal utifrån, sätter på locket till den sekundära skyddsburken och spritar av den. Personalen byter därefter ytterhandskar, omsluter den sekundära skyddsburken med en absorptionsduk och placerar den i en transportlåda (se bild 3 ovan).

11. I transportlådan placeras också en remiss där det förutom avsändare, mottagare, anamnes (inklusive misstänkt sjukdom, insjukningsdatum, provtagningsdatum och eventuell utlandsvistelse) också framgår vilket provmaterial som transporteras och hur många provrör. Se även till att det finns namn och telefonnummer till svarsmo tagare på remissen.

12. Transportlådan placeras sedan i den svarta transportboxen (se bild 4 ovan).

13. Transportlådan märks med

a. UN2814

c. Avsändare och mottagare (skriv tydligt)

Försändelsen skall åtföljas av en godsdeklaration med följande uppgifter:

18.1.3 Transport av prover

VHF räknas som smittförande ämne kategori A, UN2814, och ställer extra krav på pake- tering och transport.

1. Ring KMiB på FoHM och bekräfta att provet kan tas emot.

2. Bestäm hur och till vem provsvaret ska skickas. Glöm inte att ange telefonnummer för frågor och provsvar.

3. Beställ transport till Folkhälsomyndigheten, Högsäkerhetslaboratoriet, Nobels väg 21, 171 82 Solna hos ett transportföretag som har behörighet att transportera farligt gods (förare med ADR-intyg). Vårt transportföretag Jetpak (se 1.5

Telefonlista).

4. Fyll i blanketten enligt ovan som behövs för vägtransport (godsdeklaration) och ev. fraktsedel från Jetpak.

5. Förpacka provet enligt ovan, för ytterligare information se ”Packa provet rätt” på FoHMs hemsida.

6. Kontrollera att remiss medföljer i transportlådan och att ytterförpackningen är rätt märkt.

7. Se till att det finns telefonnummer till den som kör transporten samt att denne fått telefonnummer till t.ex. infektionsjour.

8. Ring och meddela FoHM när provet är på väg.

18.1.4 Tolkning av provsvar

Vid osäkerhet kring avskrivande av misstanke av HSAI vid negativt provsvar rekommen- deras kontakt med KMiB på FoHM för diskussion.

• Vid negativt provsvar hos patient med viss risk för VHF och minst 12h symptom- duration vid provtagningstillfället kan misstanken avskrivas.

• Vid negativt provsvar hos patient med hög risk för VHF och minst 12h symptom- duration vid provtagningstillfället får värdering göras utifrån klinisk bild.

• Vid osäkerhet rekommenderas fortsatt isolering (antingen i hemmet eller på kli- nik utifrån symptombild) och nytt prov efter 24h.

• Vid negativt provsvar hos patient med viss/hög risk för VHF och mindre än 12h symptom duration vid provtagningstillfället rekommenderas fortsatt isolering (an- tingen i hemmet eller på klinik utifrån symptombild) och nytt prov efter 24h.

19. Behandling

19.1 VHF (Viral hemorragisk feber)

Specifik behandling mot VHF saknas i många fall men ribavirin kan ibland övervägas beroende på typ av VHF. Kontakt med Högisoleringsenheten i Linköping samt FoHM rekommenderas för diskussion om behandling av det aktuella fallet.

Generellt gäller att understödjande behandling med vätska, syrgas, analgetika och vid behov blod (0Rh-) eller plasma ges utifrån klinisk bild.

Med tanke på differentialdiagnoser samt begränsade möjligheter till diagnostik initialt rekommenderas utifrån klinisk bild insättning av bred empirisk antimikrobiell behand- ling:

Mot bakteriell sepsis, mot influensa och mot malaria.

20. Hantering av avfall och spill samt slutstädning

20.1 Avfallshantering

I de flesta fall kan avfallshantering och slutstäd vänta till nästa vardag för samråd med Vårdhygien, enheten för Miljö, kem och avfall, Smittskydd, samt FoHM.

Rum 18 och 17 kan då förseglas i väntan på fortsatt åtgärd.

All hantering av avfall, spill samt slutstädning skall ske iförd korrekt PPE.

Flergångsmaterial

Flergångsmaterial som exempelvis rondskålar, tvättfat etc. skall desinfekteras i spolon på vårdrummet. Tänk på att spolon kan vara kontaminerad då den rena utrustningen tas ut.

Engångsmaterial och textilier

Allt avfall hanteras som smittförande avfall och förblir bundet till rummet i väntan på borttransport till förbränning.

Med avfall menas t ex:

▪ Engångsmaterial

▪ Använda textilier såsom säng- och patientkläder, skall räknas och skrivas upp till Textilia.

▪ Kroppsvätskor, t.ex. KAD-påsar, dialyspåsar etc.

WHO rekommenderar ingen särskild behandling av faeces och urin från patienter med VHF utan detta kan enligt dem spolas ut direkt i avloppet utan vidare behandling. En uppegående patient kan således använda ordinarie toalett. Avföring och urin bör dock inte bli kvar i toalettstolen eller stående i vattenlåset varför det är viktigt att spola ordentligt med toalettlocket nedfällt. Toalettrengöringsmedel bör användas efter varje användning. Urin och faeces från sängliggande patient samlas i absorberande material som kastas i gul avfallsbox placerad på rummet.

Observera att avfall från patienter med misstänkt HSAI med kontaktsmitta ska hanteras separat från övrigt smittförande avfall.

Om patient med misstänkt/verifierad HSAI med kontaktsmitta avlider bör kroppen hante- ras som smittförande och läggas i bisättningssäck, s.k. astronautpåse med blixtlås som används vid smittrisk, innan transport från vårdrummet. Vid all hantering av kroppen, inkl. ev. obduktion, skall korrekt skyddsklädsel användas. Alla moment som kan generera stänk och aerosolbildning bör undvikas.

Emballage

Allt avfall ska packas enligt följande:

På isoleringsrummet skall gula avfallsboxar, 50 l eller 60 l, finnas. I botten på boxen läggs absorberande material (blått underlägg) och därefter kläs avfallsboxen invändigt med plastsäckar. Mängden absorbent ska anpassas till vilken typ av avfall som förekom- mer.

▪ Kroppsvätskor t.ex. KAD-påsar, etc. läggs i avfallspåse och försluts med buntband. Läggs därefter i avfallsboxen.

▪ Engångsmaterial läggs i avfallsboxen.

▪ Använda textilier såsom säng- och patientkläder läggs i avfallsboxen.

▪ Stickande och skärande material läggs i plastburk för stickande/skärande avfall som sedan placeras i avfallsboxen.

När avfallsboxen är fylld till maximalt 2/3 av boxens volym skall sopsäcken förslutas med buntband innan locket på den gula avfallsboxen försluts. Se till att locket sitter or- dentligt på. Fyllda gula avfallsboxar rengörs så att de är synligt rena och torra. Dessa skall i väntan på transport till förbränningsanläggning förvaras i våtutrymmet på isolerings- rummet.

Innan borttransport ska boxarna desinfekteras dessa och sätts i ytterligare plastsäck och försluts med buntband, för att säkerställa att ingen risk finns för smittspridning till trans- portpersonal.

Borttransport

Paketering inför transport av avfall innehållande VHF skall ske enligt M305 (multilateralt avtal enligt avsnitt 1.5.1 i ADR avseende transport av avfall kontaminerat med virus som orsakar hemorragisk feber), vilket återfinns på MSBs hemsida. Avtal M317- kan trans- porteras på allmän väg- lokalt avtal!?

20.2 Åtgärder vid spill (blod och kroppvätskor)

Vid spill av kroppsvätskor på ytor ska det kontaminerade området omhändertas omedel- bart enligt följande:

▪ Vid större mängder spill av kroppsvätskor torkas detta upp manuellt. Byt sedan yttre handskar.

▪ Desinfektera området med ytdesinfektion/Virkon och låt torka.

Vid spill av kroppsvätskor på PPE tas detta om hand enligt följande:

▪ Torka av spill med högabsorberande material, hygienunderlägg.

▪ Torka området torrt. Byt ytterhandskar och förkläde.

▪ Desinfektera med ytdesinfektion och låt verka i 5 minuter.

20.3 Slutstädning

Kontakta högisoleringsenheten Linköping för instruktioner. Rummen skall vara låsta tills slutstäd är genomfört.

21 LUFTBUREN SMITTA OCH DROPPSMITTA

21.1 Bakgrund och innehållsförteckning

Luftburen smitta sker via aerosoler (dvs. droppar med en storlek på <5 μm) som sprids via luftströmmar, ibland över långa sträckor inom och mellan rum. Aerosoler kan bildas från hudlesioner, utandningsluft och saliv/hosta, och smittämnen sprids då via luften och kan inhaleras till de nedre luftvägarna. Aerosolsmitta kan nå längre än droppsmitta.

Större droppar som uppstår i samband med hosta, nysningar, kräkningar och diarréer faller snabbt ned till marken och når sällan längre än någon meter. Detta betraktas som droppsmitta och kan antingen smitta direkt, via kontakt med annan individs ögon eller slemhinnor, alternativt indirekt, i form av indirekt kontaktsmitta med droppkontamine- rade föremål, s.k. fomiter.

I många fall av de sjukdomar som tas upp sker smitta både via luftburen (aerosol) smitta och droppsmitta, varför handläggning med täckning för båda dessa smittvägar är rimlig.

I denna sektion ingår handläggning av högpatogena coronavirus (MERS-CoV/SARS- CoV), pest samt aviär influensa (”fågelinfluensa”). Skyddsrutiner samt handläggning (utöver specifik provtagning och behandling) är densamma för alla sjukdomar i denna sektion.

22. HSAI med luftburen smitta och droppsmitta

22.1 Högpatogena coronavirus (MERS-CoV/SARS-CoV)

22.1.1 När ska man misstänka detta?

Då infektion med SARS-CoV inte påvisats sen 2004 bör man i första hand misstänka MERS-CoV eller annan luftvägsinfektion vid typiska symptom och reseanamnes. Dock är det alltid klokt att hålla sig uppdaterad om nya utbrott (se punkt 2 i Allmän del).

MERS-CoV bör misstänkas hos person med luftvägssymptom/influensaliknande symp- tom med eller utan feber och en anamnes som innefattar vistelse på Arabiska halvön inom 14 dagar före symptomdebut, alternativt om personen har haft kontakt med annan individ med luftvägssymptom/influensaliknande symptom med motsvarande reseanam- nes.

Risken för MERS-CoV-infektion kan i övrigt värderas enligt följande riskfaktorer:

Hög risk för smitta:

Nära kontakt med laboratorieverifierat fall av MERS-CoV: omvårdnad i hemmet, bo- ende eller vistelse i samma rum, exposition för droppsmitta från det laboratorieverifierade fallet.

Vistelse på sjukvårdsinrättning som patient, anhörig eller sjukvårdspersonal, i länder med pågående smittspridning av MERS-CoV.

Exposition för kameldjur på Arabiska halvön: konsumtion av rått eller otillräckligt tillagat kött eller opastöriserad kamelmjölk, kontakt med urin eller andra sekret från ka- meldjur.

Låg risk för smitta:

Hajj – pilgrimsresa till Saudiarabien: hittills finns inga fall rapporterade (däremot finns enstaka rapporterade fall bland Umrah-pilgrimsresenärer).

Inga fall rapporterade från turister som semestrat i Dubai eller andra renodlade turist- mål.

Trots isolering av MERS-CoV från kameldjur i andra områden (Pakistan/Indien, Östra Afrika) har humanfall av MERS-CoV inte rapporterats därifrån.

22.1.2 Bakgrund och epidemiologi

Severe Acute Respiratory Syndrome CoronaVirus (SARS-CoV) orsakade 2003 ett utbrott av allvarlig luftvägsinfektion med 8096 fall i Hongkong, Vietnam, Singapore, Thailand och Kanada varav 774 personer avled (mortalitet ca 9,6%). Sjukdomen har inte rapporte- rats sedan 2004.

En ny variant av coronavirus cirkulerar sedan april 2012 i länder på Arabiska halvön där reservoaren främst tycks vara kameldjur. Viruset benämns Middle East Respiratory Syndrome CoronaVirus (MERS-CoV) och tycks ha en dödlighet på omkring 35%.

Merparten av fallen (82%) av MERS-CoV har rapporterats från Saudiarabien. Under 2018 har fall främst rapporterats från tre länder på den Arabiska halvön: Saudiarabien, Oman och Förenade Arabemiraten. Från Yemen saknas tillförlitlig rapportering.

2015 inträffade ett nosokomialt utbrott i Sydkorea där indexpatienten hade rest runt på Arabiska halvön. Den drabbade sökte på flera akutsjukhus under några dygn innan in- läggning. Under efterföljande veckor identifierades 186 fall av MERS-CoV i Sydkorea; 36 av dessa avled på grund av smittan och mer än 16 000 individer försattes i hemkaran- tän.

• Smittspridning av så väl SARS-CoV som MERS-CoV tycks huvudsakligen ske genom droppsmitta eller indirekt kontakt med infekterat sekret. Virus kan även påvisas i urin och avföring och även smittspridning via aerosol förekommer.

• Beträffande MERS-CoV tycks i övrigt friska, infekterade individer utan allvarlig symptombild uppvisa låg grad av smittsamhet.

• Hög smittsamhet föreligger främst hos multisjuka individer med svår sjukdoms- bild inkl ARDS.

• Symptomfria individer tycks utgöra en obetydlig smittkälla både vid SARS-CoV och MERS-CoV.

• Inkubationstid 2–14 dagar vid MERS-CoV och 2–10 dagar vid SARS-CoV.

22.1.3 Symptom

• I publicerade rapporter har symptombilden innefattat feber och hosta som följs av tilltagande andningsbesvär som inte sällan kräver andningsstöd och intensivvård

• Under första sjukdomsdygnen förekommer fall med enbart muskelvärk och feber, utan luftvägssymptom

• Xxxxx har inte varit ett obligat symptom i alla konstaterade fall

• Diffusa mag-tarmsymptom har rapporterats i ca en tredjedel av fallen vid MERS- CoV och förekommer även vid SARS-CoV

• Andra rapporterade symptom: halsont, huvud-, muskel- och ledvärk

22.1.4 Differentialdiagnoser

Symptomen vid högpatogena coronavirus liknar främst influensa och andra luftvägsvirus samt pneumoni (med eller utan sepsisbild) och gastroenterit.

22.2 Pest

22.2.1 När ska man misstänka detta?

Lungpest är den form av pest som kan spridas mellan människor varför det är viktigt att vara särskilt uppmärksam på om en person med luftvägssymptom och feber inom 8 dygn innan symptomdebut vistats i endemiskt område eller i område med pågående utbrott av pest, särskilt vid anamnes på kontakt med annan person med luftvägssymptom alternativt kontakt med gnagare eller loppbett.

Pest bör även misstänkas vid reseanamnes enligt ovan och regional lymfkörtelförstoring utan annan uppenbar förklaring, särskilt vid samtidig sepsis.

Det rekommenderas att kontrollera senaste utbrottsrapporter via WHO eller (se punkt 2 i Allmän del) för uppdatering om aktuell förekomst i samband med handläggning av varje enskilt patientfall.

22.2.2 Bakgrund och epidemiologi

Pest orsakas av bakterien Yersinia pestis (gramnegativ kort stav). Yersinia pestis före- kommer endemiskt i olika gnagarpopulationer (t.ex. råttor och murmeldjur) i stora delar av världen. Reservoaren för Yersinia pestis kan dock skilja sig mellan olika geografiska områden. I USA är t.ex. den huvudsakliga reservoaren präriehund.

De flesta fall av pest hos människa inträffar i Afrika, men smittan förekommer i mindre omfattning i Asien, Afrika, Sydamerika och västra USA. De flesta fall av pest hos männi- ska är sporadiska efter kontakt med djur, men i endemiska områden kan det ske lokala pestutbrott. Till WHO rapporteras ca 1000 fall per år. I USA rapporteras årligen ett tiotal fall av framför allt böldpest från landsbygdsmiljö i landets västra delar. Madagaskar rap- porterar återkommande och nästan årliga utbrott av pest. Andra länder i världen som rap- porterar hög förekomst av pest är Demokratiska republiken Kongo och Peru. Sverige drabbades senast av pestutbrott 1710–1713.

• Människor smittas i första hand via bett av pestsmittade loppor men vid lungpest före- kommer också droppsmitta mellan människor.

• Inkubationstiden är vanligen 2–4 dygn men kan vara upp till 8 dygn.

22.2.3 Symptom

Efter bett av pestsmittad loppa insjuknar patienten akut med hög feber, huvudvärk och förstoring av de lymfkörtlar som är belägna i anslutning till bettstället – böldpest. Försto- ringen kan bli mycket uttalad, och smältning av infektionshärdarna med spontan tömning genom huden.

Hudblödningar med vävnadsdöd kan uppträda, vilket är bakgrunden till begreppet "svarta döden". Bakteriemi med sepsis kan även uppstå. Om inte behandling sätts in i tid är död- ligheten vid böldpest över 50 procent.

Om pestbakterierna når lungorna, antingen via bakteriemi eller via inhalation av bakte- rien, kan man insjukna i lungpest, där förloppet är särskilt snabbt och dödligheten nästan 100 procent utan behandling.

22.2.4 Differentialdiagnoser

För lungpest är de vanligaste differentialdiagnoserna annan pneumoni och sepsis.

22.3 Aviär influensa (”fågelinfluensa”)

22.3.1 När ska man misstänka detta?

Person med luftvägssymptom med eller utan feber/diarréer som inom 8 dygn innan symp- tomdebut haft tät kontakt med tamfågelbesättning alternativt vilda fåglar med misstänkt eller konstaterad aviär influensa. Bör även övervägas hos svårt sjuk patient med oklar encefalit, koagulationspåverkan, lever- eller njursvikt och fågelexponering enligt ovan.

22.3.2 Bakgrund och epidemiologi

Aviär influensa (”fågelinfluensa”) är en av de allvarligaste sjukdomarna som finns hos fjäderfä. Sjukdomen orsakas av aviära influensavirus (AI). Dessa virus kan ge upphov till plötsliga sjukdomsutbrott med mycket hög dödlighet hos fjäderfä. Sjukdomsutbrott är vanligast hos tamhöns och kalkoner, men samtliga fågelarter antas vara mottagliga för smittan. Influensavirus kan ibland passera artbarriärerna och har bland annat infekterat gris, katt, mink och människa. AI indelas i högpatogen form (HPAI) och lågpatogen form (LPAI) beroende på deras sjukdomsframkallande förmåga hos fjäderfä.

HPAI finns i fjäderfäpopulationer i vissa delar av Asien och Afrika, vilket lett till att viru- set även smittat och orsakat sjukdom och dödlighet bland vilda fåglar. HPAI påvisades för första gången i Sverige 2006 hos två viltlevande viggar. Då var det virus av typen H5N1. Under vintern 2016–2017 fick H5N8 stor spridning i Europa med fall hos både vilda sjöfåglar och hos tamfjäderfä i många länder, inklusive Sverige och länder i vårt direkta närområde.

• Aviär influensa tycks inte smitta särskilt lätt till människa annat än vid mycket nära kontakt med sjuka fåglar eller deras avföring.

• Influensa A-virus med hemagglutininvarianterna H5, H7, H9 är de HPAI som främst har förmåga att infektera människor.

• H5N1 har givit upphov till den allvarligaste formen hos människa, med allvarlig pneumoni och mer än 50% dödlighet.

• H7N9 tycks också kunna ge upphov till en likartad bild som H5N1 hos människa medan andra H7-virus verkar ge en mer mild till måttlig sjukdomsbild med kon- junktivit och övre luftvägssymptom.

• H9N2 tycks även denna ge en i första hand mild övre luftvägsinfektion.

• I enstaka fall har det funnits misstanke om smitta från person till person vid nära kontakter, t.ex. inom hushåll.

• Inkubationstiden tros i de flesta fall vara 2–4 dygn men kan också vara upp till 8 dygn, vilket är längre än vanlig säsongsinfluensa.

22.3.3 Symptom

Hos sjukhusvårdade allvarligare fall har man sett svåra luftvägssymtom, ofta kombinerat med uttalade diarréer. Beskrivna komplikationer är encefalit, koagulationspåverkan med DIC-bild samt lever- och njursvikt. Dessa verkar kunna förekomma utan samtidiga luft- vägssymtom.

22.3.4 Differentialdiagnoser

Symptomen vid HPAI liknar främst annan influensa och andra luftvägsvirus samt pneu- moni (med eller utan sepsisbild) och gastroenterit.

23. Handläggning av HSAI med luftburen smitta och droppsmitta

För generella förhållningsregler inkl. handläggning innan ankomst till isoleringsrum på infektionsavdelningen se punkt 6 i Allmän del.

23.1 Möblering av isoleringsrum på infektionsavdelning

Möblera om rum 18 o17 på infektionsavdelningen enligt nedan innan patienten tas in på rum.

Patienten ska så långt det är möjligt handläggas på infektionsavdelningen.

Eventuell patient på rum 18 o 17 flyttas till annat rum. Vid behov ansvarar medicin- jour/infektionsjour för att bringa fram nya platser till berörda patienter.

Tag fram HSAI-vagnen (finns i förråd A) och placera den på infektionsavdelningen utan- för rum17 o 18.

Markera tydligt förbud mot inträde på samtliga dörrar, även utsidan! Slussrum 18 o 17 iordningställs som vid kontaktsmitta!

23.2 Vid ankomst till isoleringsrum på infektionsavdelningen

Om det inte redan är gjort skall infektionsjour initiera larmkedja enligt punkt 3 i Allmän del.

23.2.1 Första bedömning

Upplägget för den initiala bedömningen styrs främst av patientens allmäntillstånd.

Vid till synes opåverkad patient:

1. Jourläkare på infektionskliniken tar en fördjupad anamnes för att bekräfta eller av- skriva misstanken om HSAI. Bedömning kan ske antingen i full PPE inne på sal, eller via telefon. Med tanke på att det rör sig om luftburen smitta är det centralt att slussfunktionen in till isoleringsrummet upprätthålls. Om man, redan på den anamnes som framkommit innan patienten anlänt, inte anser sig kunna avskriva misstanken om HSAI kan rollfördel- ning enligt punkt 23.2.2 initieras redan innan jour gör bedömningen, för att påskynda handläggningen.

2. Om misstanken kan avskrivas handläggs patienten på vanligt sätt (glöm inte att med- dela TiB om att larmkedjan är avblåst om denna har hunnit aktiveras).

3. Om misstanken inte med säkerhet kan avskrivas efter den första bedömningen skall rollfördelning enligt punkt 23.2.2 initieras.

Vid till synes allmänpåverkad patient:

1. Rollfördelning enligt xxxxx initieras.

ii. Vidta stabiliserande åtgärder om behov finns. Kontakta infektionsjour innan nål sätts för att samtidigt försöka ta relevanta diagnostiska prover.

iii. Ombesörj att ytterligare material, läkemedel, etc. (utifrån vad som be- döms behövas) levereras till isoleringsrummet med hjälp av slussvakten.

v. Ta prover enligt punkt 25. Provhantering.

vi. Påbörja relevant antimikrobiell behandling enligt punkt 26. Behandling.

vii. Se till att personal kvarstannar i eller nära isoleringsrum för övervak- ning och re-evaluering av vitalparametrar.

23.2.2 Rollfördelning

Beroende på patientens allmäntillstånd kan behovet av personal variera. Antalet vårdper- sonal i isoleringsrummet ska så långt det är möjligt minimeras och vid handläggning av en opåverkad patient kan t.ex. samma person fungera som slussvakt och resurs. Likaså kan man, vid en allmänpåverkad patient, t.ex. behöva fördela arbetsuppgifterna på flera personer. Det är klokt att alltid ha beredskap för att ytterligare personal ska kunna tillkal- las i händelse av att patienten försämras. Rollfördelningen avgörs av infektionsjouren.

Nedanstående är ett förslag på uppställning vid en allmänpåverkad patient. Infektionsbakjour utser följande ansvarspositioner:

Yttre ledning = Infektionsbakjour: Yttre ledning ska så långt det är möjligt stanna utan- för isoleringsrummet och INTE träda in i vårdarbete eller påklädas PPE.

Ansvarar för:

▪ Övergripande logistik, larmkedja och beslut utanför isoleringsrum

▪ Att vara inre ledningsansvarig behjälplig med råd kring handläggningen av patienten

▪ Att ytterligare personal tillkallas

Ssk1 på infektionsavdelningen har övergripande funktion med ansvar för samtliga före- kommande patienter på infektionsmottagningen och skall, analogt med yttre ledning, så långt det är möjligt INTE påklädas PPE.

Inre ledning =infektionsjour (extra inkallad): Inre ledning ska befinna sig i (påklädd korrekt PPE) eller nära isoleringsrum.

Ansvarar för:

▪ Handläggningen av patienten samt övervakar personal i vårdarbete

▪ Beslutar om utträde av personal från sal samt behov av växling av vårdpersonal

Bedsidepersonal (ssk, obs ej ssk1): Påklädd korrekt PPE. Stationeras i isoleringsrum för vårdarbete. Kommunicerar via fönstret till slussen med slussvakt och förmedlar vidare central information såsom anamnestiska detaljer och vitalparametrar. Dessa dokumente- ras sedan av slussvakt.

Slussvakt (ssk): Påklädd korrekt PPE. Stationeras i sluss till isoleringsrum. Ansvarar för:

▪ Att vid behov träda in i vårdarbete i isoleringsrum

▪ Att övervaka vårdarbete och hygien i isoleringsrum

▪ Kommunikation mellan isoleringsrum och yttre ledning

▪ Dokumentation av vårdarbete samt information som förmedlas från personal på isoleringsrum

▪ Handräckning av prover

Resurs (ssk): Ej omklädd i PPE. Finns utanför slussen till isoleringsrummet. Ansvarar för:

▪ Att vidarebefordra information från slussvakt till yttre ledning.

▪ Att, iklädd PPE, byta av slussvakt om slussvakt behöver träda in i isoleringsrummet

▪ Att personal påklädes och avklädes PPE korrekt

▪ Ev. andra uppgifter från yttre ledning

23.2.3 Fortsatt handläggning (i väntan på provsvar)

▪ Föreligger behov av IVA-vård? Kontakta i så fall bakjour på IVA för diskussion.

I första hand skall IVA-vård bedrivas på isoleringsrummet och flytt av patienten skall undvikas.

▪ Har larmkedjan aktiverats?

▪ Har kontakt tagits med högisoleringsenheten i Linköping för diskussion om överflytt vid positivt provsvar?

▪ Finns plan för personalomsättningen (avlösning på isoleringsrum, raster, beordra in fler personer, etc.)?

▪ Finns det en plan för hanteringen av andra förekommande infektionspatienter på infektionsavdelningen/mottagning? Kontakta medicinbakjour

23.2.4 Vid konstaterad HSAI med luftburen smitta och droppsmitta

Om provsvaren skulle påvisa HSAI behöver följande gås igenom:

▪ Kontakt tas omgående med högisoleringsenheten i Linköping för diskussion kring var patienten ska vårdas. Beroende på typ av HSAI med luftburen smitta och patientens all- mäntillstånd kan det bli aktuellt att patienten överflyttas till Linköping men det kan också vara så att patienten fortsatt skall vårdas vid infektionskliniken SY.

▪ Finns det exponerade personer innan/i samband med att patienten kom till sjukvår- den? Kontakta Smittskydd och Vårdhygien

▪ Hur och var ska patienten vårdas vid beslut om fortsatt vård vid infektionskliniken SY (infektionsavd/IVA-vård på infektionsavd/IVA-vård på IVA-avdelning) alternativt i väntan på överflytt?

▪ Hur ser personaltillgången ut för att vårda patienten?

▪ Finns det en plan för avfallshantering under vården av patienten samt slutstäd?

▪ Finns det en plan för hanteringen av andra förekommande infektionspatienter på in- fektionsmottagningen/infektionsavdelningen/akutmottagningen?

24. PPE vid HSAI med luftburen smitta och droppsmitta

Vid misstanke om HSAI med luftburen smitta är det centralt att upprätthålla slussfunktionen till isoleringsrummet för att undvika smittspridning.

Extra försiktighet iakttas vid åtgärder som kan medföra aerosolbildning, till exempel luftvägs- sugning, aspiration (provtagning) eller inhalationsbehandling.

24.1 På- och avklädningsrutiner PPE

Påklädning PPE

Påklädning sker i slussen till isoleringsrummet och med hjälp av PPE-ansvarig personal som säkerställer att all PPE sitter korrekt.

Den person som ska gå in till patienten bör i förväg besökt WC. Ska även tömma fickor på pennor, papper, telefon, namnskylt etc.

PPE vid HSAI med luftburen smitta ska bestå av och kläs på i nedanstående ordning:

1. Stövlar.

2. Ett par sterila handskar (sterila indikatorhandskar, grön handske först).

3. Vätsketät operationsrock, alternativt vätsketät armtäckande förkläde (förstärkt i ärmar och framsida). Gör hål för tummen vid mudd.

4. Tillpassad och tätslutande andningsskydd klass FFP3 med övertäckt ventil

5. Vätskeavvisande operationshuva

6. Visir

7. Yttre handskar, par 2.

8. Tillägg av plastförkläde eller långärmat plastförkläde samt byte av yttre par handskar vid behov, efter smutsiga arbetsmoment

7. Skriv namn, roll, och tidpunkt för arbetsstart i PPE på en tejpbit som fästs på visiret alternativt på skyddsrockens framsida

Avklädning PPE

Kom ihåg att ta det lugnt och andas. För att undvika smittoexponering är det viktigt att avklädning sker lugnt och metodiskt, och i korrekt ordning enligt nedan.

Avklädning vid utgång mot sluss (skyddsklädsel slängs i gul avfallsbox vid dörren ut mot slussen):

1. Ta av extra förkläde (ryck loss från framsidan) om detta använts

2. Ta av yttre handskar (om 2 par).

Avklädning i sluss:

3. Ta av visir (bakifrån)

4. Ta av operationshuva bakifrån.

5. Lossa skyddsrockens snörning i sidan och med tag i axlarna, ryck av kardborreknäppningen i nacken.

6. Ta av skyddsrock. Dra ut från kroppen så skyddsrocken hamnar ut och in. Rulla försiktigt ihop den krängda rocken och lägg i avfallsbehållare.

7. Ta av (inre) handskarna och desinficera händerna.

8. Kliv med stövlarna i virkon- eller klorbad eller klor/Virkonindränkta skyddsunderlägget i den smutsiga zonen i slussen.

9. Ta av andningsskydd (ta tag i båda remmar bakifrån och lyft över huvudet). Kliv över till ren sida i virkon- eller klorbad eller på klor/virkonindränkt skyddsunderlägg.

Avklädning i sal 17:

10. Ta av stövlar i stövelknäckt.

11. Tvätta händerna (med tvål och vatten), torka och desinficera händerna.

12. Gå ut ur sal 17

25. Provhantering

25.1 Provtagningsanvisningar

25.1.1 Allmänna prover

Vid hantering av blodprover behöver endast sedvanliga försiktighetsåtgärder vidtas för att förhindra blodsmitta (jämför HIV och hepatiter).

Vid misstanke om HSAI med luftburen smitta kan, på klinisk kemi SY, blodprovsana- lyser som körs i maskin utföras, däremot ej mikroskopi med tanke på teoretisk smittorisk vid ev. viremi/bakteriemi. Observera att detta innebär att t.ex. blodstatus men ej dif- ferentialräkning av B-celler kan utföras.

Prover skall överlämnas personligen och inte skickas med transportör. Därutöver kan blodgasapparat användas för analys (enligt sedvanliga rutiner vid blodsmitta).

Det finns ingen möjlighet till mikrobiologiska analyser vid klinisk mikrobiologi SY i akutskedet p.g.a. risk för labbsmitta.

Övriga mindre akuta mikrobiologiska analyser som inte utförs av FoHM, men som krävs för fortsatt adekvat vård, kan efter provtagning sparas på isoleringsrummet tills beslut kan tas att bryta isoleringen (om misstanken avskrivs) eller tills HSAI konstaterats (då får ställning tas till om även dessa behöver skickas till FoHM för ytterligare analyser). Vid transport till högisoleringsenheten i Linköping följer sparade prover med patienten.

25.1.2 Högpatogena coronavirus (MERS-CoV/SARS-CoV)

Tag kontakt med KMiB på FoHM innan provtagningen för att bekräfta att provet kan tas emot samt vid SARS-CoV-misstanke för råd om lämplig provtagning.

MERS-CoV diagnostiseras via påvisande av virus-nukleinsyra (RNA).

Lämpligt provtagningsmaterial är främst material från nedre luftvägarna antingen via BAL eller sputum. Om detta ej är möjligt tas nasopharynxsekret (ej kolad pinne). Det finns även möjlighet att köra analys på urin och faeces utifrån symptombild.

Ett serumrör bör medskickas för senare titerjämförelser vid antikroppsbestämning.

Vid mycket svårt sjukdomstillstånd (ARDS) skickas även blodprov (EDTA-rör) för de- tektion av MERS-CoV-viremi.

Svar ges inom 12 timmar från provets ankomst förutsatt att FoHM kontaktats innan pro- vet skickas. Om patienten inte behöver inneliggande vård och kan återgå till hemmet för

isolering i väntan på provsvar, analyseras provet inte akut (under jourtid) utan nästföl- jande dag, inklusive lördag och söndag.

FoHM kan även utföra influensadiagnostik på inskickat luftvägsprov för differentialdia- gnostik.

25.1.3 Pest

Pest ingår inte i den beredskapsdiagnostik som KMiB vid FoHM ansvarar för. Det re- kommenderas ändå att rådgöra med FoHM vid provtagning eftersom de utför analysen.

Pest diagnostiseras via detektion av Yersinia pestis-DNA med realtids-PCR parallellt med odling.

Provmaterial kan utgöras av blod, aspirat, skrap från angripen hud, sputum vid pneumoni och likvor vid meningit. Pinnar kan transporteras i vanligt transportmedium. Provmaterial förvaras i rumstemperatur.

Svar ges inom 1–3 dagar från provets ankomst. Telefonbesked vid positivt provsvar (se till att namn och telefonnummer till svarsmottagare finns angivet på remissen). Re- sistensbestämning görs på begäran.

25.1.4 Aviär influensa (”fågelinfluensa”)

Tag kontakt med KMiB på FoHM innan provtagningen för att bekräfta att provet kan tas emot samt för råd om lämplig provtagning utifrån symptombild.

Provmaterial kan utgöras av nasopharynxaspirat, pinnprov från nasopharynx, näsa, svalg samt nässköljvätska. Från nedre luftvägarna kan man analysera trachealaspirat, bron- koalveolärsköljvätska (BAL) och lungbiopsi. Även ögonsekret, EDTA-blod, likvor och urin samt eventuellt avföring kan skickas vid symtom från andra organ än luftvägarna.

▪ Näsprov tas med flockad pinne.

▪ NPH-aspirat i cirka 0,5–1 mL NaCl i sterilt rör.

▪ Svalgsköljningsvätska (cirka 5 mL NaCl) i sterilt rör.

▪ Svalgprov på pinne (inte kolad) i sterilt rör med cirka 1 mL NaCl.

▪ BAL minst 200 μL.

Analys av aviär influensa tar cirka 4 timmar, en misstänkt pandemisk stam minst 12 tim- mar. Proverna bör förvaras i +4°C om det tar mer än 4 timmar innan de skickas.

25.2 Packning av prover

Provtagningsremiss för högpatogena coronavirus, pest och aviär influensa finns för ut- skrift på FoHMs hemsida:

Remiss för speciell diagnostik — Folkhälsomyndigheten (xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx)

Samtliga HSAI med luftburen smitta klassas som smittförande ämne kategori B och till- ordnas UN3373. Det innebär följande packningsrutiner:

Förpackningen ska bestå av:

- En primär skyddshylsa med absorberande material som har förmåga att suga upp hela prov- volymen

- En tät och skyddande sekundär skyddsburk

- En skyddande transportlåda

Allmänt gäller:

1. Personal ikläder sig korrekt PPE vid provtagning. Luftvägsprover tas enligt provtag- ningsanvisningar ovan utifrån misstänkt agens. Blodprover tas med samma rutiner som vid provtagning av patient med blodsmitta.

2. När patienten har central veninfart bör prover tas därifrån för att undvika extra stick.

3. Allt stickande material skall genast placeras i kärl för skärande/stickande.

4. När provet tagits tas rena ytterhandskar på. Fatta provröret med en kompress med des- infektionsmedel. Tag ytterligare en spritkompress och torka av hela provröret.

5. Provröret ställs på ren yta. När spriten dunstat tas rena ytterhandskar på och röret märks med identifikation och smittförandeetikett.

6. Provröret tas med ut när provtagaren lämnar isoleringsrummet enligt rutin för avkläd- ning av PPE.

7. Prover som ska skickas med transport till FoHM förpackas sedan enligt ovan. Prover som ska till klinisk kemi överlämnas enligt instruktion under provtagningsanvisningar – allmänna prover, ovan.

Vid vägtransport märks ytterförpackningen med:

🡪)

25.3 Transport av prover

Vid transport av Biologiskt ämne, kategori B krävs inte godsdeklaration. Gods tillhörande UN3373 kategori B kan skickas med post förutsatt att bestämmelserna i korrekt förpack- ningsinstruktion följs.

P.g.a. angelägenheten att så snabbt som möjligt få en diagnos vid HSAI med tanke på isolering och personalrutiner, etc. rekommenderas dock att vid misstanke om HSAI med luftburen smitta skicka provet med bud enligt nedan:

1. Ring KMiB vid FoHM och bekräfta att provet kan tas emot.

2. Bestäm hur och till vem provsvaret ska skickas. Glöm inte att ange telefonnummer för frågor och provsvar.

3. Beställ transport (se punkt 1.5 Telefonlista) till Folkhälsomyndigheten, Högsäkerhetslaboratoriet, Nobels väg 21, 171 82 Solna

4. Förpacka provet enligt ovan.

5. Skicka med remiss i transportlådan innehållande anamnestiska data, inklusive miss- tänkt sjukdom, insjukningsdatum, provtagningsdatum och eventuell utlandsvistelse. Se även till att det finns namn och telefonnummer till svarsmottagare på remissen.

6. Kontrollera att ytterförpackningen är rätt märkt.

7. Se till att det finns telefonnummer till den som kör transporten samt att denne fått tele- fonnummer till t.ex. infektionsjour.

8. Ring och meddela FoHM när provet är på väg.

25.4 Tolkning av provsvar

Vid osäkerhet kring avskrivande av misstanke efter provsvar utifrån klinisk bild rekom- menderas för samtliga HSAI med luftburen smitta kontakt med KMiB vid FoHM för diskussion.

För MERS-CoV gäller:

BAL > sputum > nasopharynxprov ger fallande grad av känslighet vid analys av MERS- CoV.

Endast BAL ger konklusivt material för analys, känsligheten vid analys av MERS-CoV i sputum anges vara 60–80% och vid analys av nasopharynxpinne/nasopharynxaspirat end- ast 20-30% vid provtagning tidigt i förloppet.

Nasopharynxprov ger endast en indikation om smittsamhet men är inte tillräckligt för att ute- sluta MERS-CoV vid fortsatta symptom.

26. Behandling

Generellt gäller att understödjande behandling med vätska, syrgas, analgetika och vid behov blod (0Rh-) eller plasma ges utifrån klinisk bild.

Med tanke på differentialdiagnoser samt begränsade möjligheter till diagnostik initialt rekom- menderas utifrån klinisk bild insättning av bred empirisk antimikrobiell behandling:

Mot bakteriell sepsis, mot influensa och malaria.

26.1 Högpatogena coronavirus (MERS-CoV/SARS-CoV)

Specifik behandling mot MERS-CoV och SARS-CoV saknas.???

26.2 Pest

Inj Gentamycin i laddningsdos 2 mg/kg, därefter 1,7 mg/kg x 3 eller

Doxycyklin 100 mg x 2 el 200 mg x 1 iv alt po eller

Ciprofloxacin 400 mg x 2 iv alt 500 mg x 2 po.

För detaljer se CDCs behandlingsrekommendationer i referenslistan.

Postexpositionsprofylax (PEP) ges till personer som varit inom 1-2 meters kontakt utan PPE med patient med känd eller misstänkt lungpest som inte har fått adekvat behandling under minst 48h.

Som PEP rekommenderas:

Doxycyklin 100 mg x 2 (7 dagar) eller

Ciprofloxacin 500 mg x 2 (7 dagar)

26.3 Aviär influensa (”fågelinfluensa”)

Aviär influensa förefaller vara känslig för Oseltamivir (Tamiflu) samt Zanamivir (Re- lenza). För dosering hänvisas till FASS, men vid aviär influensa rekommenderas i första hand Tabl Oseltamivir (ordinarie dos och behandlingstid). Inhalation Zanamivir har san- nolikt sämre effekt.

Vid exponering för aviär influensa kan profylax med Tamiflu övervägas (ordinarie profy- laxdos och behandlingstid) hos symptomfria patienter, och ska då påbörjas så snart som möjligt efter exponering. Prototypvaccin innehållande H5N1-antigen finns och kan pro- duceras kommersiellt vid pandemisituation.

27. Hantering av avfall och spill samt slutstädning

I de flesta fall kan avfallshantering och slutstäd vänta till nästa vardag för samråd med Vårdhygien, Säkerhets- och miljöenheten, Xxxxxxxxxx, samt FoHM. Rum 3 kan då förse- glas i väntan på fortsatt åtgärd.

All hantering av avfall, spill samt slutstädning skall ske iförd korrekt PPE.

27.1 Avfallshantering

Vid luftburen smitta kan avfall/tvätt när det väl paketerats hanteras enligt lokala rutiner för smittförande material. Avfall hanteras enligt rutiner för smittförande avfall, dvs. de- poneras i slagtåliga, fukttäta förpackningar eller behållare, som autoklaveras på plats eller transporteras för omhändertagande märkta med smittförande avfall (UN3291). Använd engångsmaterial när det är möjligt och om flergångsmaterial används bör detta desinfek- teras före disk. Tvätt hanteras enligt lokala rutiner för smittförande tvätt.

Uppegående patient kan använda ordinarie toalett. Urin och faeces från sängliggande patient samlas i absorberande material som kastas i gul avfallsbox placerad på rummet.

Om patient med misstänkt/verifierad luftburen HSAI avlider bör kroppen hanteras som smittförande och läggas i bisättningssäck, s.k. astronautpåse med blixtlås som används vid smittrisk, innan transport från vårdrummet. Vid all hantering av kroppen, inkl. ev. obduktion, skall korrekt skyddsklädsel användas. Alla moment som kan generera stänk och aerosolbildning bör undvikas. Kontakt med högisoleringsenheten i Linköping angå- ende slutstäd samt eventuellt vid dödsfall.

27.2 Åtgärder vid spill (blod och kroppsvätskor)

Vid spill av kroppsvätskor på ytor ska det kontaminerade området omhändertas omedel- bart enligt följande:

▪ Vid större mängder spill av kroppsvätskor torkas detta upp manuellt. Byt sedan ytter handskar.

▪ Desinfektera området med Virkon och låt torka.

▪ En vitaktig beläggning bildas vid intorkning som kan torkas bort med fuktigt papper.

27.3 Slutstädning

Eftersom det kan finnas kvar aerosoler i luften vid luftburen smitta skall rummet stå i 2 timmar innan slutstädning påbörjas.

Både aviär influensa och MERS-CoV kan överleva flera dagar på ytor i rumstemperatur, men virusens lipidhölje gör dem känsliga för flertalet desinfektionsmedel. För ytdesin- fektion används alkohol med tensid, men även klorbaserade eller oxiderande medel kan användas. Desinfektionsmedlet ska uppfylla kraven från CEN standard EN 14476. Det är särskilt viktigt att desinfektera tagytor och ytor kring patientsängen. Slutstädning kan ske enligt ordinarie rutiner förutsatt att punktdesinfektion utförts.

Kontakta högisoleringsenheten i Linköping inför slutstäd.???

OBS! Kontakta alltid Vårdhygien och Säkerhets- och miljöavdelningen före avvecklande av vårdrummet.

28. REFERENSER

Aviär influensa

Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Influenza Type A Viruses. 2017. xxxxx://xxx.xxx.xxx/xxx/xxxxxxxx/xxxxxxxxx-x-xxxxx-xxxxxxxx.xxx (Hämtad 2018-03-29)

Folkhälsomyndigheten. Fågelinfluensa-virus/pandemiskt influensa-virus (PCR). 2013. xxxxx://xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxxxx-xxxxxxxxxxxxxxxxxxx/xxxxxxxxxxxxxxxxxxx- och-tjanster/analyskatalog/pcr/fagelinfluensa-virus-pandemiskt-influensa-virus/ (Hämtad 2018-03-29)

Xxx Xx et al. Epidemiology of human infections with avian Influenza A (H7N9) virus in Chi- na. N Engl J Med 2014; 370:6, 520-32.

Statens veterinärmedicinska anstalt (SVA). Aviär influensa (AI)/Fågelinfluensa. 2017. xxxx://xxx.xxx.xx/xxxxxxxxx/xxxxxxxxxx/xxxxx-xxxxxxxxx-xxxxxxxxxxxxxx (Hämtad 2018-03-29)

MERS-CoV/SARS-CoV

Folkhälsomyndigheten. Underlag för riskbedömning inför handläggning av misstänkta fall av mers (Middle East respiratory syndrome). 2018. xxxxx://xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxx/00x00x0x000x00x0000x00x0x00x00x0/xxx dlaggningsrekommendation-mers-21-juni-2018.pdf (Hämtad 2018-08-25)

Internetmedicin. Svår akut respiratorisk sjukdom (SARS/SAL). 2017. xxxx://xxx.xxxxxxxxxxxxxxx.xx/xxxx.xxxx?xxx0000 (Hämtad 2018-03-29)

XxXxxxxx, X. Middle East respiratory syndrome coronavirus: Clinical manifestations and di- agnosis. I Uptodate, Ted. W. Post. (red). Waltham, MA: Uptodate. 2018.

XxXxxxxx, X. Severe acute respiratory syndrome (SARS). I Uptodate, Ted. W. Post. (red). Waltham, MA: Uptodate. 2018.

Pest

Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Recommended antibiotic treatment for plague. 2015. xxxxx://xxx.xxx.xxx/xxxxxx/xxxxxxxxx/Xxxxxxxxxxx-xxxxxxxxxxx-xxx-

plague_revision-Aug-2015_Final-(00000002).pdf (Hämtad 2018-03-29)

Xxxxxx DT, Gage KL, Xxxxx, Xxxxxx X, Poland, Xxxx X, Xxxxxxxxxx, Xxxxxxx. et al. Plague manual: epidemiology, distribution, surveillance and control Geneva: World Health Organiza- tion. 1999.

Folkhälsomyndigheten. Sjukdomsinformation om pest. 2013. xxxxx://xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxx-xxxxxxxxx/xxxxxxxxxx-xxxxxxxxx/xxxx/ (Hämtad 2018-03-29)

Folkhälsomyndigheten. Säkerhetsdatablad smittämnen – Yersinia pestis. 2015.

xxxxx://xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxxxx/xxxxxxxxxxxxxxxxx/xxxxxxxxxxx- bioskydd/sakerhetsdatablad-yersinia-pestis.pdf (Hämtad 2018-03-29)

PPE och isoleringsrutiner

Arbetsmiljöverkets författningssamling AFS 2005:1. Mikrobiologiska arbetsmiljörisker – smitta, toxinpåverkan, överkänslighet.

Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Guidance for the Selection and Use of Personal Protective Equipment (PPE) in Healthcare Settings. 2016. xxxxx://xxx.xxx.xxx/xxx/xxxx/xxx/xxxxxxxxx0-00-00.xxx (Hämtad 2018-03-29)

Xxxxxx ,X. Xxxxxxx, X. Smittvägar. I Vårdhandboken. 2018. xxxx://xxx.xxxxxxxxxxxxx.xx/Xxxxxx/Xxxxxx-xxx-xxxxxxxxxxxxxx/Xxxxxxxxxx/ (Hämtad 2018-

03-29)

Region Norrbotten. Epidemiberedskapsplan. 2020 . Region Norrbotten. Regional beredskapsplan. 2019.

Region Östergötland. Högisoleringsenheten. 2018. xxxxx://xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx/Xx- regionen/Vard-i-varldsklass/Hogisoleringsenheten/ (Hämtad 2018-03-29)

Region Östergötland. PM Högisoleringsenheten, Infektionskliniken vid Linköpings universi- tetssjukhus. 2007 (rev 2017).

Socialstyrelsen. Att förebygga vårdrelaterade infektioner – ett kunskapsunderlag. 2006. xxxxx://xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxx/0000x000000x00xxx0x00x000x0x00xx/xxx

-forebygga-vardrelaterade-infektioner-ett-kunskapsunderlag-2006-123-12.pdf

(Hämtad 2018-03-29)

Prov- och avfallshantering

ADR-S 2017. Myndigheten för samhällsskydd och beredskaps föreskrifter om transport av farligt gods på väg och i terräng.

Folkhälsomyndigheten. Packa provet rätt. 2016.

xxxxx://xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxxxx/xxxxxxxxxxxxxxxxx/xxxxxxxxxxx-xxx- bestallare/packa-provet-ratt.pdf (Hämtad 2018-03-29)

Folkhälsomyndigheten. Folkhälsomyndighetens beredskapsdiagnostik – agenslista. 2016. xxxxx://xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxxxx/xxxxxxxxxxxxxxxxx/xxxxxxxxxx.xxx

(Hämtad 2018-03-29)

Folkhälsomyndigheten. Transport av prover för mikrobiologisk analys. 2016.

xxxxx://xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxxxx-xxxxxxxxxxxxxxxxxxx/xxxxxxxxxxxxxxxxxxx- och-tjanster/information-for-bestallare/transport-mikrobiologiska-analyser/ (Hämtad 2018-03-

29)

M305 2018. Transport av avfall kontaminerat med virus som orsakar hemorragisk feber. Myndigheten för samhällsskydd och beredskap

VHF

Advisory Committee on Dangerous Pathogens. Management of Hazard Group 4 viral haemor- rhagic fevers and similar human infectious diseases of high consequence. London: Department of Health. 2015.

Ergönül, Ö. Crimean-Congo haemorrhagic fever. Lancet Infect Dis 2006; 6: 203-14.

European Network for Diagnostics of Imported Viral Diseases (ENIVD). Management and Control of Viral Haemorrhagic Fevers. Berlin. 2:nd version. 2001.

Xxxxxxx X, Xxxx X. Pathogenesis of filoviral haemorrhagic fevers. Lancet Inf Dis 2004; 4: 487-98.

Xxxxxxxx JK, Baglole DJ. Lassa fever: epidemiology, clinical features and social conse- quences. BMJ 2003; 327: 1271-75.

Socialstyrelsen. Rekommendation för handläggning av misstänkta fall av ebola. 2015. xxxxx://xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxx/xx000x00000x000x00xxxx00x000x00x/xxx ommendation-for-handlaggning-av-misstankta-fall-av-ebola-2014-6-7.pdf (Hämtad 2018-03-

29)

Fri tolkning av Region Uppsalas Rutin: Handläggning vid misstänkt högsmittsam allvarlig infektion (HSAI) vid Akademiska sjukhuset. Godkänd 2018-11-15, Ansvarig Xxxxx Xxxxxxx, Akademisak sjukhuset, Uppsala. xxxx://xxxxxxxxxxxxx.xxxxxxxxxxxxx.xx/Xxxx/XxxXxxxxxxx?xxxxxxxxxXxxxxx0x00000-xx0x- 4fee-ac09-640f9e2c5d83&reference=DocPlusSTYR-5843&docId=DocPlusSTYR-5843 (Hämtad 19-0313)

Document Metadata

Table of Contents

Handläggning vid misstänkt högsmittsam allvarlig infektion - HSAI

Document Metadata

Handläggning vid misstänkt högsmittsam allvarlig infektion - HSAI

Handläggning vid misstänkt högsmittsam allvarlig infektion - HSAI

Vid misstänkt eller konstaterat fall av patient med högsmittsam allvarlig infektion SKALL detta PM följas till fullo.

7 Okänd smittväg

14. Kontaktsmitta

21 Luftburen smitta och droppsmitta

Marburg

CCHF

Lassafeber

New World Arenavirus

MERS-CoV

SARS-CoV

SARS-CoV2, Covid-19

Aviär influensa

Pest

patienten har anlänt till sjukhuset!

Larmkedjan aktiveras av infektionsjour som informerar TiB om att:

Skyddsnivåer

PPE skiljer sig åt beroende på smittväg (luftburen, kontaktsmitta, etc.).

PPE finns på HSAI-vagnen i förrådet A på infektionsavdelningen.

I första hand kontaktas högisoleringsenheten i Linköping, som vid behov kan hänvisa vidare till annan enhet.

OBS! Innan patienten anländer till infektionsavdelningen är det klokt att informera och vid behov samla involverad personal på infektionskliniken (infektionsjour, verk- samhetschef, läkarchef, ssk1, personal på infektionsavdelning/mottagningen, etc.) för genomgång, rollfördelning, m.m.

7 Okänd smittväg

Markera tydligt förbud mot inträde på samtliga dörrar, även utsidan!

14 Kontaktsmitta

Markera tydligt förbud mot inträde på samtliga dörrar, även utsidan!

Yttre ledning = infektionsjour: Yttre ledning ska så långt det är möjligt stanna utanför isoleringsrummet och INTE träda in i vårdarbete eller påklädas PPE.

Inre ledning = Extra inkallad infektionsjour: Inre ledning ska befinna sig i (påklädd korrekt PPE) eller nära isoleringsrum.

Bedsidepersonal (ssk, obs ej ssk1): Påklädd korrekt PPE. Stationeras i isoleringsrum för vårdarbete. Kommunicerar via fönstret till slussen med slussvakt och förmedlar vidare central information såsom anamnestiska detaljer och vitalparametrar. Dessa dokumente- ras sedan av slussvakt.

Slussvakt (ssk): Påklädd korrekt PPE. Stationeras i sluss till isoleringsrum. Ansvarar för:

Resurs (ssk): Ej omklädd i PPE. Finns utanför slussen till isoleringsrummet. Ansvarar för:

PPE-avklädare: Påklädd korrekt PPE. Finns i slussen till rum 17 (samt vid behov på ren sida inne i rum 17 samt i slussen till isoleringsrummet). Ansvarar för korrekt avklädning av PPE, handräckning av prover, m.m., samt vidarebefordrar information från personal i rum 17 till yttre ledning.

1. Handdesinfektion

2. Sjukhuskläder av engångstyp och sjukhusstrumpor

3. Stövlar

4. Skyddshandskar (Indikatorhandskar, par 1 av två, Grön handske, alternativt sterila handskar). (Obs, större storleken tas på först).

5. Vätsketät overall, gör hål för tummen ovan mudd.

6. Andningsskydd (skyddsklass FFP3 med täckt ventil). Se till att det sluter tätt kring näsa och mun. (Observera att skäggväxt kan ge sämre skyddseffekt)

7. Vätsketät huva (hänger fritt utanpå skyddsrocken) Ev. band klipps av. Klipp hål i huvans munskydd för att underlätta andningen. (Eller dubbla vätskeavvisande operationshuvor vid risk för stänk).

8. Vätsketät långärmat skyddsförkläde, knyts i sidan med lättöppnad ”Rosett”

9. Visir

10. Handskar (Indikatorhandskar (par 2 av 2), alternativt sterila handskar), handskkragen skall vara utanpå skyddsförklädets ärm och sluta tätt.

11. Vid smutsigt patientnära arbete, t ex med kroppsvätskor används ett extra plastförkläde som byts/tas av efter smutsigt arbetsmoment, och ett extra par yttre handskar byts också efter varje arbetsmoment. Avspritning av sterila handskar mellan varje byte.

12. Skriv namn, roll, och tidpunkt för arbetsstart i PPE på en tejpbit som fästs på visiret alternativt på skyddsrockens framsida

1. Ta av yttre paret handskar. Lägg i avsedd avfallsbehållare. Sprita handskarna.

2. Ta av extra skyddsförkläde. Dra ut från kroppen och rulla ihop från insidan. Sprita handskarna.

3. Desinficera stövlar i Virkon eller klorbad. Lämna patientrummet genom att gå ut direkt utomhus från rummet och därifrån vidare in i rum 17.

Fortsatt avklädning sker i rum för avklädning (rum 17).

4. Behåll sterila handskar på.

5. Ta av visir bakifrån (ta hjälp av spegel) och lägg i avfallsbehållare. Sprita handskarna.

6. Ta av vätsketäta huvan bakifrån (ta hjälp av spegel) och lägg i avfallsbehållare. Sprita handskarna.

7. Öppna overallen

8. Dra av overallen och skjut ned den över stövelskaften utan att vidröra utsidan/framsidan. Sprita handskarna.

9. ”Trampa” av overallen från stövlarna och rulla ihop och lägg i avfallsbehållaren. Sprita handskarna.

10. Behåll sterila handskar på.

11. Ta av andningsskyddet bakifrån (ta hjälp av spegel) och lägg i avfallsbehållare

12. Ta av de sterila handskarna och lägg i avfallsbehållare.

13. Sprita händerna.

14. Desinficera stövlar i Virkon eller klorbad. Kliv över till den rena sidan.

15. Ta av stövlar med hjälp av skoknäckt.

16. Tvätta händer och armar noggrant med tvål och vatten följt av alkoholbaserat handdesinfektionsmedel och gå därefter ut ur rum 17 via slussen.

17. Sprita händerna ytterligare en gång i slussen.

och

All hantering av avfall, spill samt slutstädning skall ske iförd korrekt PPE.

21 LUFTBUREN SMITTA OCH DROPPSMITTA

Markera tydligt förbud mot inträde på samtliga dörrar, även utsidan! Slussrum 18 o 17 iordningställs som vid kontaktsmitta!

Yttre ledning = Infektionsbakjour: Yttre ledning ska så långt det är möjligt stanna utan- för isoleringsrummet och INTE träda in i vårdarbete eller påklädas PPE.

Inre ledning =infektionsjour (extra inkallad): Inre ledning ska befinna sig i (påklädd korrekt PPE) eller nära isoleringsrum.

Bedsidepersonal (ssk, obs ej ssk1): Påklädd korrekt PPE. Stationeras i isoleringsrum för vårdarbete. Kommunicerar via fönstret till slussen med slussvakt och förmedlar vidare central information såsom anamnestiska detaljer och vitalparametrar. Dessa dokumente- ras sedan av slussvakt.

Slussvakt (ssk): Påklädd korrekt PPE. Stationeras i sluss till isoleringsrum. Ansvarar för:

Resurs (ssk): Ej omklädd i PPE. Finns utanför slussen till isoleringsrummet. Ansvarar för:

1. Stövlar.

2. Ett par sterila handskar (sterila indikatorhandskar, grön handske först).

3. Vätsketät operationsrock, alternativt vätsketät armtäckande förkläde (förstärkt i ärmar och framsida). Gör hål för tummen vid mudd.

4. Tillpassad och tätslutande andningsskydd klass FFP3 med övertäckt ventil

5. Vätskeavvisande operationshuva

6. Visir

7. Yttre handskar, par 2.

8. Tillägg av plastförkläde eller långärmat plastförkläde samt byte av yttre par handskar vid behov, efter smutsiga arbetsmoment

7. Skriv namn, roll, och tidpunkt för arbetsstart i PPE på en tejpbit som fästs på visiret alternativt på skyddsrockens framsida