ANSÖKAN GRUPPFÖRSÄKRING 2017/2018

ANSÖKAN GRUPPFÖRSÄKRING 2017/2018

avtal: mörbylånga kommun 10082

Efternamn, förnamn anställd = gruppmedlem (GM) Personnummer gruppmedlem (GM)

–

Efternamn, förnamn make/registrerad partner/sambo = medförsäkrad (MF) Personnummer medförsäkrad (MF)

–

Adress Ort

Mejl

Telefon dagtid

Ange hur du vill betala försäkringen

Med inbetalningskort Kvartal Halvår Helår

Genom autogiro månadsvis, medgivande skickas hem för godkännande Genom det autogiro som jag redan har hos If

MF kan söka försäkring om GF har försäkring,

GM = gruppmedlem d.v.s. anställd hos Mörbylånga Kommun. MF = Make/registrerad partner/sambo till gruppmedlem.

Postnr.

MF kan söka annan försäkring än GM om GM har minst en försäkring. Prisbasbelopp (Pbb) 2017 = 44 800 kr / 2018 = 45 500 kr. Försäkringen gäller längst t.o.m. den månad den försäkrade fyller 67 år, om inget annat anges. De premier som anges nedan gäller under perioden den 1 december 2017 till den 30 november 2018. Premierna kan komma att ändras efter den 1 december 2018, för mer information se allmän information om If Gruppförsäkring.

Fetmarkerade beloppsnivåer ingår i förskyddet dvs. om du är nyanställd och fullt arbetsför har du rätt till tre månaders kostnadsfritt försäkringsskydd

livförsäkring

Försäkringsbeloppet reduceras med 10 procent­	Försäkringsbelopp	Premie/månad			GM MF
enheter per år fr.o.m. 60 års ålder. Försäkringsbeloppet reduceras till max 50 %. Högsta ålder för höjning av försäkringsbelopp är 63 år.		– 35 år 36 – 54 år 55 – 67 år
	6 Pbb	21 kr 30 kr 48 kr
	10 Pbb	35 kr	50 kr	80 kr
	20 Pbb	70 kr 100 kr 160 kr

trygghetskapital

Försäkringsbeloppet reduceras med 3 procent­ enheter per år fr.o.m. 30 års ålder. Premiefri tid gäller fr.o.m. årsförfallodagen på eller närmast efter den försäkrades 57­årsdag. Högsta ålder för höjning av försäkringsbelopp är 55 år. Slutålder är 60 år.	Försäkringsbelopp	Premie/månad	GM MF
		– 60 år
	15 Pbb	42 kr
	20 Pbb	56 kr
	25 Pbb	76 kr
	30 Pbb	92 kr

sjukförsäkring

Utbetalningstiden är maximerad till 60 månader.	Månadslön	Försäkringsbelopp/månad	Premie/månad			GM MF
Karenstiden är 90 dagar. Högsta ålder för höjning av försäkringsbelopp är 63 år. Slutålder är 65 år.			– 35 år 36 – 54 år 55 – 65 år
	– 14 499 kr	700 kr	8 kr 21 kr 35 kr
	14 500 – 26 999 kr	1 400 kr	16 kr	42 kr	70 kr
	27 000 – 39 999 kr	2 100 kr	24 kr 63 kr 105 kr
	40 000 – 50 000 kr	2 800 kr	32 kr 84 kr 140 kr
	50 000 kr och uppåt	3 500 kr	40 kr 105 kr 175 kr

olycksfallsförsäkring heltid

Försäkringsbeloppet reduceras vid ekonomisk invaliditet med 5 procentenheter per år fr.o.m. 46 års ålder. Ingen reducering för medicinsk invaliditet. Försäkringen gäller dygnet runt.	Invaliditet	Försäkringsbelopp	Premie/månad	GM MF
	Ekonomisk och medicinsk invaliditet.		– 67 år
		20 Pbb	42 kr
		30 Pbb	64 kr
		40 Pbb	82 kr
	Totalt försäkringsbelopp för olycksfallsförsäkring samt sjuk-och olycksfallsförsäkring får inte överstiga 50 Pbb.

If­35782:7 Inhouse SE 11.17 (sid. 1 av 4)

sjuk- och olycksfallsförsäkring heltid

Försäkringringsbeloppet reduceras vid medicinsk invaliditet med 2,5 procentenheter per år fr.o.m. 46 års ålder och vid ekonomisk invaliditet med 5 procentenheter per år fr.o.m. 46 års ålder. Försäkringen gäller dygnet runt. Vid sjukdom lämnas endast ersättning för medicinsk invaliditet. Slutålder är 65 år.	Invaliditet	Försäkringsbelopp	Premie/månad			GM MF
	Ekonomisk och medicinsk invaliditet.		– 35 år	36 – 49 år	50 – 65 år
		20 Pbb	50 kr	85 kr	130 kr
		30 Pbb	75 kr	128 kr	195 kr
		40 Pbb	100 kr	170 kr	260 kr
		Totalt försäkringsbelopp för olycksfallsförsäkring samt sjuk-och olycksfallsförsäkring får inte överstiga 50 Pbb.

kritisk sjukdom

Försäkringsbeloppet reduceras med 5 procent-	Försäkringsbelopp	Premie/månad			GM MF
enheter per år fr.o.m. 50 års ålder. Högsta ålder för höjning av belopp är 60 år. Slutålder är 65 år.		– 35 år	36 – 49 år	50 – 65 år
	2 Pbb	20 kr	30 kr	70 kr
	5 Pbb	50 kr	75 kr	175 kr

barnförsäkring
Gäller året ut det kalenderår barnet fyller 25 år. Premien gäller oavsett antal barn gruppmedlem- men har.	Invaliditet	Försäkringsbelopp	Premie/månad	GM MF
	Ekonomisk och medicinsk invaliditet.
		30 Pbb	81 kr
		40 Pbb	108 kr
	Barns personnummer (ÅÅMMDD-NNNN) Barns personnummer (ÅÅMMDD-NNNN) – –
	Barns personnummer (ÅÅMMDD-NNNN) –		Barns personnummer (ÅÅMMDD-NNNN) –

If­35782:7 Inhouse SE 11.17 (sid. 2 av 4)

sjukvård plus, självrisk 750 kr

Försäkringen gäller med 750 kr självrisk per för-	Försäkringsbelopp	Plus med självrisk 750 kr	GM MF
säkringsfall. Gäller längst t.o.m. den månad som försäkrad fyller 67 år.
	16 – 29 år	222 kr
	30 – 39 år	265 kr
	40 – 49 år	390 kr
	50 – 59 år	512 kr
	60 – 67 år	644 kr

HÄLSODEKLARATION

avtal: mörbylånga kommun

Samtliga frågor nedan skall besvaras om inte annat anges. Ett grundkrav för att få teckna eller utöka gruppförsäkringen är att du är fullt arbetsför. Full arbetsförhet innebär att du inte uppbär aktivitetsstöd eller ersättning från Försäkringskassan eller annan till följd av sjukdom med nedsatt arbetsförmåga. Person som fått några av dessa ersättningsformer bedömd som vilande anses inte vara fullt arbetsför under denna tid. Du som inte är fullt arbetsför kan ansöka om försäkring när du åter varit fullt arbetsför i minst 30 dagar.

GM MF

OBS! För olycksfall behövs ingen hälsodeklaration. För sjukvård krävs endast svar på fråga ett. För övriga försäkringar krävs svar på samtliga frågor. För att teckna barnförsäkring krävs att gruppmedlem har minst en annan försäkring. Glöm inte att skriva under ansökan!		Ja	Nej		Ja	Nej
1)	Är du fullt arbetsför?
2)	Har du någon sjukdom, skada eller kroppsfel?
3)	Kontrolleras eller behandlas du för pågående eller tidigare sjukdom, skada eller kroppsfel?
4)	Använder du någon receptbelagd medicin?
5)	Har du under de senaste 3 åren behandlats, kontrollerats eller undersökts hos läkare eller vårdinrättning?
6)	Har du under de senaste 3 åren varit helt eller delvis sjukskriven i mer än 14 dagar i följd?
7)	Röker du?
8)	Ange längd.		cm	cm
9)	Ange vikt.		kg	kg

Ovanstående uppgifter ska ligga till grund för försäkring. Har du svarat ”Ja” på någon av frågorna 2 – 6 ska kompletterande uppgifter lämnas om:

– vilken sjukdom, skada eller kroppsfel det gäller. – under vilka tider du varit sjukskriven.

– tidpunkt för insjuknande/skada och datum du blev symptomfri? – vilken läkare (namn och fullständig mottagningsadress) eller sjukhus/sjuk- Vilka eventuella kvarstående besvär du har. vårdsinrättning (klinik och avdelning) du anlitat.

– om du använder någon receptbelagd medicin, ange namn och dosering på denna.

KOMPLETTERANDE UPPGIFTER OM HÄLSOTILLSTÅND (SKRIV PÅ SEPARAT PAPPER VID BEHOV)

Fråga nr. GM/MF

Alla uppgifter du lämnar till oss behandlas med respekt för din personliga integritet och omfattas av sekretess. Insamlade uppgifter kommer att sparas i våra datasystem och behandlas enligt personuppgiftlagen. Uppgifterna sparas för att kunna bedöma din rätt till försäkring och eventuell framtida ersättning.

If-35782:7 Inhouse SE 11.17 (sid. 3 av 4)

If kan ej bevilja försäkring om hälsodeklarationen är undertecknad för mer än 14 dagar sedan.

Datum (ÅÅ-MM-DD)

Ort

Gruppmedlemmens (GM) personnummer (ÅÅMMDD-NNNN)

–

Medförsäkrads (MF) personnummer (ÅÅMMDD-NNNN)

–

Gruppmedlemmens underskrift

Medförsäkrads underskrift

SKICKA ANSÖKAN TILL	FÖRSÄKRINGSGIVARE	KONTAKTA OSS
If Skadeförsäkring	If Livförsäkring AB	Tel: 00-000 00 00
P10	Säte: Stockholm, Xxx.xx: 516406-0252	Mejl: xxxxxxxxxxxxxxx@xx.xx
106 80 Stockholm	If Skadeförsäkring AB (publ)
	Säte: Stockholm, Xxx.xx: 516401-8102

FÖRKÖPSINFORMATION

Viktig läsning. Behålls av sökande.

– Eftervård, medicinsk rehabilitering och hjälpmedel

– Ideell ersättning vid stora ingrepp

Här följer en kortfattad beskrivning samt förköpsinformation om Ifs gruppförsäkring. Mer information och fullständiga försäkringsvillkor hittar du på xxx.xx.xx/xxxxxxxxxxxxxxx.

Till grund för skadereglering används alltid de fullständiga villkoren för respektive försäkring.

Livförsäkring

Dödsfallskapital – En livförsäkring innebär att ett engångsbelopp betalas ut vid dödsfall till förmånstagare. Om du förutom grupplivförsäkringen har andra livförsäkringar betalas ersätt- ning ut från respektive försäkring. Beloppet kan reduceras beroende på din ålder vid dödsfallet. Kontrollera på ansökan vad som gäller för din försäkring.

Förmånstagare – Förmånstagare är i första hand make/maka, sambo eller registrerad partner och i andra hand dina arvingar. Du kan välja att skriva ett eget förmånstagarförordnande på en särskild blankett som du kan hämta på xxx.xx.xx/xxxxxxxxxxxxxxx. Har du inte möjlighet till det kan du kontakta If på telefon 00-000 00 00 så skickar vi en blankett.

Barnskydd – Barnskyddet ingår som en del av gruppmedlems och medförsäkrads livförsäkring och gäller för den försäkrades arvsberättigade barns dödsfall. Barnskyddet är på 1 prisbas- belopp som utbetalas vid dödsfall och gäller längst till dess barnet fyller 18 år. Upphör försäkrings- tagarens försäkring dessförinnan, upphör också barnskyddet att gälla.

Trygghetskapitalförsäkring

Trygghetskapital kan utbetalas om du före du har fyllt 60 år blir arbetsoförmögen till minst 25 % i sammanlagt 30 månader under en 36 månaders period, på grund av sjukdom eller olycksfall eller om du beviljas minst 50 % sjukersättning från Försäkringskassan. Ersättningen reduceras med 3 procentenheter fr.o.m 30 års ålder. Ersättningens storlek bestäms av tecknat försäkringsbelopp, din ålder då rätten till ersättning inträder samt grad av bestående nedsatt arbetsförmåga. Förtidskapitalet upphör att gälla när ersättningen för 100 % arbetsoförmåga har betalats ut eller då du fyller 60 år.

För trygghetskapitalförsäkringen betalas ingen premie fr.o.m. årsförfallodagen på eller närmast efter den försäkrades 57-årsdag.

Sjukförsäkring

Om du blir sjukskriven till minst 25 procent lämnar sjukförsäkringen ersättning, efter karenstidens slut. Försäkringen lämnar som mest ersättning enligt angiven period i avtalet. Karenstiden är minst 90 dagar, detta framgår av avtalet. Den samlade ersättningen från Försäkringskassan, tjänstepension och sjukförsäkring får maximalt kompensera 90 procent av ditt inkomstbortfall.

Ersättningens storlek - Vilket försäkringsbeloppet du kan välja på beror på din inkomst. Om du får ändrad inkomst ska du själv ansöka om ändring av försäkringsbelopp. Om du ansöker om höjning av försäkringsbelopp måste du fylla i en hälsodeklaration. Ersättningen baseras på graden av arbetsoförmågan och valt försäkringsbelopp.

Olycksfallsförsäkring

En olycksfallsskada är en kroppsskada som du ofrivilligt drabbas av genom en plötslig yttre händelse. Försäkringen lämnar ersättning för läke-, rese-, tandskade-, hjälpmedels-, rehabili- terings- och merkostnader, sveda och värk, medicinsk och ekonomisk invaliditet samt dödsfall till följd av olycksfall. Olycksfallsförsäkringen innehåller även en krisförsäkring. Ersättningsbeloppet kan reduceras beroende på din ålder. Kontrollera på ansökan vad som gäller för din försäkring.

Sjuk - och Olycksfallsförsäkring

En olycksfallsskada är en kroppsskada som du ofrivilligt drabbas av genom en plötslig yttre händelse. Med sjukdom menas en konstaterad försämring av hälsotillståndet, fysisk eller psykisk, under försäkringstiden, som inte är att betrakta som ett olycksfall.

Vid olycksfall lämnar försäkringen ersättning för läke-, rese-, tandskade-, hjälpmedels-, rehabili­ terings- och merkostnader, sveda och värk, medicinsk och ekonomisk invaliditet samt dödsfall.

Med sjukdom menas en konstaterad försämring av hälsotillståndet, fysisk eller psykisk, under försäkringstiden, som inte är att betrakta som olycksfall enligt ovan. Vid sjukdom lämnar försäkringen endast ersättning för medicinskt invaliditet.

Ersättningsbeloppet kan reduceras beroende på din ålder. Kontrollera på ansökan vad som gäller för din försäkring.

Kritisk sjukdom

Kritisk sjukdom ger ersättning med ett engångsbelopp vid specificerade sjukdomar/diagnoser/ tillstånd. Du kan exempelvis få ersättning om du drabbas av cancer, hjärt- eller hjärninfarkt eller allvarlig brännskada. I villkoren hittar du en komplett lista över alla de sjukdomar och olycksfall som försäkringen gäller för.

Ersättningsbeloppet kan reduceras beroende på din ålder. Kontrollera på ansökan vad som gäller för din försäkring.

Barnförsäkring

Barnförsäkringen ger ett försäkringsskydd vid sjukdom och vid olycksfall. Försäkringen lämnar ersättning om barnet blir invalidiserat till följd av olycksfall eller sjukdom. Barnförsäkringen lämnar också ersättning för läke-, rese-, tandskade-, hjälpmedels-, rehabiliterings- och mer- kostnader tillföljd av olycksfall. För barn över 16 år ingår även en krisförsäkring. Försäkringen innehåller även ett dödsfallskapital på ett prisbasbelopp om barnet avlider till följd av olycks- fall eller sjukdom.. Försäkringen gäller till och med det kalenderår barnet fyller 25 år. Meddela If när barn uppnått slutålder.

Gruppmedlems barn samt makes/registrerad partner eller sambos barn kan försäkras om dennes barn är folkbokförd på gruppmedlems adress.

Inskränkningar i giltigheten – Försäkringen lämnar inte ersättning för medfödda sjukdomar eller för sjukdomar som uppkommit under första levnadsmånaden. Inskränkningarna tillämpas dock inte om symtom på sådan åkomma visat sig först sedan barnet fyllt 6 år. Av försäkrings- villkoren framgår vilka sjukdomar som är helt undantagna från ersättning. Exempel på sådana sjukdomar är DAMP, ADHD och Autism. För fullständig information angående begränsningar se villkor.

Sjukvård Plus

Försäkringen tillhandahåller rådgivning och lämnar ersättning för medicinska och andra kostnader, vid sjukdom eller skada till följd av olycksfall. Kostnaderna ska vara nödvändiga och skäliga.

Försäkringen gäller inte för kostnader som kan ersättas från annat håll genom lag, författning, avtal, förordning, konvention eller kollektivavtal

Sjukvård Plus omfattar bl.a. följande:

– Aktiv uppföljning av patienter

– Sjukvårdsrådgivning, vårdplanering och vaccinationsrådgivning

– Specialistvård

– Sjukgymnastik, Naprapat, Kiropraktor

– Operationer och sjukhusvård

– Dietist och logoped

– Psykologbehandling

– Resor och logi

– Kristerapi

För begränsningar och undantag, se produktvillkoren.

Försäkringsgivare För livförsäkring:

If Livförsäkring AB xxx.xx. 516406-0252. Säte: Stockholm.

För övriga försäkringar:

If Skadeförsäkring AB (publ) xxx.xx. 516401-8102. Säte: Stockholm.

ALLMÄN INFORMATION OM IF GRUPPFÖRSÄKRING

Gruppmedlem/medförsäkrad – Gruppmedlem är den som är anställd på företaget eller medlem i föreningen/organisationen. Medförsäkrad är make, registrerad partner eller sambo.

Gruppavtalet – Till grund för gruppförsäkringen ligger ett avtal mellan If och din arbetsgivare, förening eller ditt förbund. Gruppen kan bestå av de anställda vid ett företag eller medlem- marna i en förening eller ett förbund. En förutsättning för att en enskild försäkring ska kunna vara giltig är att gruppavtalet gäller.

If har rätt att ändra försäkringsvillkoren och premier vid förlängning av en försäkring.

När försäkringen börjar gälla – Frivillig gruppförsäkring gäller från och med den tidpunkt ansökan om anslutning görs till If under förutsättning att kraven för anslutning till försäkringen är uppfyllda och försäkring kan beviljas enligt Ifs regler. Frivillig gruppförsäkring kan i vissa fall börja gälla direkt om du inte tackar nej till försäkringen. Försäkringen gäller dock tidigast från och med den tidpunkt som avtalats i gruppavtalet.

Premie – Premie beräknas för 1 år i sänder och bestäms på grundval av gruppens samman- sättning såsom ålder och kön.

När försäkringen upphör att gälla – Betalas inte försäkringen i rätt tid har If rätt att säga upp försäkringen. Uppsägningen får verkan 14 dagar efter det att meddelande om uppsägning sänts under förutsättning att premien inte betalas inom denna tid. En uppsägning av grupp- avtalet av gruppföreträdaren eller If gäller gentemot samtliga försäkrade.

När gruppförsäkringen upphör kan du ha rätt att teckna fortsättningsförsäkring eller senior- försäkring.

När gruppmedlems försäkring upphör att gälla – Gruppförsäkringen gäller längst till dess gruppmedlem uppnår den i gruppavtalet angivna slutåldern. Försäkringen upphör dessförinnan att gälla när gruppmedlem väljer att inte vara försäkrad eller inte längre tillhör den i grupp- avtalet bestämda grupp av personer som kan försäkras.

När medförsäkrads försäkring upphör att gälla – Upphör gruppmedlems försäkring upphör också medförsäkrads försäkring att gälla. Medförsäkrads försäkring upphör dessutom att gälla när medförsäkrad uppnår den i gruppavtalet angivna slutåldern. Medförsäkrads försäkring upphör också om gruppmedlem avlider eller äktenskapet, det registrerade partnerskapet eller samboförhållandet med gruppmedlemmen upplöses.

Oriktiga uppgifter – Om oriktiga eller ofullständiga uppgifter lämnats i samband med ansökan som är av betydelse för bedömning av din rätt till försäkring, kan det medföra att försäkringen inte gäller vid försäkringsfall. If kan komma att kontrollera dina uppgifter med vårdgivare eller försäkringsinrättning.

Ångerrätt – Enligt distansavtalslagen har du rätt att inom en viss tid ångra ett köp som du gjort på distans (t.ex. via telefon eller internet). Ångertiden är 30 dagar från avtalstillfället. Om du ångrar dig inom denna tid ska du kontakta oss. Har du då redan betalat försäkringen betalar vi tillbaka beloppet, men med avdrag för den tid som försäkringen varit gällande.

Skatteregler – Utbetalda försäkringsbelopp är fria från inkomstskatt. Premie för gruppförsäkring får inte dras av i självdeklaration.

Prövning av beslut i försäkringsärende – Ta alltid först kontakt med den som handlagt ärendet. Ett samtal kan ge kompletterande uppgifter och eventuella missförstånd kan klaras upp. Är du fortfarande missnöjd, finns följande möjligheter att få ärendet överprövat.

Ifs kundombudsman – Kundombudsmannen kan pröva de flesta typer av ärenden och därvid bl.a. granska såväl själva handläggningen som beslutet i ersättningsfrågan - men några undan- tag finns. Kundombudsmannen prövar inte ärenden som är under prövning i domstol, skiljeför- farande, eller i annan extern ordning, t.ex. någon nämnd - och inte heller ärenden i vilka tvisten i sak har prövats av någon av dessa instanser.

Hur går det till?

Kundombudsmannen arbetar opartiskt och självständigt. Skriv ner dina synpunkter och skicka dessa till Kundombudsmannen via post, fax eller mail. Du kan också ringa. Ange alltid försäkrings- eller ärendenummer. Efter att du anmält ditt ärende kommer du att underrättas om den fortsatta handläggningen. Sedan Kundombudsmannen granskat ditt ärende kommer

dennes skriftliga beslut att skickas till dig. Xxx begäran om prövning hos Xxxxxxxxxxxxxxxx måste senast ha inkommit 6 månader från det att du fått del av vårt beslut i ärendet. Prövningen är kostnadsfri.

Postadress: Ifs Kundombudsman, 106 80 Stockholm Besöksadress: Barks väg 15, Solna

Telefon: växel 0000-00 00 00

Fax: 00-000 00 00

If-35782:7 Inhouse SE 11.17 (sid. 4 av 4)

Mail: xxxxxxxxxxxxxxxx@xx.xx

Information om behandling av personuppgifter PUL – De personuppgifter som If inhämtar om dig är nödvändiga för att vi ska kunna administrera försäkringen, fullgöra våra avtalsför- pliktelser och tillgodose de önskemål du har som kund. Uppgifterna kommer också att användas för att utvärdera och fatta beslut om innehåll och utformning av försäkringar samt för marknads- analyser och marknadsföring. För sådana ändamål kan vi komma att lämna personuppgifter till bolag som vi samarbetar med. För det fall vi har upplysningsskyldighet gentemot myndighet kommer vi att lämna ut de uppgifter myndigheten begär att få ta del av. Uppgifterna kommer också att användas för att ge dig information om våra tjänster i övrigt.

Enligt XXX har du rätt att begära information om och rättelse av de personuppgifter som finns om dig. För utdrag enligt § 26 PUL skriver du till: If, Registerutdrag, 106 80 Stockholm.

Du kan också maila in en förfrågan via xxx.xx.xx.

If Skadeförsäkring AB (publ), 106 80 Stockholm, är personuppgiftsansvarigt.