Ändringsanmälan
Ändringsanmälan
Ändra uppgifter i avtal, inom daglig verksamhet
Ansökan skickas till: Uppsala kommun, vård- och omsorgsförvaltningen, 753 75 Uppsala.
1. Ändringsanmälan avser
Ändring av kapacitetstak i avtal Ja | Ny verksamhetschef/föreståndare Ja | Ändring av kontaktuppgifter Ja |
Diarienummer på avtal | |
Namn på företag/organisation | Organisationsnummer |
Postadress | Eventuell besöksadress |
E-postadress | Telefon |
2. Kontaktperson vid ändringsanmälan
Namn | Telefon |
E-postadress | Mobiltelefon |
3. Ändring av nivå och kapacitetstak
Totalt antal platser för Uppsala kommun | ||||||||
Nivå | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
Kapacitetstak |
4. Ändring av ny verksamhetschef/föreståndare
Namn | Telefon |
E-postadress |
Vid byte av verksamhetschef behöver ni styrka kraven i förfrågningsunderlag samt skicka in tillståndsbeslut från IVO.
2023-05-19
Skicka in handlingar som styrker kravet till: Uppsala kommun, vård- och omsorgsförvaltningen, 753 75 Uppsala.
5. Ändring av leverantörens kontaktuppgifter
Namn | Telefon |
E-postadress | Mobiltelefon |
Postadress | Eventuell besöksadress |
6.Övriga upplysningar
Övrigt
7. Sekretess
Om ja, för vad
Begäran om sekretess
Ja Nej
8. Underskrift
Härmed bekräftas att alla uppgifter för ändringsanmälan för nytt avtal är korrekta. Nya uppgifter enligt denna anmälan ersätter tidigare uppgifter i nuvarande avtal
Genom undertecknande av denna ansökan intygar vi härmed att vi tagit del av och accepterar samtliga krav samt avtalsvillkor i förfrågningsunderlaget för leverantörer i Uppsala kommuns valfrihetssystem inom ledsagarservice utan reservation eller tillägg.
2023-05-19
Vi behandlar och skyddar din information i detta formulär enligt reglerna i Dataskyddsförordningen (GDPR). Dina personuppgifter behandlas av [ange den nämnd som ansvarar för blanketten] i enlighet med Dataskyddsförordningen 2016/679. Ändamålet med behandlingen är [ange ändamålet med behandlingen, t.ex. handläggning av tillstånd gällande avloppsbrunnar]. Vi samlar in uppgifter för att kunna handlägga ditt ärende och rättslig grund för det är [ange rättslig grund, t.ex. myndighetsövning]. Uppgifterna sparas i enlighet med [ange tillämplig lag, t.ex. arkivlagen]. Vi delar dina uppgifter med [ange namn på annan myndighet om informationen delas] och behandlas i [ange land om informationen behandlas utanför EU/EES]. Läs mer om Uppsala kommuns hantering av personuppgifter och dina rättigheter som uppgiftslämnare på xxxxxxx.xx/gdpr.
Datum | Underskrift firmatecknare | Namnförtydligande |