Ansökan om service och omsorgsinsatser enligt socialtjänstlagen

Ansökan om service och omsorgsinsatser enligt socialtjänstlagen

(Hemtjänst, trygghetslarm, särskilt boende mm)

Sökande: Om ansökan avser fler än en person i hushållet skall en blankett inlämnas för respektive person

Sökande, namn		Personnummer
Make/maka/registrerad partner/sammanboende		Personnummer
Gatuadress
Postnummer	Postort	Telefonnummer

Ange vad du ansöker om enligt Socialtjänstlagen

Beskriv din hälsosituation/funktionsnedsättning

Behov av hjälp

Postadress: Kungälvs kommun, 442 81 Kungälv. Besöksadress: Xxxxxxxxxxxx 0, 000 00 Xxxxxxx.

Telefon: 0303–23 80 00. E-post: xxxxxx@xxxxxxx.xx xxx.xxxxxxx.xx

Samtycke
Härmed samtycker jag till att erforderliga uppgifter för bedömningen av detta ärende inhämtas från:
☐ Anhörig	☐ Sjukvården	☐ Annan:

Anhörig/Förvaltare/God man
Anhörig/Förvaltare/God man	Telefonnummer
Gatuadress
Postnummer och postort

SÖKANDES underskrift

Ort och datum:	Namn:
Uppgifterna i ansökan är sekretesskyddade.

Blanketten skickas till: Kungälvs kommun, Biståndsenheten, 442 81 Kungälv

En handläggare kommer att kontakta dig och utifrån din ansökan inleda en social utredning vilken ska utmynna i ett beslut.

Information till den registrerade enligt GDPR

Vid myndighetens handläggning kan upplysningar komma att inhämtas från andra så som sjukvården och anhörig. I många fall krävs ditt samtycke innan vi inhämtar uppgifter från andra.

Alla uppgifter du lämnar till oss omfattas av Tryckfrihetsförordningens (1949:105) regler om allmänna handlingar och kan komma att lämnas ut till andra i enlighet med offentlighetsprincipen (var och ens rätt till insyn och kontroll av myndigheter, bland annat rätten att ta del av allmänna handlingar), med undantag för de inskränkningar i offentligheten som gäller för uppgifter som omfattas av sekretess enligt Offentlighets- och sekretesslagen (2009:400).

De uppgifter du lämnar till oss kommer att behandlas i enlighet med dataskyddsförordningen (GDPR).

Vi behöver spara och behandla dessa uppgifter för att tillgodose ditt omsorgsbehov. Dina uppgifter kommer att delas inom kommunen med den personal som behöver uppgifterna för att utföra sitt arbete samt med de personuppgiftsbiträden som hanterar uppgifter för kommunens räkning. Uppgifterna kan också komma att delas med tredje part, men endast om så krävs enligt lag. Den rättsliga grunden för behandlingen är myndighetsutövning enligt kapitel 4 Socialtjänstlagen (2001:453).

Dina uppgifter kommer att sparas så länge det är nödvändigt för ändamålet. Uppgifterna raderas sedan i enlighet med kommunens gallringsföreskrifter men kan komma att bevaras för arkivändamål. Dina uppgifter kan komma att överföras till tredje land, dock endast som ett led i teknisk support och enbart till parter som är bundna av dataskyddsförordningen genom avtal.

Personuppgiftsansvarig är Sociala myndighetsnämnden via e-post xxxxxx@xxxxxxx.xx, telefonnummer 0303 - 23 80 00.

Du har rätt till information och ett registerutdrag med information om vilka uppgifter vi har om dig. Du kan även begära rättelse, begräsning och radering av dina uppgifter samt göra invändningar och i vissa fall begära överflyttning av dina uppgifter (dataportabilitet). Du når vårt dataskyddsombud via e-post xxxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxx.xx. Om du har klagomål på vår behandling av dina personuppgifter har du rätt att inge klagomål till tillsynsmyndigheten som är Integritetsskyddsmyndigheten (IMY). Du når IMY via e-post xxx@xxx.xx.

Senast uppdaterad 2022-10-24