Ansökan om utbetalning av ekonomiskt stöd enligt 9 § 2 LSS

Ansökan om utbetalning av ekonomiskt stöd enligt 9 § 2 LSS

för merkostnader då ordinarie assistent varit sjuk.

Den assistansberättigades namn:

Personnummer:

Telefonnummer/e-post:

Legal företrädare/ombud namn:

___________________________________________________________________________

Assistansanordnare:

Adress:

Post nr:

Ort:

___________________________________________________________________________

Yrkat belopp : ____________________________

Bankgiro/Postgiro: ____________________________

Till ansökan ska följande bifogas:

• Specifikation av yrkat belopp enligt Surahammars kommuns beräknings mall.

• Uppgifter om vem som varit sjuk

• Kopia på sjukförsäkran för den sjuke samt lönespecifikation där det tydligt framgår att semesterersättning för karensdag har utbetalats.

• Läkarintyg från den åttonde sjukdagen som styrker frånvaron och rätten till ekonomisk ersättning.

• Xxxxx på ersättares tidsredovisning till Försäkringskassan samt lönespecifikation Ersättning utbetalas endast för tid som vikarie ersatt ordinarie personal.

• Vid första tillfället ska information lämnas om kollektivavtalet som visar vilket avtal, OB/jourtider, regler om karenstider, arbetsgivaravgifter, pensions- och försäkringsavgifter.

Att ovanstående uppgifter är riktiga intygas härmed:

Underskrift av assistansberättigad eller ombud ___________________________________

Namnförtydligande ________________________________________________________