Sökande
Ansökan om godkännande enligt lag om valfrihetssystem
Sökande
Företagsnamn Organisationsnummer Postadress Postnummer och ort
Telefonnummer till företaget Faxnummer
e-postadress till företaget
Kontaktperson för ansökan (namn och befattning)
Telefonnummer (fast och mobil) e-postadress
Ansökan avser
Ansökan avser
□
□
□
□
Basuppdrag
Basuppdrag i gynekologisk mottagning och ingrepp i lokalbedövning (obligatoriskt)
Åtagande 1: Medicinsk abort
Planerad driftstart
20-----
Åtagande 2: Uppföljning av patienter som behandlats för gynekologisk cancer
Åtagande 3: Utredning av cellförändringar
20-----
20---
20-----
Ansökan avser
Tilläggsuppdrag 1: Kirurgi
□
□
□
□
□
Åtagande 1: Enklare dagkirurgi
Åtagande 2: Prolaps och inkontinens
Åtagande 3: Hysteroskopi
Åtagande 4: Laparoskopi och laparotomi
Åtagande 5: Kirurgisk abort (för detta åtagande är åtagande 1: Medicinsk abort inom basuppdraget obligatoriskt)
Planerad driftstart
20-----
20-----
20-----
20-----
20-----
Ansökan avser
Tilläggsuppdrag 2: Fertilitet Planerad driftstart
□
□
□
Åtagande 1: Fertilitetsutredning och behandling
Åtagande 2: Missfallsutredningar
Åtagande 3: Xxxxxxxx prövning inför assisterad befruktning med donerade spermier inom tilläggsuppdraget (för detta åtagande är åtagande 1; Fertilitetsutredning och behandling samt tilläggsuppdrag 3; Assisterad
befruktning åtagande 2 eller 4 obligatoriskt)
20-----
20-----
20-----
Ansökan avser Tilläggsuppdrag 3: Assisterad befruktning
□
□ Åtagande 1: Insemination
Åtagande 2: Insemination med donerade spermier (för detta åtagande är tilläggsuppdrag 2, åtagande 3 obligatoriskt)
Åtagande 3: In vitro- fertilisering (IVF)
□
Planerad driftstart
20-----
20-----
20-----
□
Åtagande 4: IVF med
donerade spermier (för detta åtagande är tilläggsuppdrag 2, åtagande 3 obligatoriskt)
Ansökan avser Tilläggsuppdrag 4: Kvalificerat gynekologiskt ultraljud
Ansökan avser Tilläggsuppdrag 5: Uroterapeutisk utredning och behandling
□
Planerad driftstart
20-----
Planerad driftstart
20-----
Lokalisering
Ange adress där verksamheten avses bedrivas.
Postadress Besöksadress Postnummer och ort
Kommun/stadsdel inom Stockholm
Upplysningar om lokalen
Lokalen är färdig att tas i drift
Ja
Nej
Om nej, när beräknas den bli det? I
Lokalen är inventerad och uppfyller krav på tillgänglighet (kravlista gällande fysisk tillgänglighet avseende lokaler ska bifogas).
Om nej, redovisa i bilaga vad som återstår och när det kommer att åtgärdas
Lokalen uppfyller vårdhygieniska krav (checklistor för vårdhygien ska bifogas).
Om nej, redovisa i bilaga vad som återstår och när det kommer att åtgärdas.
Planerad Driftstart
Ange datum när verksamheten planeras att börja.
Verksam hetsbeskrivning
Beskrivning av hur verksamheten avses komma att bedrivas Sökande ska här lämna en beskrivning av hur verksamheten avses komma att bedrivas. Följande punkter ska särskilt beskrivas.
Organisation för att utföra basuppdraget
Organisation för att utföra tilläggsuppdrag 1: Kirurgi, inklusive samtliga valda åtaganden (1-5)
Organisation för att utföra tilläggsuppdrag 2: Fertilitet
Organisation för att utföra tilläggsuppdrag 3: Assisterad befruktning
Organisation för att utföra tilläggsuppdrag 4: Kvalificerat gynekologiskt ultraljud
Organisation för att utföra tilläggsuppdrag 5: Uroterapeutisk utredning och behandling
Samverkan med vårdgrannar och rutiner för remisser
För basuppdraget, åtagande 1: Medicinsk abort; hur verksamheten säkerställer krav på kompetens för barnmorska som avser utföra medicinsk abort
För basuppdraget, åtagande 1: Medicinsk abort och tilläggsuppdraget 1, åtagande 5: Kirurgisk abort; hur verksamheten säkerställer möjligheten att tillgodose patientens behov av psykosocial rådgivning.
För basuppdraget, åtagande 2: Uppföljning av patienter som behandlats för gynekologisk cancer; hur verksamheten säkerställer krav på kompetens om uppföljning av patienter med gynekologisk
cancersjukdom och deras behandling.
Bemanning
Sökande ska här redovisa hur verksamheten kommer att bemannas med personal med den kompetens som behövs för att utföra uppdraget.
Medicinskt ansvarig: Namn, tjänstgöringsgrad, samt bas
/tilläggsuppdrag
Specialistläkare inom gynekologi: Namn, tjänstgöringsgrad, samt bas-/tilläggsuppdrag
Övrig bemanning
Verksamhetschef
Sökanden ska här redovisa hur verksamhetschef kommer att rekryteras. Om det vid ansökan är klart vem som ska bli verksamhetschef anges namn och erfarenheter här.
Bilagor till ansökan
Sökande (det företag som ansöker) ska till ansökan bifoga följande handlingar:
• Företrädare för sökande exempelvis verksamhetschef, medicinskt ansvarig läkare, VD och ledamöter i styrelsen ska inkomma med utdrag
ur belastningsregistret.
• Sökande som har ett nystartat företag eller ett företag under bildande ska bifoga dokumentation som visar att företaget har en stabil ekonomisk bas genom att-redovisa en finansiell säkerhet (t.ex. checkkredit, lånelöfte från bank eller koncerngaranti). Kopia på säkerheter som åberopas i ansökan ska bifogas.
• Beskrivning av ägarförhållanden med utdrag ur aktiebok eller motsvarande.
• Utbildningsbevis och förteckning över relevanta erfarenheter för medicinskt ansvarig läkare.
• Utländsk sökande ska bifoga dokumentation som intyg på att denna fullgjort i hemlandet föreskrivna registreringar och betalningar.
• Dokumentation som redovisar andra faktorer som sökande önskar åberopa i sin ansökan (frivillig uppgift).
• Kravlista gällande fysisk tillgänglighet avseende lokaler som visar att lokalen uppfyller krav på tillgänglighet, se xxx.xxxxxxxxxxxxxxx.xx
• Checklistor avseende hygienaspekter i vårdlokaler (mottagningsverksamhet respektive operationsverksamhet), se xxx.xxxxxxxxxxxxxxx.xx
Xxxxxxxx som styrker att medicinskt ansvarig läkare inom basuppdraget har minst tre års erfarenhet av klinisk verksamhet inom specialiteteten efter avslutad och av Socialstyrelsen godkändspecialistutbildning1
Xxxxxxxx som styrker att medicinskt ansvarig läkare inom tilläggsuppdrag har minst tre års erfarenhet av klinisk verksamhet inom specialiteteten efter avslutad och av Socialstyrelsen godkändspecialistutbildning2
• Tillstånd från Inspektionen för vård och omsorg (IVO) att utföra aborter, i de fall Vårdgivaren ansöker om att få utföra aborter
• Samverkansavtal abort, för Vårdgivare som har åtagande 1; Medicinsk abort i Basuppdraget men inte tilläggsuppdrag 1; Kirurgi åtagande s; Kirurgisk abort. Se mall på Vårdgivarguiden
• Samverkansavtal enklare dagkirurgi, för Vårdgivare som har åtagande 3; Utredning cellförändringar i Basuppdraget men inte tilläggsuppdrag 1; Kirurgi åtagande 1; Enklare dagkirurgi. Se mall på Vårdgivarguiden
• Tillstånd från Inspektionen för vård och omsorg (IVO) som styrker att Vårdgivaren är en godkänd vävnadsinrättning, i de fall Vårdgivaren ansöker om tilläggsuppdrag assisterad befruktning
• Tillstånd från Inspektionen för vård och omsorg (IVO) att utföra assisterad befruktning med donerade spermier, i de fall Vårdgivaren ansöker om tilläggsuppdrag assisterad befruktning, och avser att utföra behandling med donerade spermier
Underskrift
Med sin underskrift av ansökan intygar sökande att:
• beskrivningar och dokument som efterfrågas i ansökan bifogas,
' Beräkning av tid för klinisk verksamhet: Arbetat minst 75% av heltid, exklusive längre ledigheter för t ex studier, forskning, föräldraledighet eller sjukskrivning.
2 Beräkning av tid för klinisk verksamhet: Arbetat minst 75% av heltid, exklusive längre ledigheter för
t ex studier, forskning, föräldraledighet eller sjukskrivning.
Del 2 Anvisningar för inlämnande av ansökan
Specialiserad gynekologi
16(81)
• hela Åtagandet enligt Vårdavtal enligt lagen om valfrihetssystem kommer att utföras från Driftstart,
• Verksamheten bemannas med personal med den kompetens och i den omfattning som krävs,
• xxxxxxxx accepterar att Xxxxxxxxxxx ca två veckor före Driftstart genomför ett möte inför Driftstart. Vid detta möte kommer Beställaren att följa upp att sökanden vidtagit de åtgärder som behövs för att Verksamheten ska kunna starta vid Driftstart. Om Beställaren bedömer att sökanden inte kommer att klara att driva Verksamheten enligt avtalet från Driftstart har Beställaren rätt att ensidigt fatta beslut om att senarelägga Driftstarten eller säga upp avtalet till förtida upphörande.
Ort och datum
Underskrift av behörig person
Namnförtydligande
Adress och telefon till den som skrivit under ansökan (om annan person än kontaktperson för ansökan)
Om den som ansöker om godkännande inte har möjlighet att i samband med ansökan redovisa samtliga begärda uppgifter skall det till ansökan bifogas en redogörelse för orsaken till detta och en plan för när handlingarna kommer att kompletteras. Ett beslut om villkorat godkännande kan i sådant fall komma att fattas, inklusive ett besked om vad som återstår att göra innan ansökan kan bifallas. Ett beslut om villkorat godkännande utgör inte ett beslut om godkännande enligt 8 kap. 1 § lagen (2008:962) om valfrihetssystem, LOV. En sökande kan inte ansöka om rättelse enligt LOV av ett beslut om villkorat godkännande eller grunda en skadeståndstalan enligt samma lag på ett sådant beslut.
Ett beslut om villkorat godkännande innebär att när den som ansöker kompletterat med handlingar som visar att återstående godkännandekrav är uppfyllda, kan ett nytt beslut fattas som innebär att ansökan bifalls. Om sökande inte inom tre månader kan visa att återstående godkännandekrav är uppfyllda kommer ett beslut om att inte bifalla ansökan att fattas.
Beslut om godkännande eller beslut om villkorat godkännande kommer att tas inom fyra månader från det att ansökan inkommit till nedanstående adress.
Del 2 Anvisningar för inlämnande av ansökan 17(81)
Ansökan insänds till:
Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Registrator
Box30017
104 25 Stockholm
Ange ''Vårdval specialiserad gynekologi" på kuvertet.
Del 2 Anvisningar för inlämnande av ansökan
18(81)