Finansinspektionen
Finansinspektionen
Box 7821
Betaltjänster – Registrerad betaltjänstleverantör [Xxxxxxxxxxx 0]
Tel x00 0 000 00 00
Ansökan om undantag från tillståndsplikt
Detta ansökningsformulär kan användas vid ansökan om undantag från tillståndsplikt att tillhandahålla betaltjänster enligt lag (2010:751) om betaltjänster. Den som medges undantag kommer att registreras hos FI och kallas ”registrerad betaltjänstleverantör”. Formuläret kan användas både av fysisk och juridisk person som ansöker om undantaget.
Vilka de uppgifter som ska lämnas vid en ansökan framgår av 3 kap. i Finansinspektionens föreskrifter och allmänna råd (FFFS 2010:3) om betalningsinstitut och registrerade betaltjänstleverantörer.
xxxxxxxxxxxxxxxxxx@xx.xx xxx.xx.xx
Observera att undantag från tillståndsplikt inte beviljas om någon följande personer någonsin har dömts för brott som rör penningtvätt, finansiering av terrorism eller annan ekonomisk brottslighet:
1) den som ska vara ansvarig för betaltjänstverksamheten,
2) den som ska ingå i sökandens styrelse, eller
3) den som ska vara verkställande direktör.
Ansökningsformulär
Fyll i uppgifter i formuläret nedan. Vissa uppgifter lämnas dock i separata dokument. Se Checklista för bilagor på ansökningsformulärets sista sida.
Skriv ut, underteckna ansökan och skicka den per post till Finansinspektionen. Sökandens firma/namn:
Organisations-/person nummer: Telefonnummer: Verksamhetsadress:
Kontaktuppgifter
Vem ska Finansinspektionen kontakta med anledning av denna ansökan? Förnamn:
Efternamn:
Titel:
Adress:
Telefonnummer:
Mejl:
Fax:
Ledningspersoner
Har följande personer tidigare dömts för brott som rör penningtvätt, finansiering av terrorism eller annan ekonomisk brottslighet (t.ex. bokföringsbrott, skattebrott)?1
Den som ska vara ansvarig för betaltjänstverksamheten:
Ja Nej
För juridisk person, den som ska ingå i eventuell styrelse:
Ja Nej
För juridisk person, den som ska vara verkställande direktör (om det ska finnas en sådan):
Ja Nej
1 Se 2 kap. 3 § 2 lagen (2010:751) om betaltjänster.
Betaltjänster
Vilka av följande betaltjänster enligt 1 kap. 2 lagen (2010:751) om betaltjänster ska ni erbjuda;
1. Tjänster som gör det möjligt att sätta in och ta ut kontanter från ett betalkonto?
Ja Nej
2. Genomförande av betalningstransaktioner genom autogiro, kontokort eller andra betalningsinstrument eller kontobaserade betalningar?
Ja Nej
3. Utfärdande av betalningsinstrument?
Ja Nej
4. Inlösen av transaktionsbelopp när betalningsinstrument har använts?
Ja Nej
5. Penningöverföring?
Ja Nej
6. Genomförande av betalningstransaktioner, såsom systemoperatör?
Ja Nej
Vilken total summa av betalningstransaktioner förväntas för år 1 ? kronor
år 2 ?… kronor
Vilka antaganden bygger prognosen på?
Härmed intygas att lämnade uppgifter är riktiga och fullständiga. Datum:
Namnteckning:
Namnförtydligande:
2 Se 2 kap. 3 § 1 och andra stycket lag (2010:751) om betaltjänster, samt
3 kap. 3 och 10 § FFFS 2010:3
CHECKLISTA – DOKUMENT SOM SKA BIFOGAS ANSÖKAN OM UNDANTAG FRÅN TILLSTÅNDSPLIKT ATT TILLHANDAHÅLLA BETALTJÄNSTER
JURIDISK OCH FYSISK PERSON
Följande dokument ska bifogas ansökan | Ange bilagans nummer |
Verksamhetsplan, enligt 3 kap. 6 och 12 §§ FFFS 2010:3 | |
Eventuella uppdragsavtal, enligt 2 kap. 13 § tredje stycket FFFS 2010:3 | |
Interna regler för åtgärder mot penningtvätt och finansiering av terrorism, enligt 2 kap. 21 § FFFS 2010:3 (se FFFS 2009:1) |
JURIDISK PERSON
Följande dokument ska också bifogas ansökan | Ange bilagans nummer |
Förteckning över direkta och indirekta kvalificerade ägare inklusive uppgifter för ledningsprövning, enligt 3 kap. 4 § FFFS 2010:3 | |
Förteckning över styrelsens ledamöter och eventuella suppleanter, verkställande direktör, ansvarig för betaltjänstverksamheten och eventuell ställföreträdare inklusive uppgifter för ledningsprövning, enligt 3 kap. 5 § FFFS 2010:3 | |
Förteckning av eventuella pågående domstolsprocesser m.m., enligt 2 kap. 7 § FFFS 2010:3 |
FYSISK PERSON
Följande dokument ska också bifogas ansökan | Ange bilagans nummer |
Registreringsbevis, eller motsvarande | |
Uppgifter för ledningsprövning av sökande och den som ska vara ansvarig för betaltjänstverksamheten, enligt 3 kap 11 § FFFS 2010:3 | |
Förteckning av eventuella pågående domstolsprocesser m.m., enligt 2 kap. 7 § FFFS 2010:3 |