SKANSKA ANSÖKAN OM GRUPPFÖRSÄKRING GÄLLER FRÅN 1 JANUARI 2023, AVTAL 550:
SKANSKA ANSÖKAN OM GRUPPFÖRSÄKRING GÄLLER FRÅN 1 JANUARI 2023, AVTAL 550:
Frivillig gruppförsäkring
FYLL I:
1. Personuppgifter
2. Välj försäkring
Välj de försäkringar du vill ansöka om och fyll i uppgifter om försäkrad/försäkrade.
3. Frågor om din hälsa
4. Intygande
SKICKA DIN ANSÖKAN TILL:
Bliwa Livförsäkring Box 13076
103 02 Stockholm
KUNDSERVICE HOS BLIWA:
Telefon: 00-000 00 00 E-post: xxxx@xxxxx.xx
1. Personuppgifter
GRUPPMEDLEM
PERSONNUMMER (ÅÅMMDD-NR):
NAMN: ADRESS:
POSTNUMMER: TELEFON (INKL RIKTNUMMER):
E-POSTADRESS:
POSTORT:
NYANSTÄLLD FROM:
MEDFÖRSÄKRAD (make/maka/sambo)
PERSONNUMMER (ÅÅMMDD-NR):
NAMN:
2. Välj försäkring
På följande sidor kryssar du i de försäkringar du/ni vill ansöka om. Glöm inte att fylla i hälsodeklarationen. Som gruppmedlem måste du ha minst en av nedanstående försäkringar för att din make, maka eller sambo ska kunna medförsäkras. Du kan teckna andra försäk- ringsbelopp och försäkringar för din make, maka eller sambo än för dig själv. Ett undantag är barnförsäkringen, som bara kan tecknas av dig som är gruppmedlem.
Livförsäkring
Slutålder för försäkringen är 67 år. Försäkringsbeloppet minskar inte med stigande ålder. Dödsfallskapital betalas ut om ditt barn under 20 år avlider. Premiebefrielse ingår.
Optionsrätt ingår. Det innebär rätt att vid särskild familjehändelse höja livförsäkringsbeloppet med en (1) nivå. Höjningen görs mot intygande om full arbetsförhet. Ansökan görs på särskild blankett. Där framgår även detaljerad information om optionsrätten.
MÅNADSKOSTNAD | GRUPP- | MEDFÖR- | |||
FÖRSÄKRINGSBELOPP | –35 ÅR | 36–55 ÅR | 56–66 ÅR | MEDLEM | SÄKRAD |
525 000 kronor (10 prisbasbelopp) | 24 kronor | 46 kronor | 91 kronor | ||
1 050 000 kronor (20 prisbasbelopp) | 45 kronor | 90 kronor | 181 kronor | ||
1 575 000 kronor (30 prisbasbelopp) | 67 kronor | 134 kronor | 271 kronor | ||
2 100 000 kronor (40 prisbasbelopp) | 88 kronor | 178 kronor | 361 kronor | ||
2 625 000 kronor (50 prisbasbelopp) | 109 kronor | 222 kronor | 451 kronor |
Månadskostnaden för medförsäkrad styrs av gruppmedlemmens ålder.
Livförsäkring Olycksfall
Slutålder för försäkringen är 67 år. Försäkringen gäller endast vid dödsfall på grund av ett olycksfall. Försäkringsbeloppet minskar inte vid stigande ålder. Premiebefrielse ingår.
MÅNADSKOSTNAD
GRUPP- MEDFÖR-
FÖRSÄKRINGSBELOPP | 18–66 ÅR | MEDLEM SÄKRAD |
1 050 000 kronor 18 kronor (20 prisbasbelopp) | ||
2 100 000 kronor 35 kronor (40 prisbasbelopp) | ||
Sjukkapital
Försäkringen gäller som längst tills gruppmedlemmen fyller 65 år. Premiebefrielse ingår.
MÅNADSKOSTNAD | GRUPP- | MEDFÖR- | ||
FÖRSÄKRINGSBELOPP | –35 ÅR | 36–64 ÅR | MEDLEM | SÄKRAD |
525 000 kronor (10 prisbasbelopp) | 8 kronor | 17 kronor | ||
1 050 000 kronor (20 prisbasbelopp) | 15 kronor | 34 kronor | ||
1 575 000 kronor (30 prisbasbelopp) | 23 kronor | 52 kronor | ||
2 100 000 kronor (40 prisbasbelopp) | 31 kronor | 69 kronor | ||
2 625 000 kronor (50 prisbasbelopp) | 39 kronor | 86 kronor | ||
Reduktion av försäkringsbelopp sker med 4 procentenheter per år från 36–56 år och med 2 procentenheter per år från 57–60 år. Därefter kvarstår 8 procent av försäkringsbeloppet till försäkringens slutålder
Sjukförsäkring
Slutålder för försäkringen är 65 år och karenstid för försäkringen är 90 dagar.
Ersättningstiden är som längst 48 månader, dock högst till och med slutåldern. Premiebefrielse ingår.
Optionsrätt ingår. Det innebär att den försäkrade vid löneförhöjning och en (1) gång per år har rätt att höja försäkringsbe- loppet med en (1) nivå mot intygande om full arbetsförhet. Ansökan görs på särskild blankett. Där framgår även detalje- rad information om optionsrätten.
MÅNADSLÖN | ERSÄTTNING | MÅNADSKOSTNAD | GRUPP- | |
FÖRE XXXXX | PER MÅNAD | –35 ÅR | 36–64 ÅR | MEDLEM |
–26 999 kronor | 1 400 kronor | 8 kronor | 14 kronor | |
27 000–39 999 kronor | 2 100 kronor | 12 kronor | 21 kronor | |
40 000–49 999 kronor | 2 800 kronor | 16 kronor | 28 kronor | |
50 000–59 999 kronor | 3 500 kronor | 20 kronor | 35 kronor | |
60 000 kronor – | 4 200 kronor | 24 kronor | 42 kronor | |
Diagnosförsäkring
Försäkringen gäller som längst tills gruppmedlemmen fyller 67 år. Premiebefrielse ingår.
FÖRSÄKRINGSBELOPP | MÅNADSKOSTNAD | GRUPP- | MEDFÖR- | |
–35 ÅR | 36–66 ÅR | MEDLEM | SÄKRAD | |
50 000 kronor | 10 kronor | 25 kronor | ||
100 000 kronor | 19 kronor | 49 kronor | ||
200 000 kronor | 39 kronor | 98 kronor | ||
Månadskostnaden för medförsäkrad styrs av gruppmedlemmens ålder.
Olycksfallsförsäkring
Försäkringen gäller som längst tills gruppmedlemmen fyller 67 år. Premiebefrielse ingår.
FÖRSÄKRINGSBELOPP
MÅNADSKOSTNAD
GRUPP- MEDFÖR-
18–66 ÅR | MEDLEM SÄKRAD | |
1 575 000 kronor 47 kronor (30 prisbasbelopp) | ||
2 625 000 kronor 72 kronor (50 prisbasbelopp) | ||
Reduktion av försäkringsbeloppet vid medicinsk och ekonomisk invaliditet sker med 5 procentenheter per år från 55 år.
Sjuk- och olycksfallsförsäkring
Försäkringen gäller som längst tills gruppmedlemmen fyller 67 år. Premiebefrielse ingår.
FÖRSÄKRINGSBELOPP | MÅNADSKOSTNAD | GRUPP- | MEDFÖR- | |
–35 ÅR | 36–66 ÅR | MEDLEM | SÄKRAD | |
1 575 000 kronor (30 prisbasbelopp) | 98 kronor | 122 kronor | ||
2 625 000 kronor (50 prisbasbelopp) | 163 kronor | 204 kronor | ||
Reduktion av försäkringsbeloppet vid medicinsk och ekonomisk invaliditet sker med 5 procentenheter per år från 55 år. Månadskostnaden för medförsäkrad styrs av gruppmedlemmens ålder.
Barn- och gravidförsäkring – Bas
Försäkringen gäller till och med den månad barnet fyller 25 år, men längst tills du fyller 67 år. Gäller för olycksfall och sjukdom.
Du betalar en premie per barn. Ingen ersättning utgår för psykiska sjukdomar och beteendestörningar (ICD F00-F99) samt följder av dem, på nästa sida anger du barnens personnummer
FÖRSÄKRINGSBELOPP | MÅNADSKOSTNAD –25 ÅR |
1 575 000 kronor (30 prisbasbelopp) | 89 kronor |
2 625 000 kronor (50 prisbasbelopp) | 118 kronor |
Barn och gravidförsäkring – Premium
Försäkringen gäller till och med den månad barnet fyller 25 år, men längst tills du fyller 67 år. Gäller för olycksfall och sjukdom. Du betalar en premie per barn. Ersättningen för psykiska sjukdomar och beteendestörningar (ICD F00-F99) samt följder av dem, beräknas på 10 procent av försäkringsbeloppet. På nästa sida anger du barnens personnummer.
FÖRSÄKRINGSBELOPP | MÅNADSKOSTNAD –25 ÅR |
1 575 000 kronor (30 prisbasbelopp) | 156 kronor |
2 625 000 kronor (50 prisbasbelopp) | 221 kronor |
Barn- och gravidförsäkring – Premium Extra
Försäkringen gäller till och med den månad barnet fyller 25 år, men längst tills du fyller 67 år. Gäller för olycksfall och sjukdom. Du betalar en premie per barn. Ersättningen för psykiska sjukdomar och beteendestörningar (ICD F00-F99) samt följder av dem, beräknas utan undantag eller begränsning. På nästa sida anger du barnens personnummer.
FÖRSÄKRINGSBELOPP | MÅNADSKOSTNAD –25 ÅR |
1 575 000 kronor (30 prisbasbelopp) | 257 kronor |
2 625 000 kronor (50 prisbasbelopp) | 372 kronor |
VÄLJ FÖRSÄKRING OCH FÖRSÄKRINGSBELOPP
BARNETS PERSONNUMMER (ÅÅMMDD-NR)
FÖRSÄKRING
1 575 000 kronor
(30 prisbasbelopp)
2 625 000 kronor
(50 prisbasbelopp)
Bas
Barn 1:
Premium
Premium Extra
Bas
Barn 2:
Premium
Premium Extra
Bas
Barn 3:
Premium
Premium Extra
Bas
Barn 4:
Premium
Premium Extra
Bas
Barn 5:
Premium
Premium Extra
GRAVID | VÄLJ | FÖRSÄKRING OCH FÖRSÄKRINGSBELOPP | ||||
MODERNS PERSONNUMMER (ÅÅMMDD-NR) | FÖRSÄKRING | 1 575 000 kronor (30 prisbasbelopp) | 2 625 000 kronor (50 prisbasbelopp) | |||
Moder: Förväntat födelsedatum: | Bas | |||||
Premium | ||||||
Premium Extra | ||||||
Skanska Avtal 550
3. Frågor om din hälsa
Hälsodeklaration
Hälsodeklarationen ska fyllas i personligen av dig som ska försäkras. Kompletteringar lämnar du på blankettens baksida. Det är viktigt att du besvarar varje fråga. För Livförsäkring olycksfall, olycksfallsförsäkring och/eller barnförsäkring räcker det alltid med att besvara fråga 1. Försäkringen kan tidigast träda i kraft den dag då försäkringsgivaren har mottagit din hälsodeklaration med ett sådant innehåll att försäkringen senare kan beviljas. Sänd därför in ansökan och hälsodeklarationen omgående!
Du som för närvarande inte är fullt arbetsför kan ansöka om försäkring när du åter är fullt arbetsför. Varje fråga ska då besvaras. Medförsäkrad skall alltid lämna hälsodeklaration.
GRUPPMEDLEMS NAMN: PERSONNUMMER (ÅÅMMDD-NR):
MEDFÖRSÄKRADS NAMN:
PERSONNUMMER (ÅÅMMDD-NR):
GRUPP MEDLEM
MEDFÖR- SÄKRAD
JA NEJ JA NEJ
1. Är du fullt arbetsför?* | ||
2. Har du under de senaste tre åren vårdats, behandlats, kontrollerats eller undersökts på sjukhus, vårdcentral, behandlingshem eller annan vårdinrättning, eller i övrigt anlitat läkare eller annan vårdgivare (till exempel sjukgymnast, naprapat, kiropraktor, psykolog, psykoterapeut eller liknande)? Om Ja, komplettera med uppgifter på nästa sida | ||
3. Använder du någon receptbelagd medicin? Om Ja, komplettera med uppgifter på nästa sida | ||
4. Har du under de senaste tre åren varit helt eller delvis sjukskriven mer än 14 dagar i följd? Om Ja, komplettera med uppgifter på nästa sida | ||
5. Röker du dagligen? | ||
6. Om du rökt, vilket år slutade du? | År | |
7. Längd | cm | |
8. Vikt | kg | |
År
cm
kg
* För att anses som fullt arbetsför ska du kunna fullgöra ditt vanliga arbete utan inskränkningar. Om du till någon del är sjukskriven, har beviljats sjuklön, sjuk- eller rehabiliteringspenning, aktivitetsersättning, sjukersättning eller liknande ersättning eller minst halv arbetsskadelivränta är du inte fullt arbetsför. Har du vilande aktivitetsersättning, vilande sjukersättning eller vilande, minst halv, arbetsskadelivränta anses du inte vara fullt arbetsför under den tid som ersättningen eller arbetsskadelivräntan är vilande.
Kompletterande uppgifter
Om du svarat JA på någon av frågorna 2–4.
Fråga 2. Orsaken till varför du har vårdats, behandlats, kontrollerats eller undersökts.
Tidpunkt?
Vilken läkare/vårdinrättning har du anlitat? Ange läkarens namn, adress, sjukhusnamn, avdelning eller klinik. Är du helt återställd och utan besvär? Om ja, ange sedan när.
Om du inte är återställd, beskriv vilka besvär eller symtom som kvarstår.
GRUPPMEDLEM:
Fråga 3. Vilken/vilka mediciner använder du?
Vilken orsak och dosering?
GRUPPMEDLEM:
MEDFÖRSÄKRAD:
MEDFÖRSÄKRAD:
Fråga 4. För vilken sjukdom/skada/handikapp gällde sjukskrivningen?
Vilka tider har du varit sjukskriven, haft sjukersättning eller liknande ersättning?
GRUPPMEDLEM: MEDFÖRSÄKRAD:
Övriga upplysningar
Viktig information!
Det är viktigt att du läser förköpsinformationen innan du tecknar försäkring. Förköpsinformation och fullständiga villkor hittar du på xxxxx.xx/xxxxxxx. Försäkringarna betalas via löneavdrag. På xxxxx.xx/xxxxxxx publiceras aktuella priser.
Bliwa publicerar dina försäkringsbesked på xxxxx.xx/xxxxxxxxx. Bliwa kommer successivt publicera övrig information, som enligt gällande lagar och regelverk kan publiceras digitalt, på Xxxx xxxxx. För att få en notis när ny information har publicerats måste du registrera din e-postadress på Mina sidor. Om du vill få försäkringsbesked via post behöver du anmäla det på Mina sidor.
4. Intygande
Jag försäkrar att lämnade uppgifter är fullständiga och sanningsenliga. Jag är medveten om att oriktiga och ofullständiga uppgifter kan göra försäkringen ogiltig eller att jag förlorar min rätt till försäkringsersättning. Jag är införstådd med att försäkringen träder i kraft endast om ansökan är fullständig och försäkringen kan beviljas av Bliwa. Jag intygar även att jag tagit del av förköpsinformationen.
ORT OCH DATUM:
GRUPPMEDLEMS UNDERSKRIFT: MEDFÖRSÄKRADS UNDERSKRIFT:
Försäkringsgivare: Bliwa Livförsäkring, ömsesidigt. Organisationsnummer: 502006-6329.
Bliwa värnar om din personliga integritet. All behandling av personuppgifter sker utifrån gällande lagstiftning, branschgemensamma rekommendationer och Xxxxxx interna regler. På xxx.xxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxx kan du läsa mer om hur Bliwa behandlar dina personuppgifter. Där kan du även läsa om vilka rättigheter du har gentemot oss. Om du hellre vill ha informationen hemskickad till dig ber vi dig kontakta Bliwa.