GÖTE BORGS UNIV ERSITET

XXXX XXXXX UNIV ERSITET

Upphandlingsenheten

Ansökan om direktköpsavtal med Göteborgs universitet

Leverantörer erbjuds att teckna ett s.k. direktköpsavtal med Göteborgs universitet (GU). Avtal kan endast tecknas för varor och tjänster inom de områden där GUej redan har ramavtal. Avtalet omfattar försäljning av varor och tjänster med belopp understigande 165 000 kr och enligt Göteborgs universitets allmänna villkor för direktköp.

XX förbehåller sig rätten att neka en leverantör att teckna direktköpsavtal med GU.

Denna blankett skall fyllas i och skrivas under av behörig firmatecknare och skickas till nedanstående adress tillsammans med en av Skatteverket ifylld blankett SKV 4820 ”Begäran Upplysningar vid offentlig upphandling” samt registreringsbevis från Bolagsverket. SKV 4820 får ej vara ändre än 1 månad och registreringsbevis från Bolagsverket ej äldre än 1 år. Underskrift resp. utskriftsdatum avses.

Göteborgs universitet Upphandlingsenheten Box 110

405 30 Göteborg

V.G Texta tydligt eller fyll i elektroniskt

Företagsnamn enl. Bolagsverket:

Företagets ev. marknadsnamn:

Organisationsnummer:

Adress:

E-postadress:

Fax:

Hemsida:

Beskrivning av sortiment/ produktområde (ange nyckelord för er verksamhet):

Ev. övrig kommentar:

Jag ansöker om att bli direktköpsleverantör och godkänner härmed utan förbehåll Göteborgs universitets allmänna villkor för direktköp.

Underskrift av behörig firmatecknare

Namnteckning Ort, datum

Namnförtydligande

Nedanstående uppgifter besvaras av Göteborgs universitet (Kopia på denna blankett skall skickas till företaget efter att beslut fattats)

Kontrollerat näringslivsregistret:	Kontrollerat SKV blankett:	Uppdaterat avtalsdatabas:
	Ja	Nej	Orsak till avslag (Markera med kryss)
Ansökan godkänd			Ramavtal finns inom produktområdet Skatteskulder hos skatteverket eller kronofogdemyndigheten Annan orsak:
Ankomstdatum:	Beslutsdatum:	Diarienummer:		Signatur: