Ansökan om Apotekskonto
Ansökan om Apotekskonto
Sökandens exemplar
Kreditgivare
NAMN PayEx Sverige AB | ADRESS S:t Hansplan 1 | POSTNUMMER OCH POSTADRESS 621 88 Visby |
ORGANISATIONSNUMMER 556735-5671 | TELEFONNUMMER 0498 - 20 15 20 | E-POSTADRESS |
Kontohavare
PERSONNUMMER SÖKANDE (KONTOHAVARE) | NAMN | |||||||||||
- | ||||||||||||
GATU-/BOXADRESS | POSTNUMMER OCH ORT | |||||||||||
FAKTURAADRESS (FYLLS I OM AVIER SKA GÅ TILL ANNAN ADRESS ÄN KONTOHAVARENS, TEX TILL GOD MAN) | ||||||||||||
Xxxxxx för den/de kontokrediter som ansökan skall avse
För att beviljas kredit skall sökanden uppfylla de krav som anges i allmänna villkor för apotekskonto.
Ansökan avser kredit vid inköp av förmånsberättigade läkemedel och andra varor som inhandlas på apotek som är anslutet till PayEx apotekskonto.
Inköp för egen räkning Inköp för barn
Kreditbelopp 4 000 kr Kreditbelopp 2 300 kr
Kreditbelopp 2 300 kr
Avtalshandlingar och ångerrätt
• Om apotekskonto beviljas av XxxXx anses avtal ingånget från och med den dag då sökanden undertecknat denna ansökan.
• Kreditavtalet består av de uppgifter som anges på denna sida och XxxXx vid var tid gällande allmänna villkor för apotekskonto. De villkor som gäller vid tecknandet har bifogats ansökan.
• Avtalet löper tills vidare och upphör på sätt som anges i allmänna villkor. Innan avtal ingåtts har kontohavaren mottagit
förhandsinformation om krediten i formuläret Standardiserad europeisk konsumentkreditinformation.
• Kontohavaren har rätt att ångra avtalet inom 14 dagar från den dag då avtalet ingicks. Kontohavare som ångrar sig ska
meddela XxxXx och senast 30 dagar därefter betala in obetalt kreditbelopp. Har Kontohavaren hunnit betala aviseringsavgift återbetalar PayEx denna inom 30 dagar efter att PayEx mottagit Kontohavarens meddelande.
Avgifter och ränta
• Aviavgift tillkommer för de avier som skickas ut och är för närvarande 19 kr. Sker betalning via autogiro är aviavgiften för närvarande 14 kr.
• Årsränta är för närvarande 0 %.
• Om en kredit på 2 300 kr betalas på 12 månader med 12 aviavgifter om 19 kr, är den effektiva räntan 19,35%. Är krediten på 4 000 kr och betalas på 12 månader med 12 aviavgifter om 19 kr, är den effektiva räntan 11,28%.
Jag försäkrar att de uppgifter som jag lämnat ovan är riktiga och fullständiga. Jag är medveten om att ansökan föranleder sedvanlig kreditprövning, vilket bland annat innebär att PayEx inhämtar kreditupplysning. Jag har tagit del av villkoren ovan och av PayEx allmänna villkor för apotekskonto och har mottagit en kopia av avtalet. Jag godkänner villkoren utan ändringar och åtar mig att följa dessa.
Ort och datum Sökandens namnteckning Namnförtydligande
PayEx Holding AB Xxx.xx. 556714-2798 Vat: SE663000013801
Säte: Stockholm
PayEx Invest AB Xxx.xx. 556677-4781 Vat: SE556677478101
Säte: Stockholm
PayEx Sverige AB Xxx.xx. 556735-5671 Vat: SE663000013801
Säte: Stockholm
Adress svenska bolag
S:t Hansplan 1
SE–621 88 Visby
T: x00 000 00 00 00
PayEx Norge AS
Xxx.xx. 979315503
Vat: NO979315503 MVA
Foretaksregisteret Postboks 613 Sentrum NO–0167 Oslo
Hovedkontor: Oslo T: x00 00 00 00 00
PayEx Danmark A/S
Xxx.xx. 70986914 Vat: DK70986914
Kejsergade 2, 4 sal DK–1155 København K Hjemstedskommune: København
T: x00 0000 0000
PayEx Suomi OY Xxx.xx. 2156811-3 Vat: FI21568113
Xxxxxxxxxxxxxx 00 XX–00000 Xxxxxxxx Kotipaikka: Helsinki P: x000 00 000 0000