Försäkringsnr:
Skadeanmälan
Tjänstereseförsäkring
Försäkringsnr:
Föreatagsnamn:
Anmälan gäller: | ||||
Tjänsteresa | Bagageförsening | Olycksfall | Sjukdom | Avbeställning |
Semesterresa | Ansvar/ Rättshjälp | Självrisk | Flygförsening | Reseavbrott |
Skadelidande | |||
Förnamn | Efternamn | Födelsedatum | Mobilnummer |
Bostadsadress | E-post | ||
Postnummer, Ort, Land | Yrke | ||
Banken Namn | Kontoinnehavare | ||
Kontonummer inklusive clearing nr. (enbart för svenska konton) | För alla andra typer av konton, kontakta din bank för IBAN nr. och Swift koder | ||
Kontonummer | IBAN nr. (enbart europeiska konton) | Swift/Sort kod | |
Företagsinformation (Enbart då företag är skadelidande) | ||
Företagsnamn | Anställnings ID | Namn på kontaktperson |
Adress | E-postadress till kontaktperson | |
Postnummer | Ort | Bankens namn |
Land | Kontonummer (IBAN, SWIFT, SORT kod) | |
Reseinformation (obligatorisk) | ||
Utresedatum | Från | Till |
Hemresedatum | Från | Till |
Vi använder personuppgifter som du förser oss med för underwriting, administrering av försäkringsavtal, skadereglering och andra försäkringsrelaterade syften, som ytterligare beskrivs i vår Personuppgiftspolicy, tillgänglig här xxxxx://xxx0.xxxxx.xxx/xxxxxx-xx/xxxxxx/xxxxxxx-xxxxxx-xxxxxxx.xxxx eller genom att söka på Personuppgiftspolicy på xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxx.xx. Du kan begära en papperskopia av Personuppgiftspolicyn när som helst, genom att kontakta oss på xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xxxxxx@xxxxx.xxx
Chubb European Group SE, filial Sverige är registrerat i Bolagsverkets näringslivsregister med organisationsnummer 516403-5601 och har besöksadress Xxxxxx Xxxxxxxxxx 00, 000 00 Xxxxxxxxx. Chubb European Group SE är ett försäkringföretag reglerat av bestämmelserna i den franska försäkringslagen med organisationsnummer 450 327 374 RCS Nanterre och följande adress: La Tour Carpe Diem, 00 Xxxxx xxx Xxxxxxxx, Xxxxxxxxx Xxxx, 00000 Xxxxxxxxxx, Xxxxxxxxx. Chubb European Group SE har ett till fullo betalt aktiekapital på € 896,176,662 och står under tillsyn av Autorité de contrôle prudentiel et de résolution (ACPR) 0, Xxxxx xx Xxxxxxxx, XX 00000, 00000 XXXXX XXXXX 00. Den svenska filialen står även under tillsyn av Finansinspektionen.
Beskriving av händelseförlopp
Sjukdom eller olycksfall (Bifoga läkatinty/läkarjournaler) | ||||||
Typ av sjukdom/skada | Datum för skada | Plats | ||||
Namn på läkare/Vårdinrättning | Sjukhusvistelse | Från datum | Till datum | |||
Datum för första kontakt med läkare | Möjliga bestående men av olycksfall? Ja Nej Vet ej | |||||
Sjukdom eller Olycksfall – Behandlingskostnader, redovisa med bifogade kvitton | ||||||
År | Månad | Dag | Typ av vårdkostnad | Ersättningskrav | ||
Totalt | ||||||
Transport/Flygförsening/Bagage försening (PIR-rapport skall bifogas) | |||||||
Flygförsening | Flight nr | Datum | Tid | Bagage- försening | Planerad ankomst Datum och tid | Faktisk ankomst Datum och tid | |
Planerad utresa | Från | Till | |||||
Faktisk utresa | |||||||
Planerad hemresa | |||||||
Faktisk hemresa | |||||||
Förlust eller skada på egendom, hyrbil (självrisk) (Bifoga Polis/skaderapport) | |||
Var och hur skedde skadan? | Datum: Dag/Månad/År | Klockslag | |
Var och hur förvarades det skadade föremålet | Personskada Ja | Nej | |
Namn på egendoms/bil/trafikförsäkring | Självriskbelopp | ||
Vi använder personuppgifter som du förser oss med för underwriting, administrering av försäkringsavtal, skadereglering och andra försäkringsrelaterade syften, som ytterligare beskrivs i vår Personuppgiftspolicy, tillgänglig här xxxxx://xxx0.xxxxx.xxx/xxxxxx-xx/xxxxxx/xxxxxxx-xxxxxx-xxxxxxx.xxxx eller genom att söka på Personuppgiftspolicy på xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxx.xx. Du kan begära en papperskopia av Personuppgiftspolicyn när som helst, genom att kontakta oss på xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xxxxxx@xxxxx.xxx
Chubb European Group SE, filial Sverige är registrerat i Bolagsverkets näringslivsregister med organisationsnummer 516403-5601 och har besöksadress Xxxxxx Xxxxxxxxxx 00, 000 00 Xxxxxxxxx. Chubb European Group SE är ett försäkringföretag reglerat av bestämmelserna i den franska försäkringslagen med organisationsnummer 450 327 374 RCS Nanterre och följande adress: La Tour Carpe Diem, 00 Xxxxx xxx Xxxxxxxx, Xxxxxxxxx Xxxx, 00000 Xxxxxxxxxx, Xxxxxxxxx. Chubb European Group SE har ett till fullo betalt aktiekapital på € 896,176,662 och står under tillsyn av Autorité de contrôle prudentiel et de résolution (ACPR) 0, Xxxxx xx Xxxxxxxx, XX 00000, 00000 XXXXX XXXXX 00. Den svenska filialen står även under tillsyn av Finansinspektionen.
Flygförsening/Bagageförsening/Egendomsförlust (Bifoga inköpskvitto)
Varumärke, typ av vara
Inköpsdatum Inköpspris
Valuta
Ersättnings-
krav
Privata
Företags
Ja Nej Ja Nej
Ja Nej Ja Nej
Ja Nej Ja Nej
Ja Nej Ja Nej
Ja Nej Ja Nej
Totalt
Observera att vi kan begära in orginaldokumentation i ett senare skede.
Den anställdes signatur – Obligatorisk
Jag intygar härmed att ovan anmälda uppgifter är sanningsenliga och korrekta.
Plats/datum Signatur
Skicka din skadeanmälan till: Chubb European Group XX Xxx 000, 000 00 Xxxxxxxxx
Tel: x00 000 000 000
xxxxxxxxxxxxxxx.xxxxxx@xxxxx.xxx
Vi använder personuppgifter som du förser oss med för underwriting, administrering av försäkringsavtal, skadereglering och andra försäkringsrelaterade syften, som ytterligare beskrivs i vår Personuppgiftspolicy, tillgänglig här xxxxx://xxx0.xxxxx.xxx/xxxxxx-xx/xxxxxx/xxxxxxx-xxxxxx-xxxxxxx.xxxx eller genom att söka på Personuppgiftspolicy på xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxx.xx. Du kan begära en papperskopia av Personuppgiftspolicyn när som helst, genom att kontakta oss på xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xxxxxx@xxxxx.xxx
Chubb European Group SE, filial Sverige är registrerat i Bolagsverkets näringslivsregister med organisationsnummer 516403-5601 och har besöksadress Xxxxxx Xxxxxxxxxx 00, 000 00 Xxxxxxxxx. Chubb European Group SE är ett försäkringföretag reglerat av bestämmelserna i den franska försäkringslagen med organisationsnummer 450 327 374 RCS Nanterre och följande adress: La Tour Carpe Diem, 00 Xxxxx xxx Xxxxxxxx, Xxxxxxxxx Xxxx, 00000 Xxxxxxxxxx, Xxxxxxxxx. Chubb European Group SE har ett till fullo betalt aktiekapital på € 896,176,662 och står under tillsyn av Autorité de contrôle prudentiel et de résolution (ACPR) 0, Xxxxx xx Xxxxxxxx, XX 00000, 00000 XXXXX XXXXX 00. Den svenska filialen står även under tillsyn av Finansinspektionen..