Contract

UPPSÄGNING av avtal med Region Skåne Fyll gärna i blanketten med hjälp av datorn. Datum ska skrivas i formatet XXXX-XX-XX.
Uppsägning avser: Vårdavtal enligt LOU Specialitet: Samverkansavtal enligt LOL/LOF Specialitet: Vårdavtal enligt LOV Hälso- och vårdval (ex BVC, Grå starr):
AVTALSPART/FÖRETAGET				Avtalsparts ID eller Enhetsbeteckning
Företagets/personens fullständiga namn				Organisationsnr / Personnr (10 siffror)
Utdelningsadress	Postnummer			Ort
E-postadress till funktionsbrevlåda	Avtalets diarienr (fylls i av Region Skåne)
Firmatecknare/Verksamhetschef	Tel firmatecknare/Verksamhetschef	E-postadress till firmatecknare/verksamhetschef
MOTTAGNING/ENHET
Mottagning/enhets namn					Xxxxx förtecknade medborgare *
Gatuadress	Postnummer			Ort
Om det är t.ex. ett tilläggsuppdrag, underleverantörsavtal, samarbetsavtal ni vill avsluta, ange vilket			Beräknat datum för avslut
Om ni ska avsluta en behandlingsform inom Vårdval psykoterapi, vilken/vilka KBT IPT PDT			Datum för avslut (fylls i av Region Skåne)
Övriga upplysningar
Du ansvarar själv för att koder stängs och att frikort returneras.

*Xxxxx förtecknade medborgare fylls i av Vårdcentral, Barnavårdscentral, Barnmorskemottagning och LARO inskrivna patienter.

Skickas till: Region Skåne, 291 89 Kristianstad

Datum Underskrift behörig firmatecknare Namnförtydligande behörig firmatecknare

Datum Underskrift uppdragsgivare Namnförtydligande uppdragsgivaren

Avdelningen för Hälso-och sjukvårdsstyrning, Region Skåne Reviderad: 2023-01-13