Contract

		Anmälan om ersättningsetablering enligt lagen 1993:1652 om ersättning för fysioterapi
Efternamn, tilltalsnamn		Personnummer
Av landstinget tilldelad vårdgivarkod	Telefon	E-postadress
Adress		Postnummer Ort

Min rätt till ersättning enligt lagen är reglerad

i samverkansavtal enligt övergångsbestämmelser till lagen om

ersättning för fysioterapi

Verksamheten

Vilken arvodeskategori gäller för verksamheten
	Arvodeskategori A			Arvodeskategori B
Nuvarande omfattning av min verksamhet Jag arbetar idag
	heltid	deltid, omfattning	%	Jag är inte aktiv
Om verksamheten inte drivs på heltid, ange skäl till det:
Verksamheten ska tidigast överlåtas:
Min verksamhet som ska överlåtas består av följande Antal patientbesök/år ca
	Inventarier och utrustning enligt bilaga nr
	Fastighet	Bostadsrätt	Hyreslokal
Verksamhetsadress:				Finns det möjlighet för den övertagande vårdgivaren
	Avtal med leverantörer etc enligt bilaga nr			att bedriva verksamheten i samma lokal?
	Övrigt enligt bilaga nr			Ja	Nej
1
	I verksamheten finns följande anställningar, se bilaga
Vem kan lämna närmare upplysningar om verksamheten till eventuella intressenter under en ansökningsinbjudan?
Övriga upplysningar

Härmed anmäler jag min avsikt att

- överlåta min verksamhet,

- säga upp min rätt till ersättning enligt lagen om ersättning för fysioterapi, och - möjliggöra för annan fysioterapi att ingå samverkansavtal med Region Örebro län.

Datum/ort Underskrift

1 En kommande överlåtelse kan vara att betrakta som en verksamhetsövergång. De viktigaste reglerna om verksamhetsövergång finns i 6 b § lagen om anställningsskydd (LAS) och i 28 § medbestämmandelagen (MBL). De arbetsrättsliga regler som gäller vid övergång av verksamhet är tvingande till förmån för arbetstagarna.