Lastbilscentral
Lastbilscentral
Namn | Försäkringsnummer | ||||||||||||||
Utdelningsadress | Organisationsnummer | ||||||||||||||
Postnummer och postort | Telefon | ||||||||||||||
E-post | Fordonets xxx.xx | Släpvagnens xxx.xx | |||||||||||||
Fordonsägare
Namn | Försäkringsnummer | ||||||||||||||
Utdelningsadress | Telefon | ||||||||||||||
Postnummer och postort | Organisationsnummer | ||||||||||||||
E-post | |||||||||||||||
Ersättning önskas utbetald till (bank, clearingnr samt kontonr) | Bg Pg | Bankgironummer/Plusgironummer | |||||||||||||
Förare
Namn | Försäkringsnummer | ||||||||||||||
Utdelningsadress | Telefon | ||||||||||||||
Postnummer och postort | Personnummer | ||||||||||||||
E-post | Anställd hos fordonsägare? Ja Nej | ||||||||||||||
Transport
Utfördes transporten för något transportförmedlningsföretag? Om ja, vilket?
Ja Nej
Har transportavtal träffats enligt Svenska Åkeriförbundets ansvarsbestämmelser för budbil?
Ja Nej
Uppgißer vid skadehändelse
Skadedatum
Lastningsort
Lossningsort
Medverkade avsändare eller mottagande personal?
Användes temp skrivare?
Ja Nej Ja Nej
Vem eller vad orsakade skadan?
Uppgißer om transporterat gods (kasserat eller utdömt gods får inte bortkastas utan Moderna Försäkringars medgivande)
Godsslag
Vikt
Avsändare
Mottagare
Ägare till skadat | Varuslag | Vikt | Värde i oskadat skick | Önskad ersättning |
På vilket sätt är godset skadat?
Förvaringsplats för det skadade godset
Telefonnummer
Skadelidande
Skadelidande namn
Adress
Postnummer och ort
Telefon
Finns separat godsförsäkring?
Ja Nej
Uppgißer vid trafikolycka
Tidpunkt
Olycksplats
Lastningsort
Lossningsort
Har fordonsskadan anmälts till fordonsförsäkringsgivaren?
Ja Nej
Fordonsförsäkringsgivarens namn
Lasten bärgades av
Fordonet bärgades av
Om olyckan förorsakats av kollision med annat fordon, eller som en direkt följd av möte med annat fordon, uppge om möjligt det andra fordonets reg nr och trafikförsäkringsbolag nedan
Uppgißer vid trafikolycka (forts.)
Ägarens namn och e-postadress
Adress
Postnummer och ort
Vem eller vad bär enligt er uppfattning skulden till olyckan?
Vid ev. vittnen, ange namn och adress
Noggranna upplysningar om händelseförloppet
Utredning av Polisen i (vid brand och stöld ska polisanmälan alltid göras)
Underskriß förare
Ort och datum
Förarens underskriß
Underskriß försäkringstagare
Ort och datum
Försäkringstagarens (lastbilscentralens) underskriß
Skadeanmälan skickas till:
Moderna Försäkringar Företags- och Industriskador FE 380
106 56 Stockholm