Genom att skriva under denna blankett intygar jag att jag har tagit del
Genom att skriva under denna blankett intygar jag att jag har tagit del
av och godkänner de bifogade avtalsvillkoren för autogiro . Anmälan måste skrivas under av kontoinnehavaren
Vid personkonto i Nordea där kontonumret är samma som ditt personnummer, inled med 3300 som clearingnummer (3300-ÅÅMMDDXXXX).
Vid personkonto i Nordea där kontonumret inte är ett personnummer är clearingnumret de fyra första siffrorna i kontonumret.
För PlusGirokonto i Nordea är clearingnumret 9960.
Medgivande till betalning via Autogiro - Avtalsvillkor
200 kr
500 kr
Kontohavarens bank/betaltjänsteleverantör *
Kontohavarens personnummer (ÅÅÅÅMMDD-NNNN) *
Kontoinnehavares/firmatecknares underskrift *
Undertecknad (”betalaren”), medger att betalning får göras genom uttag från angivet konto eller av betalaren senare angivet konto, på begäran av angiven betalningsmottagare för betalning till denne på viss dag (”förfallodagen”) via Autogiro. Betalaren samtycker till att behandling av personuppgifter som lämnats i detta medgivande behandlas av betalarens betaltjänstleverantör, betalningsmottagaren, betalningsmottagarens betaltjänstleverantör och Bankgiro- centralen BGC AB för administration av tjänsten. Personuppgiftsansvariga för denna personuppgiftsbehandling är betalarens, betaltjänstleverantör, betalningsmottagaren samt betalningsmottagarens betaltjänstleverantör. Betalaren kan när som helst begära att få tillgång till eller rättelse av personuppgifterna genom att kontakta betalarens betaltjänstleverantör. Ytterligare information om behandling av personuppgifter i samband med betalningar kan finnas i villkoren för kontot och i avtalet med betalningsmottagaren. Betalaren kan när som helst återkalla sitt samtycke, vilket medför att tjänsten i sin helhet avslutas.
Kontonummer inkl. clearingnummer *
Allmänt
Betalningsdetaljer
Månadsbelopp: *
100 kr
Xxxxx xxxxxx: kr
Ort och datum
* = Obligatoriska uppgifter
Autogiro är en betaltjänst som innebär att betalningar utförs från betalarens konto på initiativ av betalningsmottaga- ren. För att betalaren ska kunna betala via Autogiro, ska betalaren lämna sitt medgivande till betalningsmottagaren om att denne får initiera betalningar från betalarens konto. Dessutom ska betalarens betaltjänstleverantör (t ex bank eller betalningsinstitut) godkänna att kontot kan användas för Autogiro och betalningsmottagaren ska godkänna betalaren som användare av Autogiro. Betalarens betaltjänstleverantör är inte skyldig att pröva behörigheten av eller meddela betalaren i förväg om begärda uttag. Uttag belastas betalarens konto enligt de regler som gäller hos betalarens betaltjänstleverantör. Meddelande om uttag får betalaren från sin betaltjänstleverantör. Medgivandet kan på betalarens begäran överflyttas till annat konto hos betaltjänstleverantören eller till konto hos annan betaltjänstleve- rantör.
Definition av bankdag
50 kr
Med bankdag avses alla dagar utom lördag, söndag,midsommarafton, julafton eller nyårsafton eller annan allmän helgdag.
Information om betalning
Bankgironummer 900-0597
Xxx.xx. 822001-9072
Nej, tack
Clearingnumret är det fyrsiffriga nummer som betecknar ett kontor eller en avdelning hos betaltjänsteleverantören, se kontoutdraget. Normalt är clearingnumret de första fyra siffrorna i kontonumret. Swedbank har ibland fem siffror; ex 8327- 9XXXXX. Xxxxxxxx då femte siffran, i detta fall 9. Handelsbankens clearingnummer ska alltid börja med 6 (hittar du det inte, ange 6000).
Betalaren kommer av betalningsmottagaren att meddelas belopp, förfallodag och betalningssätt senast åtta bankdagar före förfallodagen. Detta kan meddelas inför varje enskild förfallodag eller vid ett tillfälle avseende flera framtida förfallodagar. Om meddelandet avser flera framtida förfallodagar ska meddelandet lämnas senast åtta bankdagar före den första förfallodagen. Detta gäller dock inte fall då betalaren godkänt uttaget i samband med köp eller beställning av vara eller tjänst. I sådant fall får betalaren meddelande av betalningsmottagaren om belopp, förfallodag och betalningssätt i samband med köpet och/eller beställningen. Genom undertecknandet av detta medgivande lämnar betalaren sitt samtycke till att betalningar som omfattas av betalningsmottagarens meddelande enligt denna punkt genomförs.
Täckning måste finnas på kontot
Önskar du information från Barndiabetesfonden? *
Är du medlem i Barndiabetesfondens Riksförening
och har ett medlemsnummer, ange det här:
Xxxxxxxxx ska se till att täckning finns på kontot senast kl 00.01 på förfallodagen. Har betalaren inte täckning på kontot på förfallodagen kan det innebära att betalningar inte blir utförda. Om täckning saknas för betalning på förfallodagen får betalningsmottagaren göra ytterligare uttagsförsök under de kommande bankdagarna. Betalaren kan på begäran få information från betalningsmottagaren om antalet uttagsförsök.
Vill du ha vår medlemstidning Sticket 4 ggr/år? *
Ja, tack (Endast om du EJ har tidningen sedan tidigare!)
Stoppa betalning (återkallelse av betalningsorder)
Autogiroanmälan, medgivande
Betalningsmottagare
Stiftelsen Barndiabetesfonden
Gränsliden 10
582 74 Linköping
Betalaren får stoppa en betalning genom att kontakta antingen betalningsmottagaren senast två bankdagar före förfallodagen eller sin betaltjänstleverantör senast bankdagen före förfallodagen vid den tidpunkt som anges av betaltjänstleverantören. Om betalaren stoppar en betalning enligt ovan innebär det att den aktuella betalningen stoppas vid ett enskilt tillfälle. Om betalaren vill att samtliga framtida betalningar som initieras av betalningsmottaga- ren ska stoppas måste betalaren återkalla medgivandet.
Medgivandets giltighetstid, återkallelse
Nej, tack
Medgivandet gäller tills vidare. Xxxxxxxxx har rätt att när som helst återkalla medgivandet genom att kontakta betalningsmottagaren eller sin betaltjänstleverantör. Meddelandet om återkallelse av medgivandet ska för att stoppa ännu inte genomförda betalningar vara betalningsmottagaren tillhanda senast fem bankdagar före förfallodagen alternativt vara betalarens betaltjänstleverantör tillhanda senast bankdagen före förfallodagen vid den tidpunkt som anges av betaltjänstleverantören.
Betalare
Namn *
Adress
Telefon *
E-post*
Ja, tack
Rätten för betalningsmottagaren och betalarens betaltjänstleverantör att avsluta anslutningen till Autogiro Betalningsmottagaren har rätt att avsluta betalarens anslutning till Autogiro trettio dagar efter det att betalningsmotta- garen underrättat betalaren härom. Betalningsmottagaren har dock rätt att omedelbart avsluta betalarens anslutning till Autogiro om betalaren vid upprepade tillfällen inte har haft tillräcklig kontobehållning på förfallodagen eller om det konto som medgivandet avser avslutas eller om betalningsmottagaren bedömer att betalaren av annan anledning inte bör delta i Autogiro. Betalarens betaltjänstleverantör har rätt att avsluta betalarens anslutning till Autogiro i enlighet med de villkor som gäller mellan betalarens betaltjänstleverantör och betalaren.