Ansökan om ersättning
Ansökan om ersättning
från Transports Inkomstförsäkring
Avtal GF 14750 – 00025
Förnamn, efternamn | Personnummer (10 siffror) | |
Postnummer och ort | Telefonnummer (inkl. riktnr) | |
E-postadress | Mobiltelefonnummer | |
2.Ersättning från och med
Datum
Jag har sökt ersättning från a-kassan fr o m
2. Får du eller har du rätt till annan ersättning än från a-kassan? Bifoga kopia av eventuella beslut!
Nej Ja Vilken?
Bifoga beslut om ersättning från trygghetsavtalet/Annan försäkring. Kontakta din arbetsgivare eller ditt förbund för information om du är osäker.
3. Kontonummer vid utbetalning
Clearingnummer* | Kontonummer | Bankens namn |
*Vid osäkerhet kontakta din bank.
Dataskyddsförordningen
Folksam ömsesidig sakförsäkring är personuppgiftsansvarig enligt GDPR. För att kunna skadereglera försäkringar måste Folksam ömsesidig sakförsäkring samla in personuppgifter. Lämnade uppgifter kan komma att registreras samt arkiveras hos bolaget. Uppgifterna kommer att behandlas i överensstämmelse med Dataskyddsförordningens bestämmelser.
Medgivande om uppgifter
Jag samtycker till att personnummer och uppgifter om rätt till arbetslöshetsersättning inhämtas från a-kassan vid skadereglering samt att personuppgifter inhämtas från mitt fackförbund. (Nödvändiga uppgifter för att ersättning ska kunna utbetalas enligt gällande Försäkringsvillkor för Inkomstförsäkring.) Jag medger att mina personuppgifter får behandlas enligt GDPR.
Försäkran och underskrift
Jag försäkrar att ovanstående uppgifter är riktiga och förbinder mig att meddela Folksam ömsesidig sakförsäkring ändrade förhållanden. | Ankomststämpel |
Ort och datum | |
Underskrift |
Gör så här:
• Fyll i kolumnerna ovan och underteckna xxxxxxx
• Xxxxxx en kopia på beslutsbrevet och första utbetalningsbeskedet från A-kassa
• Skicka ansökan till:
Sv. Transportarbetareförbundet Avd. 28 Inkomstförsäkring
901 32 UMEÅ
Observera: För att få ersättning från Inkomstförsäkringen måste du vara med i både Transportarbetareförbundet och a-kassan.
Transport och Transports a-kassa ska fylla i uppgifterna på baksidan av blanketten! (Är du medlem i annan a-kassa ska de intyga medlemskapet.)
FL1611 20-02
Mer information om inkomstförsäkringen finns på xxx.xxxxxxxxx.xx
Spara
Skriv-ut
Rensa fält
FL1611 20-02
Uppgifter från Transport och a-kassa
Medlem i | fr o m | Medlem i | fr o m |
(förbundets namn) | (a-kassans namn) | ||
Om inte 12 månader sammanhängande, finns övergångsbevis | Är medlemmen avstängd från ersättningsdagar Nej Ja, fr o m | Antal dagar | |
från annat förbund eller annan a-kassa? | |||
Nej | Förbund Ja, fr o m | Har medlem varit arbetslös under de senaste 12 månaderna före ansökan om ersättning? Nej Ja, senaste ersättningsdag | |
Nej | a-kassa Ja, fr o m | ||
Datum | Datum | ||
Transports stämpel och underskrift | A-kassans stämpel och underskrift | ||