Olycksfallsförsäkring L304

Olycksfallsförsäkring L304

Försäkringsvillkor

Folksam ömsesidig sakförsäkring Gäller från och med den 1 juli 2014

Innehåll

Olycksfallsförsäkring 3

Försäkringsgivare 3

Folksams behandling av personuppgifter 3

Skaderegistrering 3

Skatteregler 3

A 4

Förklaringar av viktiga begrepp 4

Akut sjuktid 4

Försäkrad 4

Försäkringsberättigad grupp 4

Försäkringsbesked 4

Försäkringsfall 4

Försäkringstagare 4

Försäkringstid 4

Gruppavtal 4

Gruppmedlem 4

Prisbasbelopp 4

B 5

Ba. Allmänna bestämmelser 5

Gruppavtal 5

Försäkringsbesked och faktura/premieavisering 5

När försäkringen börjar gälla. 5

Om oriktiga uppgifter lämnas till Folksam 5

När försäkringen slutar gälla 5

Åtgärder för utbetalning av ersättning 5

Dröjsmålsränta 5

Preskription 5

Överlåtelse 5

Bb.Begränsningar i försäkringens giltighet 5

Grov vårdslöshet 5

Vistelse utomlands 6

Krig 6

Skador orsakade av atomkärnreaktion eller av biologisk/kemisk/nu- kleära substans 6

Force majeure 6

C 7

När lämnar olycksfalls försäkringen ersättning? 7

Dödsfall innan slutreglering har skett 7

Kostnader 7

Xxxxxxxxxxxxxx 0

Ersättning under de 12 första månaderna från skadetillfället 7

Behandlingskostnader 7

Ersättning senare än 12 månader från skadetillfället 7

Ersättning om du fyllt 65 år vid skadetillfället. 7

Ersättning vid sjukhusvård och övriga resor 8

Merkostnader 8

Tandskadekostnader 8

Begränsningar i rätten till ersättning. 8

Olycksfallskapital. 8

Ersättning efter mer än 30 dagars arbetsoförmåga 8

Engångsersättning efter 365 dagars arbetsoförmåga 8

Gemensamt för olycksfallskapital 9

Invaliditet. 9

Medicinsk invaliditet. 9

Omprövning. 9

Ärr 9

Ekonomisk invaliditet. 9

Omprövning. 10

Handikappfordon. 10

Vänteersättning. 10

Dödsfall. 10

D 11

Efterskydd och Fortsättningsförsäkring 11

Efterskydd 11

Fortsättningsförsäkring 11

Om vi inte skulle komma överens 12

Olycksfallsförsäkring

Dessa försäkringsvillkor gäller från och med den 1 juli 2014 till dess att nya Försäkringsvillkor Olycksfallsförsäkring börjar gälla. Försäkringsfall som inträffar under denna period ska så- ledes regleras enligt dessa villkor.

För försäkringen gäller dessutom vad som anges i försäk- ringsbeskedet och vad som bestäms i gruppavtalet, försäkrings- avtalslagen och allmän svensk lag i övrigt.

Särskild bestämmelse i gruppavtalet har företräde framför bestämmelse i dessa villkor. Försäkringsvillkoren gäller för gruppmedlem.

När vi i villkoren använder orden ”du”, ”dig”, ”din”, ”dina” menar vi – om inte annat anges – varje försäkrad gruppmedlem. Med ”vi”, ”oss”, ”vår” avses försäkringsgivaren, det vill säga Folksam.

Av gruppavtalet framgår vilka försäkringar som den avtals- slutande gruppen har tecknat i Folksam. I försäkringsbeskedet kan du se vilka av dessa försäkringar som du omfattas av.

Försäkringsgivare

Försäkringsgivare till Olycksfallsförsäkringen är Folksam ömsesidig sakförsäkring, organisationsnummer 502006- 1619,

adress 106 60 Stockholm och telefonnummer 0000-000 000.

Bolaget benämns nedan Folksam. Folksams verksamhet är försäkringar och sparande. Verksamheten står under tillsyn av Finansinspektionen, och Folksams marknadsföring följer svensk lag. Försäkringsvillkoren tillhandahålls på svenska och all kommunikation mellan gruppen, den försäkrade och Folk- sam sker på svenska. Om inte annat avtalats är försäkringstiden normalt ett kalenderår.

Folksams behandling av personuppgifter Huvudansvarig för behandlingen av dina personuppgifter är det Folksam bolag som du eller din grupp har avtal med.

De personuppgifter som vi hämtar om dig används för att vi ska kunna fullgöra våra avtalsförpliktelser och för ändamål som är nödvändiga i försäkrings- och sparandeverksamheten.

Uppgifterna används för till exempel premieberäkning, statistik och förebyggande av skador samt för marknadsföring genom till exempel e-post och sms. Vi använder även uppgifterna i vår ska- deförebyggande forskning.

De flesta uppgifterna lämnar du själv, men vi kan även kom- plettera med uppgifter från andra källor, som folkbokförings-, fastighets- och kreditupplysningsregister.

Dina personuppgifter behandlas med sekretess, i enlighet med Folksams etiska regler.

I ett kundregister som är gemensamt för Folksambolagen, hanteras dina adressuppgifter samt enkla grundläggande upp- gifter om ditt avtal. Kundregistret används bland annat för auto- matisk adressuppdatering, samordning av information till dig och marknadsföring.

Enligt personuppgiftslagen har du rätt att begära information om och rättelse av de personuppgifter som finns om dig. För utdrag skriver du till :

Registerutdrag Folksam, 106 60 Stockholm.

Skaderegistrering

För att minska kostnaderna för ersättning som baseras på orik- tiga uppgifter använder sig försäkringsföretagen av ett för för- säkringsbranschen gemensamt skadeanmälningsregister, GSR. Genom registret, som endast används i samband med skadereglering, får försäkringsföretaget reda på om skadan tidigare anmälts till annat försäkringsföretag.

De uppgifter som registreras är skadetyp, skadedatum, skade- nummer och person- eller organisationsnummer.

Personuppgiftsansvarig för GSR är GSR AB, Box 24171, 104 51 Stockholm. Folksam har rätt att använda GSR för registre- ring av anmälda skador enligt dessa försäkringsvillkor.

Skatteregler

Försäkringen är i skatterättslig mening kapitalförsäkring. Premien är inte avdragsgill i inkomstdeklarationen. Försäk- ringsbelopp som utbetalas är fria från inkomstskatt.

A. Förklaringar av viktiga begrepp

Akut sjuktid

Med akut sjuktid menas den tid under vilken du givits vård och behandling för att förhindra eller minska menliga följder av skadan inklusive uppkomna komplikationer. Den akuta sjuk- tiden börjar vid skadetillfället och varar till dess ett stationärt (stillastående) tillstånd inträtt.

Försäkrad

Den person vars liv eller hälsa försäkringen gäller för.

Försäkringsberättigad grupp

En bestämd grupp av personer som enligt ett gruppavtal har rätt att ansluta sig till gruppförsäkring, till exempel medlemmar i en pensionärsorganisation eller ett fackförbund.

Försäkringsbesked

Ger en översiktlig information om försäkringens omfattning.

Försäkringsfall

Den händelse som enligt försäkringsvillkoren kan ge rätt till ersättning. I dessa villkor är tidpunkten för försäkringsfallet den tidpunkt då olycksfallet inträffade.

Försäkringstagare

Vid obligatorisk försäkring är den avtalsslutande gruppen för- säkringstagare. Varje försäkrad gruppmedlem betraktas som försäkringstagare när det gäller till exempel rätt till försäkrings- ersättning.

Försäkringstid

Den tid då du omfattas av gruppförsäkringen.

Gruppavtal

Avtal som ingåtts mellan en grupp och Folksam om försäkring för gruppens medlemmar. Ett gruppavtal gäller normalt för ett kalenderår i taget.

Gruppmedlem

Person som tillhör den försäkringsberättigade gruppen som bestäms av gruppavtalet.

Prisbasbelopp

Xxxxxx som grundar sig på prisutvecklingen i samhället och som varje år bestäms av regeringen. Det används bland annat för beräkning av vissa försäkringsbelopp.

B. Allmänna bestämmelser

Ba Allmänna bestämmelser Gruppavtal

Ba1. Mellan den försäkrade gruppen och Folksam har upprät- tats ett avtal om försäkring, ett så kallat gruppavtal. I gruppav- talet anges bland annat avtalets giltighetstid, vilka ersättnings- moment som ingår och hur premie ska betalas. Ett gruppavtal gäller normalt för ett kalenderår i taget och kan sägas upp av såväl gruppen som Folksam. Vad som fortsättningsvis beskrivs i detta villkorshäfte gäller för dig som enskild försäkrad inom ramen för vad som bestäms i gruppavtalet.

Försäkringsbesked och faktura/premieavisering Ba2. Av försäkringsbeskedet/försäkringsavtalet framgår för- säkringsskyddets omfattning och försäkringsbeloppens storlek.

Premien som betalas av gruppen beräknas för ett kalenderår i taget och bestäms på grundval av försäkringens omfattning, gruppens sammansättning och Folksams premietariff.

När försäkringen börjar gälla

Ba3. Folksams ansvar (försäkringsskyddet) inträder den dag som anges i gruppavtalet.

Om oriktiga uppgifter lämnas till Folksam Ba4. Oriktiga eller ofullständiga uppgifter kan medföra att försäkringen blir ogiltig eller att vi är fria från ansvar enligt

bestämmelserna i försäkringsavtalslagen och allmän svensk lag i övrigt.

När försäkringen slutar gälla

Ba5.

• Gruppavtalet upphör.

• Du utträder ur den försäkringsberättigade gruppen.

Åtgärder för utbetalning av ersättning Ba6. Vid begäran om ersättning för olycksfallsskada gäller följande:

• Legitimerad läkare eller tandläkare ska anlitas snarast möjligt.

• Läkarens eller tandläkarens ordinationer ska följas noggrant.

• Anmälan ska göras till oss snarast möjligt.

• Kostnader ska kunna styrkas med originalkvitton.

• Den behandlande läkaren eller tandläkaren ska få lämna handlingar och upplysningar, som vi anser är av betydelse för bedömningen av ersättningsfrågan, till oss.

• Du ska ge av oss anvisad läkare eller tandläkare möjlighet att genomföra undersökning.

• Övriga handlingar och upplysningar, som vi anser är av bety- delse för bedömningen av ersättningsfrågan, ska lämnas till oss på vår begäran.

• Skadeanmälan ska bestyrkas av verksamhetsansvarig för organisationen avseende den försäkrades medlemskap och att aktiviteten har genomförts i organisationens verksamhet.

Därutöver ska nedanstående handling skickas till oss.

Begäran om ersättning vid dödsfall:

• Vår blankett för anmälan om dödsfall, om vi begär det.

Dröjsmålsränta

Ba7. Utbetalning ska ske senast en månad efter det att den som gör anspråk på ersättning fullgjort vad som krävs enligt Xx0 Åtgärder för utbetalning av ersättning. Om det finns anledning att utreda om någon uppgift som lagts till grund för försäk- ringsavtalet varit oriktig eller ofullständig, behöver utbetalning- en dock inte ske förrän en månad förflutit efter det att sådan utredning avslutats. Utredningen ska bedrivas skyndsamt.

Sker utbetalning senare än vad som sagts ovan betalar Folksam dröjsmålsränta enligt räntelagen. Dröjsmålsränta betalas dock inte om den är mindre än 0,5 procent av prisbas- beloppet för det år då utbetalning sker.

Preskription

Ba8. Rätten till försäkringsersättning eller annat försäkrings- skydd upphör om den som gör anspråk på ersättning inte väcker talan mot oss inom tio år från tidpunkten när det förhållande som enligt försäkringsavtalet berättigar till sådant skydd inträdde.

Med förhållande avses de förutsättningar som måste vara uppfyllda för att rätt till ersättning ska föreligga. Förutsätt- ningar för rätt till ersättning framgår av försäkringsavtalet/ gruppavtalet, försäkringsbeskedet, försäkringsinformationen och försäkringsvillkoren.

Den som framställt sitt anspråk till oss inom den tid som anges här, har dock alltid sex månader på sig att väcka talan mot oss från den dag vi har förklarat att vi tagit slutlig ställning till anspråket.

Preskriptionstiden börjar löpa vid den tidpunkt då rätt till ersättning från försäkringen föreligger.

Överlåtelse

Ba9. Gruppförsäkringen får inte överlåtas.

Bb Begränsningar i försäkringens giltighet

Grov vårdslöshet

Bb1. Försäkringsersättningen kan sättas ned helt eller delvis om din skada föranletts av eller dess följder förvärrats av att du varit grovt vårdslös, till exempel genom påverkan av alkohol, annat berusningsmedel, narkotiska preparat eller dopningspreparat eller genom påverkan av läkemedel som inte har använts i medi- cinskt syfte enligt läkares ordination.

Försäkringsersättningen kan även sättas ned helt eller delvis om det måste antas att du företagit en handling eller underlåtit att handla med vetskap om att handlingen eller underlåten- heten att handla innebar en betydande risk för att skadan skulle inträffa.

Nedsättning av försäkringsersättningen enligt första och andra stycket görs inte om du var under 18 år eller allvarligt psykiskt störd.

Har skadan föranletts av eller förvärrats av att du medverkat i eller utfört en brottslig handling, som enligt svensk lag kan leda till fängelse, kan försäkringsersättningen sättas ned helt eller delvis om du inte var under 15 år eller allvarligt psykiskt störd.

Vistelse utomlands

Bb2. Vid vistelse utomlands, som inte berörs av begränsning- arna vid krig (Bb3) gäller försäkringen enligt följande.

Dödsfall

Ersättning vid dödsfall kan lämnas om du avlider utomlands oavsett utlandsvistelsens längd.

Övriga ersättningsmoment

• Vid vistelse i Norden gäller försäkringen utan särskilda be- gränsningar.

• Vid vistelse utanför Norden i högst tolv månader gäller för- säkringen utan särskilda begränsningar.

Vistelse utanför Norden anses inte avbruten genom tillfällig vistelse på högst 45 dagar för läkarbesök, sjukhusvård, affärer, semester eller dylikt inom Norden.

Krig

Bb3. Nedanstående begränsningar gäller vid krig i Sverige res- pektive utanför Sverige. Med krig avses krigstillstånd, krigsför- hållanden, krigsliknande oroligheter, inbördeskrig, revolution eller uppror.

Krig i Sverige

Befinner sig Sverige i krig eller i ett förhållande som av reger- ingen jämställs med krig gäller Folksams ansvar och rätt att ta ut krigspremie enligt vad som anges i lagen om försäkringsverk- samhet under krig eller krigsfara m.m.

Medan krig råder eller inom ett år efter det att kriget upphört, lämnas inte ersättning för försäkringsfall som har samband med kriget.

Begränsningen avser inte dödsfall och invaliditet.

Krig utanför Sverige

Om du trots Utrikesdepartementets avrådan reser till område utanför Sverige där krig råder, lämnas inte ersättning om försäk- ringsfallet är orsakat av kriget. Bryter krig ut under vistelsen i området gäller dock försäkringen utan särskilda begränsningar under de första tre månaderna.

Ersättning lämnas inte för försäkringsfall som inträffar vid deltagande i krig. Även till exempel militärt bevakningsuppdrag i FN:s eller annan liknande organisations regi räknas som delta- gande i krig under den tid du vistas i det område som uppdraget avser.

Skador orsakade av atomkärnreaktion eller av biologisk/ kemisk/nukleär substans

Bb4. Ersättning lämnas inte för försäkringsfall

vars uppkomst eller omfattning har direkt eller indirekt sam- band med atomkärnreaktion.

Ersättning lämnas inte heller för försäkringsfall som uppstått genom biologisk, kemisk eller nukleär substans som spridits ut i samband med terrorhandling.

Med terrorhandling avses en skadebringande handling som är straffbelagd där den begås eller där försäkringsfallet inträffar och som framstår att vara utförd i syfte att

• allvarligt skrämma en befolkning

• otillbörligt tvinga offentliga organ eller internationell orga- nisation att genomföra eller avstå från att genomföra viss åtgärd

eller

• allvarligt destabilisera eller förstöra de grundläggande poli- tiska, konstitutionella, ekonomiska eller sociala strukturerna i ett land eller i en internationell organisation.

Force majeure

Bb5. Uppkommer dröjsmål med utredning om inträffat försäk- ringsfall eller med utbetalning av försäkringsbelopp, är Folksam inte ansvarigt för förlust som kan drabba dig eller annan som har rätt till ersättning, om dröjsmålet beror på myndighets åt- gärd, krigshandling, konflikter på arbetsmarknaden eller liknande händelser.

C. Olycksfallsförsäkring

När lämnar olycksfalls försäkringen ersättning?

C1. Försäkringen lämnar ersättning för direkta följder av olycksfallsskada som inträffar under försäkringstiden. En olycksfallsskada är en kroppsskada som du drabbas av genom en oförutsedd plötslig yttre händelse. Psykiska besvär betraktas inte som kroppsskada.

Med olycksfallsskada jämställs kroppsskada som orsakats av solsting, värmeslag, förfrysning, vridvåld mot knä och avsliten hälsena (hälseneruptur) även utan oförutsedd plötslig yttre händelse. För andra avslitna senor lämnas ersättning bara om de är en direkt följd av ett olycksfall.

Med kroppsskada jämställs skada på protes eller annan lik- nande anordning som användes för sitt ändamål när skadan inträffade.

Samband mellan kroppsskada och någon av de ovan angivna skadeorsakerna ska anses föreligga, om det är klart mera san- nolikt än att samband inte föreligger.

Finns redan ett kroppsfel (sjukdom, sjuklig förändring eller annan kroppsskada) när olycksfallsskadan inträffar eller har kroppsfelet tillkommit senare gäller följande. Har kroppsfelet medverkat till att följderna av skadan förvärrats, lämnas ersätt- ning bara för de följder som direkt beror på olycksfallsskadan oberoende av kroppsfelet. En bedömning sker således av vilken skadeföljd det hade blivit om kroppsfelet inte funnits. Om det endast är kroppsfelet som har orsakat besvären lämnas ingen ersättning.

Som olycksfallsskada räknas inte frivilligt orsakad kropps- skada och kroppsskada som uppkommit genom

• smitta av bakterier, virus eller annat smittämne – smitta på grund av insektsstick eller liknande kan dock ersättas som olycksfallsskada

• smitta eller förgiftning genom intagande av mat eller dryck

• ingrepp, behandling eller undersökning (skada vid medicinsk behandling) eller genom användning av läkemedel

• förslitning, överbelastning eller överansträngning. Kropps- skada som vanligtvis inte betraktas som olycksfallsskada är exempelvis ryggskott, diskbråck och muskelbristning.

Dödsfall innan slutreglering har skett

Om du avlider efter att du har fått rätt till ersättning, men innan skadan är slutligt reglerad, utbetalas ersättningen till dödsboet.

Vid medicinsk invaliditet utbetalas det belopp som motsvarar den säkerställda medicinska invaliditet som förelåg före döds- fallet. Rätt till ersättning föreligger inte om dödsfallet inträffar inom två år från det att olycksfallet inträffade.

Kostnader

C2. Försäkringen kan lämna ersättning i form av akutersätt- ning, merkostnader och tandskadekostnader.

Av försäkringsbeskedet/försäkringsavtalet framgår försäk- ringsskyddets omfattning för dig.

Akutersättning

C3. För dig som fyllt 65 år vid skadetillfället gäller inte vad som anges i punkterna C4 och C5.

Ersättning under de 12 första månaderna från skadetillfället C4. Ersättningen är avsedd att till viss del täcka kostnader för vård (exempelvis läkarvård, läkemedel, behandling, hjälpmedel samt resor till och från vård och behandling).

Vid olycksfallsskada som under de första 12 månaderna efter skadetillfället kräver läkarvård, lämnas för en och samma olycks- fallsskada en schablonersättning med sammanlagt högst 6 procent av ett prisbasbelopp enligt följande :

• Ersättning lämnas med 1 procent av ett prisbasbelopp om olycksfallskadan medfört vård hos legitimerad läkare. Kost- nad i samband med vården ska kunna styrkas med original- kvitto.

• Utöver ovanstående punkt kan ersättning lämnas med

1 procent av prisbasbeloppet om olycksfallskadan leder till sjukskrivning/arbetsoförmåga under minst åtta dagar i en följd, eller om olycksfallskadan kräver ytterligare två läkar- besök inom 30 dagar räknat från första läkarbesöket.

• Utöver ovanstående punkter lämnas ersättning med

4 procent av ett prisbasbelopp om olycksfallsskadan leder till sjukskrivning/arbetsoförmåga under minst 30 dagar i en följd.

Ersättning kan endast lämnas en gång enligt var och en av ovanstå- ende punkter.

Behandlingskostnader

C5. Vid olycksfallsskada som enligt C4 Ersättning under de 12 första månaderna från skadetillfället inte berättigar till en samman- lagd ersättning motsvarande 6 procent av ett prisbasbelopp kan, inom ramen för dessa 6 procent lämnas ersättning för kostnader för behandling. Behandlingen ska ske efter remiss av legitimerad läkare och kostnaderna ska kunna styrkas med originalkvitto. Med behandling avses vård hos sjukgymnast eller liknande behandling som ges av annan vårdgivare. Ersättning lämnas med motsvarande patientavgiften vid sjukgymnastik inom offentlig finansierad vård.

Ersättning senare än 12 månader från skadetillfället C6 . Vid olycksfallsskada som efter 12 månader från skadetill-

fället kräver fortsatt läkarvård, lämnas ersättning för kostnader för vård (läkarvård, läkemedel, behandling, hjälpmedel samt resor till och från vård och behandling). Kostnaderna ska grun- da sig på föreskrift av legitimerad läkare för att läka skadan och ska kunna styrkas med originalkvitton.

Om vården enligt ovan inte finansieras av offentliga medel, lämnas ersättning motsvarande patientavgiften för offentligt finansierad vård.

Kostnader för resor till och från vård och behandlig ersätts med högst den egenavgift för sjukresor som anges i lagen om allmän försäkring. Billigast möjliga färdsätt med hänsyn till hälsotillståndet ska användas.

Ersättning lämnas med sammanlagt högst 6 procent av ett prisbasbelopp per år räknat från skadetillfället, för kostnader enligt ovan som uppkommer inom fem år från skadetillfället.

Ersättning om du fyllt 65 år vid skadetillfället

C7. Ersättningen lämnas för kostnader för vård (exempelvis läkar- vård, läkemedel, behandling, hjälpmedel samt resor till och från vård och behandling). Kostnaderna ska grunda sig på föreskrift av legitimerad läkare för att läka skadan och ska kunna styrkas med originalkvitton.

Om vården enligt ovan inte finansierats av offentliga medel, lämnas ersättning motsvarande patientavgiften för offentligt finan- sierad vård. Kostnader för resor till och från vård och behandling ersätts med högst den egenavgift för sjukresor som anges i lagen om allmän försäkring. Billigast möjliga färdsätt med hänsyn till hälso- tillståndet ska användas.

Ersättning lämnas med sammanlagt högst 6 procent av ett

prisbasbelopp per år, räknat från skadetillfället, för kostnader enligt ovan som uppkommer inom fem år från skadetillfället.

Ersättning vid sjukhusvård och övriga resor

C8. Utöver ersättningarna under punkterna C4-C6 som är begränsade till motsvarande 6 procent av ett prisbasbelopp per år, kan ersättning även lämnas för följande kostnader som upp- kommer inom fem år från skadetillfället:

• Medför olycksfallsskadan behov av sjukhusvård under akut sjuktid och/eller på rehabiliteringsklinik, lämnas ersättning för den del av kostnaden vid vård inom den offentliga sjukhus- vården som inte motsvarar inbesparade levnadskostnader.

• Ersättning lämnas för kostnader för resor mellan bostaden och den fasta arbets- eller utbildningsplatsen, om legitimerad läkare har föreskrivit särskilt transportmedel under akut sjuktid för att du ska kunna utföra arbetet eller utbildningen. Kostnader för resor mellan fast bostad och ordinarie arbetsplats ska dock i första hand ersättas av arbetsgivare/ Försäkringskassa. Billigast möjliga färdsätt med hänsyn till hälsotillståndet ska användas.

Merkostnader

C9. Leder olycksfallsskadan till att du måste behandlas av legitimerad läkare, lämnas ersättning enligt skadeståndsrättsli- ga regler för nödvändiga merkostnader som uppkommer under den akuta sjuktiden.

Med merkostnader avses till exempel kostnader för hemhjälp, skadade kläder och glasögon. Den högsta ersättningen för mer- kostnader är 3 prisbasbelopp vid varje försäkringsfall.

För försäkrad som fyllt 65 år vid skadetillfället lämnas ersätt- ning med sammanlagt högst 0,25 prisbasbelopp.

För skadade kläder och glasögon lämnas ersättning för den del av kostnaden som överstiger 3 procent av ett prisbasbelopp (självrisk).

Ersättning lämnas inte för sådana kostnader som anges under rubriken akutersättning.

Tandskadekostnader

C10. Om olycksfallsskadan medför behov av tandläkarvård, som en direkt följd av olycksfallet, ersätts kostnad för nödvän- dig behandling av tand eller tandprotes som skadats i munnen.

Om det redan vid skadetillfället förelåg ett tandbehandlings- behov vad avser de skadade tänderna har vi rätt att i skälig om- fattning sätta ned ersättningen, helt eller delvis.

Endast en slutbehandling (permanent behandling) per skada ersätts.

För att kostnaderna ska kunna ersättas måste behandling och kostnader vara godkända av oss innan behandlingen påbörjas.

Tandskada som uppkommit vid tuggning eller bitning anses inte som olycksfallsskada.

Ersättning lämnas även för kostnader vid nödvändiga resor för tandbehandling. Resekostnaden ersätts med högst den egen- avgift för resor som bestämts av landstinget.

Ersättning lämnas för kostnader som uppkommer inom fem år från det att olycksfallet inträffade.

För dig som har rätt till fri tandvård, lämnas ersättning en- dast för den akuta behandlingen.

Måste slutbehandling senareläggas på grund av din ålder ska behandlingen, för att ersättning ska kunna lämnas, slutföras innan du fyller 25 år eller inom fem år från det att olycksfallet inträffade.

Vid i Sverige uppkommet behov av tandbehandling kan nödvändiga kostnader ersättas endast för sådan behandling som helt eller delvis omfattas av den allmänna tandvårdsförsäk-

ringens bestämmelser eller som på annat sätt finansieras med offentliga medel

Begränsningar i rätten till ersättning

C11. Vid ersättning för kostnader som lämnas enligt C2-C8 gäl- ler följande:

• Om du inte har rätt till ersättning från Försäkringskassan i Sverige, lämnas ersättning från försäkringen bara för de kost- nader som skulle ha ersatts om denna rätt funnits.

• Ersättning för kostnader lämnas inte för skada som berättigar till olycksfallsersättning, akutersättning, schablonersättning eller annan ersättning för kostnader enligt lag eller annan för- fattning eller från annan försäkring. Kostnader som ersätts genom kollektivavtal slutet mellan huvudorganisationer på arbetsmarknaden ersätts inte heller.

• Vid olycksfall som inträffat i Sverige ersätts inte kostnader för vård utomlands.

• Vid olycksfall utanför hemorten och utomlands ersätts inte kostnader som ersätts från resemomentet i hemförsäkringen eller från separat reseförsäkring.

• Vid olycksfall, som inträffar utanför Sverige, gäller för ersätt- ningsmomentet Akutersättning, att ersättning lämnas med upp till 6 procent av ett prisbasbelopp per år för faktiska kost- nader som uppkommit utanför Sverige. Om olycksfallsskadan medför fortsatt vård eller sjukskrivning i Sverige, lämnas schablonersättning med avdrag för tidigare ersättning. Kost- naderna, som ska ha uppkommit inom fem år från skadetill- fället, ersätts då med högst 6 procent av ett prisbasbelopp per år räknat från skadetillfället.

• Om ersättningen har prisbasbelopp som beräkningsgrund, lämnas ersättning efter det prisbasbelopp som gäller vid utbetalningstillfället.

• Vid dödsfall innan slutreglering av skadan skett utbetalas till dödsboet den ersättning som den försäkrade haft rätt till.

Olycksfallskapital

Ersättning efter mer än 30 dagars arbetsoförmåga C12. Ersättningens storlek per månad anges i försäkringsbe- skedet/försäkringsavtalet. Olycksfallskapital utbetalas, om du till följd av olycksfallsskadan någon gång efter skadetillfället blivit arbetsoförmögen till minst en fjärdedel under mer än 30

dagar i en följd. Ersättning lämnas för tid som du därefter varit arbetsoförmögen till följd av en och samma olycksfallsskada. Ersättning lämnas för sammanlagt högst 335 dagar. Ersättning lämnas med så stor del som motsvarar arbetsoförmågan under den tid ersättningen avser. Högsta ersättning som då kan läm- nas motsvarar ersättning som vid hel arbetsoförmåga. Ersätt- ningen betalas ut när arbetsoförmågan upphört, dock senast när maximal ersättningstid uppnåtts. Om du omfattas av flera försäkringar i Folksam som innehåller olycksfallskapital, utbe- talas ersättning med sammanlagt motsvarande högst 6 procent av ett prisbasbelopp per månad.

Engångsersättning efter 365 dagars arbetsoförmåga C13. Om du någon gång efter skadetillfället till följd av olycks- fallsskadan varit arbetsoförmögen under 365 dagar inom en 450-dagarsperiod och om arbetsoförmågan därefter kvarstår

till minst hälften, lämnas en engångsersättning motsvarande 0,5 prisbasbelopp. Endast en engångsersättning kan utbetalas för en och samma olycksfallsskada.

Även om du omfattas av flera försäkringar i Folksam som innehåller olycksfallskapital, utbetalas motsvarande 0,5 prisbas- belopp endast en gång. För dig som fyllt 65 år vid skadetillfället lämnas ingen ersättning.

C14. Gemensamt för Olycksfallskapital

• Arbetsoförmågan ska kunna styrkas med läkarintyg.

• För dig som inte har sjukpenninggrundande inkomst be- stäms ersättningen med utgångspunkt från akut sjuktid.

• Ersättning lämnas för arbetsoförmåga som uppkommer inom fem år från skadetillfället.

• Olycksfallskapital beräknas utifrån det prisbasbelopp som gäller vid utbetalningstillfället.

• Olycksfallskapital lämnas inte om olycksfallsskadan ger rätt till ersättning på skadeståndsrättslig grund, exempelvis från trafik-, överfalls- eller ansvarsförsäkring.

Invaliditet

Leder olycksfallsskadan till invaliditet kan ersättning lämnas både för medicinsk- och ekonomisk invaliditet samt för an- skaffning av handikappfordon.

Medicinsk Invaliditet

C15. Med medicinsk invaliditet menas ett tillstånd där det efter den akuta sjuktiden finns sådan bestående nedsättning av kroppsfunktionen som fastställts oberoende av ditt eventuella yrke, dina arbetsförhållanden eller fritidsintressen. Funktions- nedsättningen ska objektivt kunna fastställas. Som medicinsk invaliditet räknas även förlust av inre organ.

Den medicinska invaliditetsgraden bestäms med ledning av en av försäkringsbranschen gemensamt fastställd tabell.

Den totala invaliditetsgraden kan uppgå till högst 100 procent för varje försäkringsfall.

Rätt till ersättning föreligger när invaliditetstillståndet inträtt och den framtida medicinska invaliditeten fastställts, dock tidi- gast två år efter det att olycksfallet inträffade.

Kan funktionsförmågan förbättras genom användning av protes eller läkemedel, bestäms invaliditetsgraden med beak- tande av detta.

Var funktionsförmågan redan tidigare nedsatt på grund av sjukdom, sjuklig förändring eller annan kroppsskada, frånräk- nas motsvarande medicinsk invaliditetsgrad.

Försäkringsbeloppet för medicinsk invaliditet, som anges i försäkringsbeskedet/försäkringsavtalet, gäller före fyllda 50 år. Därefter minskas försäkringsbeloppets med fem procentenheter för varje år fram till 65 års ålder. Därefter sker ingen ytterligare minskning. Ersättning lämnas med så stor del av försäkringsbe- loppet som svarar mot invaliditetsgraden angiven i procent.

Vid invaliditetsgrader som understiger 5 procent lämnas er- sättning som motsvarar 1 procent av det försäkringsbelopp som är angivet i försäkringsbeskedet.

Vid invaliditetsgrader från och med 5 procent lämnas ersätt- ning med så stor del av försäkringsbeloppet som svarar mot invaliditetsgraden angiven i procent.

Ersättning beräknas utifrån det försäkringsbelopp som gällde vid skadetillfället. Om försäkringsbeloppet är uttryckt i

prisbasbelopp beräknas ersättningen med utgångspunkt från det prisbasbelopp som gällde vid skadetillfället.

Omprövning

C16. Den medicinska invaliditetsgraden kan omprövas om olycksfallsskadan medför en väsentlig och bestående försäm- ring av kroppsfunktionen efter det att ersättningen bestämts och betalats ut. Omprövning kan inte ske efter det att mer än fem år förflutit från den dag då invaliditetsgraden första gången fastställdes.

Ärr

C17. Ersättning kan lämnas för ärr som uppstått som en direkt följd av olycksfallsskada som behandlats av legitimerad läkare, om ärret kvarstår två år efter dess uppkomst. Bagatellartat ärr ersätts inte. Om du har fyllt 65 år när olycksfallsskadan inträffar lämnas ingen ersättning för ärr.

Ersättning beräknas på försäkringsbeloppet för Medicinsk invaliditet som framgår av försäkringsbeskedet.

Ersättning lämnas efter en av Folksam fastställd tabell som gäller vid skadetillfället. Ersättning lämnas oberoende av övrig invaliditetsersättning.

Ekonomisk invaliditet

C18. Ekonomisk invaliditet är den bestående nedsättning av din arbetsförmåga som olycksfallsskadan medfört.

Arbetsförmågan anses bestående nedsatt när försäkringskas- san beviljat sjukersättning enligt lagen om allmän försäkring. Tidsbegränsad sjukersättning eller aktivitetsbidrag berättigar inte till ersättning för ekonomisk invaliditet. Nedsättningen av arbetsförmågan på grund av olycksfallsskadan bedöms i förhål- lande till arbetsförmågan vid skadetillfället och med utgångs- punkt från försäkringskassans utredning om sjukersättning.

Rätt till ersättning för ekonomisk invaliditet föreligger om olycksfallsskadan, dels medför en medicinsk invaliditetsgrad på minst 8 procent, dels leder till bestående nedsättning av ar- betsförmågan med minst hälften och minst halv sjukersättning enligt lagen om allmän försäkring beviljas.

Ersättning lämnas inte om olycksfallsskadan omfattas av trafikskadelagen.

Om den försäkrade vid skadetillfället uppbar mer än

halvt sjukbidrag, halv förtidspension, halv aktivitetsersättning, halv tidsbegränsad sjukersättning eller halv sjukersättning, lämnas ingen ersättning för ekonomisk invaliditet. Vid lägre nivå av dessa ersättningar, lämnas högst så stor ersättning för ekonomisk invaliditet som svarar mot förlusten av restarbetsför- mågan. Får den försäkrade sjukersättning – eller får den höjd – från och med fyllda 60 år, lämnas ersättning för ekonomisk invaliditet bara om den medicinska invaliditetsgraden –till följd av olycksfallsskadan – är minst 50 procent.

Försäkringsbeloppet för ekonomisk invaliditet, som

anges i försäkringsbeskedet/försäkringsavtalet, gäller före fyll- da 50 år. Därefter minskas försäkringsbeloppet med fem pro- centenheter för varje år fram till 65 års ålder. Därefter sker ingen ytterligare minskning. Under förutsättning att nedsättningen av arbetsförmågan beror enbart på olycksfallsskadan, avläses i tabellen nedan, ersättningen i förhållande till sjukersättningens nivå.

Ersättningen beräknas utifrån försäkringsbeloppet vid ska- detillfället. Om försäkringsbeloppet är uttryckt i prisbasbelopp, beräknas ersättningen med utgångspunkt från det prisbasbe- lopp som gällde vid skadetillfället.

Nivå på beviljad Ersättning i procent av

försäkringsbeloppet sjukersättning

hel sjukersättning 100 %

3/4 sjukersättning 75 %

halv sjukersättning 50 %

Omprövning

C29.Omprövning kan ske om olycksfallsskadan medför att nivån på sjukersättningen höjs efter det att ersättningen bestämts och betalats ut.

Handikappfordon

C20. Ersättning kan lämnas för anskaffning av handikappfor- don till den som omfattas av ersättningsmomentet medicinsk invaliditet och som på grund av olycksfallsskadan har ett varak- tigt och väsentligt funktionshinder.

En förutsättning är att ansökan om bilstöd har prövats av försäkringskassan. Kostnaden ska på förhand godkännas av Folksam.

Ersättning kan lämnas för de kostnader som inte täcks av of- fentliga medel, dock med högst ett prisbasbelopp räknat efter det prisbasbelopp som gällde vid inköpstillfället. Under försäk- ringstiden kan från samma försäkring sammanlagt högst ett prisbasbelopp lämnas för handikappfordon.

Vänteersättning

C21. När den medicinska invaliditetsgraden fastställts, lämnas vänteersättning motsvarande 2,5 procent per år av utbetald er- sättning för medicinsk invaliditet. Ersättning lämnas för tiden från det att invaliditetstillstånd inträtt – dock tidigast efter två år från det att olycksfallet inträffade – fram till utbetalningsdagen.

Dödsfall

X00.Xx du avlider som en direkt följd av olycksfallsskada utbe- talas ett dödsfallsbelopp till dödsboet. Beloppets storlek fram- går av försäkringsbeskedet/försäkringsavtalet.

D Efterskydd och Fortsättningsförsäkring

Efterskydd

D1. Försäkringen gäller inte med något efterskydd.

Fortsättningsförsäkring

D2. Rätt till fortsättningsförsäkring ingår inte.

Om vi inte skulle komma överens

Vi vill att du ska vara nöjd

Det är viktigt att det finns en väl fungerande klagomålshante- ring för att du som kund ska kunna få dina intressen tillgodo- sedda.

En god hantering av klagomål ger Folksam en möjlighet att fånga upp problem samt att vidta förebyggande åtgärder.

Vänd dig först till oss på Folksam

Missförstånd eller oenigheter kan ofta klaras upp på ett enkelt sätt. Ta därför först kontakt med den som handlagt ditt ärende. Om du ändå inte blir nöjd så kan du kontakta handläggarens närmaste chef. Om du skulle vilja gå vidare med ditt ärende, har du rätt att få det prövat. Det finns olika möjligheter, beroende på vilken typ av försäkring du har.

Kundombudsmannen Folksam

Du som är kund i Folksam har möjligheten att få ditt ärende om- prövat av Kundombudsmannen som är oberoende i förhållande till Folksams organisation. Kundombudsmannen omprövar de flesta ärenden rörande försäkring, skadefrågor och sparande.

Om du inte är nöjd med Folksams slutliga beslut kan Kundom- budsmannen göra en opartisk bedömning av ditt ärende. Efter det att Folksam har lämnat sitt slutliga beslut har du ett år på dig att göra en anmälan till Xxxxxxxxxxxxxxxx, under förutsätt- ning att preskription inte inträtt i enlighet med vad som anges nedan i avsnittet ”Vänta inte för länge”.

Adress: Xxxxxxxxxxxxxxxx Xxxxxxx 000 00 Xxxxxxxxx

telefon: 000-00 00 00

e-post: xxxxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxx.xx webb: xxxxxxx.xx

Försäkringskommitté

Om du omfattas av en gruppförsäkring kan det finnas möjlighet att få ditt ärende prövat av en försäkringskommitté. Vänd dig till Xxxxxxxxxxxxxxxx för information om detta förfarande.

Partssammansatta nämnder

Om du har en försäkring som grundar sig på kollektivavtal mel- lan arbetsmarknadens parter så kan du ofta få ditt ärende prövat i en partssammansatt nämnd. För uppgift om vilken partssam- mansatt nämnd som gäller för dig, kontakta Folksams kundser- vice eller se Folksams hemsida.

Branschgemensamma nämnder

Du kan i vissa fall få ditt ärende prövat i någon av följande nämnder:

Trafikskadenämnden

Trafikskadenämnden är fristående från försäkringsbolagen och verkar för en enhetlig och skälig personskadereglering inom tra- fikförsäkringen. Vissa ersättningsfrågor ska alltid hänskjutas till nämnden för yttrande. Framför dina önskemål till Folksam om du vill att nämnden ska yttra sig i frågor där vi inte är skyldiga att inhämta yttrande.

Ansvarsförsäkringens Personskadenämnd Ansvarsförsäkringens Personskadenämnd prövar ärenden för personer som skadats och har rätt till skadestånd för sina

skador. Den fungerar ungefär som trafikskadenämnden gör för trafikskadade. Vissa ersättningsfrågor ska alltid hänskjutas till

nämnden för yttrande. Framför dina önskemål till Folksam om du vill att nämnden ska yttra sig i frågor där vi inte är skyldiga att inhämta yttrande.

Patientskadenämnden

Patientskadenämnden är en rådgivande nämnd till försäkrings- bolagen. Nämnden ska på begäran av patient, vårdgivare, försäkringsbolag eller domstol yttra sig i skadeärenden som rör patientförsäkringen.

Adress: Xxxxxxxxxxxxxxxxxxx, Xxx 00000, 000 00 Xxxxxxxxx.

Personförsäkringsnämnden

Personförsäkringsnämnden prövar tvister mellan den försäk- rade (enskild konsument) och försäkringsbolaget i ärenden som rör liv-, sjuk- och olycksfallsförsäkring, i de fall där det krävs medicinska bedömningar.

Nämnden för Rättsskyddsfrågor

Nämnden för Rättsskyddsfrågor prövar på begäran av försäk- rad omfattningen av rättsskyddsförsäkring, fråga om ersätt- ningsanspråk inom rättsskyddsförsäkring och trafikförsäkring och fråga om överprövning av ombuds lämplighet inom rätts- skyddsförsäkring och trafikförsäkring. Du kan själv begära prövning hos Personförsäkringsnämnden och Nämnden för Rättsskyddsfrågor via en särskild blankett som finns hos Svensk Försäkrings Nämnder, Box 24067,

104 50 Stockholm, tel: 00-00000000 eller på webb: xxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx

Allmänna reklamationsnämnden (ARN)

ARN är en statlig myndighet som kostnadsfritt prövar de flesta tvister om privatpersoners försäkringar, dock inte tvister som rör ett lägre belopp än 2 000 kronor, medicinska bedömningar eller vållandefrågor vid trafikolyckor. XXX prövar inte heller försäkringstvister rörande försäkring som grundar sig på kol- lektivavtal mellan arbetsmarknadens parter, om avtalet föreskri- ver ett särskilt tvistelösningsförfarande. Detta sker vanligtvis genom prövning i en partssammansatt nämnd. Fler undantag finns och framgår av ARN:s hemsida.

Anmälan till XXX måste göras senast sex månader efter det att Folksam eller Kundombudsmannen Folksam har lämnat slutligt besked.

Adress: Box 174, 101 23 Stockholm

telefon: 00-000 000 00 e-post: xxx@xxx.xx webb: xxx.xx

Allmän domstol

Du kan få din tvist med Folksam prövad av tingsrätten. Om du har rättsskyddsförsäkring kan den ersätta en del av rättegångs- kostnaderna.

Konsumenternas försäkringsbyrå

Försäkringsbyrån ger kostnadsfri information och råd i försäk- ringsfrågor, men prövar inte enskilda försäkringstvister.

Adress: Box 24215, 104 51 Stockholm

telefon: 0000-00 00 00 xxxx: xxxxxxxxxxxxxx.xx

Kommunal konsumentvägledning

Du kan också få information och råd via din hemkommuns kon- sumentvägledare.

Vänta inte för länge

Om du väntar för länge med att få din tvist prövad kan du för- lora din rätt till ersättning (preskription). Vill du undvika pre- skription måste du väcka talan vid tingsrätten. I regel måste det ske inom tre år från det att du fick kännedom om att anspråket kunde göras gällande och i varje fall inom tio år från det

att anspråket tidigast hade kunnat göras gällande.

Om du som privatperson anmält en skada före preskriptions- tidens utgång har du alltid sex månader på dig att väcka talan från det att du fått slutligt besked från Folksam eller Kundombudsmannen.

S112169 14-07