Kvalitetsförsäkran/Intyg om utförd avloppsanläggning
Kvalitetsförsäkran/Intyg om utförd avloppsanläggning
Kvalitetsförsäkran avser
Fastighetsbeteckning | Fastighetsadress |
Sökande | Beslutsdatum & ärendenummer |
Entreprenör
Entreprenör (firmanamn) | |
Ansvarig utförare | Postadress |
E-post | Telefon/Mobiltelefon |
Kontrollpunkter
Typ av avloppsvatten | ❑WC/BDT ❑Endast WC ❑Endast BDT ❑WC och BDT separat | |
Rörledningar | ❑□Rörledningar är lagda fackmannamässigt avseende storlek, material, lutning, täthet osv. | ❑Täta rörledningarna från byggnad ligger i sand så att sättningar förhindras |
Slamavskiljare | Fabrikat: ❑Cement ❑Plast ❑Annat: Modellnamn: | Volym: _m3 ❑T-rör på utloppsledning ❑Befintlig slamavskiljare används |
Fördelningsbrunn | ❑Täta röranslutningar ❑Tät botten ❑Justerbart utlopp | ❑Pumpbrunn Volym: m3 |
Infiltration | ❑Utförd som bädd, ange yta: _x meter Antal spridningsledningar: stycken ❑Utförd som dikesschakt, antal: stycken, à _meter | |
❑Tvättad makadam ❑Geotextil över spridarlager | ❑Spridningsledningar avvägda till 5-10‰ ❑Luftning i slutet av spridarledning | |
Läggningsdjup spridningsledningar: meter | ||
❑Förstärkt infiltration Förstärkningslagrets tjocklek: _meter Fraktion i förstärkningslagret: - _mm | ❑Upphöjd infiltration Spridningsledningarna ligger meter över ursprunglig marknivå | |
Markbädd | Markbäddens yta: x meter Antal spridningsledningar: stycken Markbäddssandens tjocklek: x _meter Fraktion av markbäddsand: - _mm | ||
❑Tvättat material ❑Geotextil över spridarlager ❑Upphöjd markbädd ❑Tät markbädd | ❑Spridningsledningar avvägda till 5-10‰ ❑Luftning i slutet av spridarledning och uppsamlingsledningar | ||
Läggningsdjup spridningsledningar: meter | Läggningsdjup uppsamlingsledningar: meter | ||
Minireningsverk | Fabrikat och modell: _ ❑Verket är driftsatt och injusterat av: _ ❑Serviceavtal finns med: _ ❑Efterpolering, typ: _(om markbädd/infiltration fyll i ovan) | ||
Fosforrening | ❑Fosforfilter, storlek: kg ❑Doseringsenhet för kemisk fällning, fabrikat: | ||
Sluten tank | Fabrikat och modell: _ Volym: m3 ❑Tanken är förankrad ❑Nivålarm är inkopplat, typ: | ||
Annan anläggningstyp | ❑Annan anläggning, typ, storlek, dimensionering, övrigt: _ _ | ||
Avledning | ❑Avloppsvatten avleds efter anläggningen till: _ | ||
Övriga upplysningar | ❑Inte påträffat grundvatten ❑Påträffat grundvatten på _meters djup | ❑Inte påträffat berg ❑Påträffat berg på meters djup | |
Entreprenörens försäkran
Avloppsanläggning (mer än ett alternativ kan vara aktuellt att fyllas i) ❑sökande har ej anlitat entreprenör utan ansvarar själv för utförandet av avloppsanläggningen (sökandes försäkran behövs inte) ❑är utförd helt enligt insänd ansökan/anmälan och meddelat beslut ❑är utförd helt enligt läggningsanvisningar från tillverkaren ❑xxxxxxx från insänd ansökan/anmälan och meddelat beslut på följande punkter: |
_ _ |
Anläggningen färdigställdes: _(datum) _/ _ Underskrift Firmanamn Datum |
Sökandes försäkran
❑Jag godtar entreprenörens/installatörens redogörelse ❑Jag har följande invändning mot entreprenörens/installatörens redogörelse: |
_ _ |
_/ _ Underskrift Firmanamn Datum |
Följande bifogas till intyg/kvalitetsförsäkran:
❑Fotodokumentation (obligatorisk!)
❑Reviderad situationsplan
❑Annat:
Kvalitetsförsäkran/Intyg om utförd avloppsanläggning, med eventuella bilagor, insändes till:
Ystad-Österlenregionens miljöförbund Gladanleden 2
273 36 Tomelilla
Tel: 0000-00 00 00 Fax: 0000-00 00 00