Contract
Alla fält/block med * är obligatoriska. Om det finns medsökande är även dessa uppgifter obligatoriska. | 1 (6) |
Sökande, personuppgifter
Efternamn * | Förnamn * | Personnummer * |
Folkbokföringsadress * | Postnummer * | Postort * |
Telefonnummer * | E-postadress | |
Medsökande personuppgifter
Efternamn | Förnamn | Personnummer |
E-postadress | ||
Ange om du har god man eller förvaltare
God man Förvaltare | Namn och telefonnummer till god man/förvaltare |
Civilstånd *
Gift Sambo Ensamstående
Vilken period är det du/ni söker ekonomiskt bistånd för?*
Månad:
Vad gäller ansökan? *
(Uppehälle, även kallat riksnorm, innehåller kostnader för livsmedel, kläder och skor, fritid och lek, hygien, barn- och ungdomsförsäkring, förbrukningsvaror, dagstidning och telefon.) | ||
Kostnader utöver uppehälle (Boende, el, sjukvård, medicin) Livsföring i övrigt (tandvård, glasögon m.m.) Ange nedan: | ||
Vem gäller det? (Personnummer) | Avser vad | Kronor |
KUB6000, 2.0, 2012-05-23
Har du/ni föregående månad haft ekonomiskt bistånd (försörjningsstöd, socialbidrag)?
Sökande * | I vilken kommun (om ja) |
Ja Nej | |
Medsökande | I vilken kommun (om ja) |
Ja Nej |
1
Uppehållstillstånd sökande * Uppehållstillstånd medsökande
Svenskt medborgarskap Utländskt medborgarskap Utländskt medborgarskap med permanent uppehållstillstånd Utländsk medborgare med tillfälligt uppehållstillstånd EU-medborgare (ej svenskt medborgarskap) Ange vilket medborgarskap | Svenskt medborgarskap Utländskt medborgarskap Utländskt medborgarskap med permanent uppehållstillstånd Utländsk medborgare med tillfälligt uppehållstillstånd EU-medborgare (ej svenskt medborgarskap) Ange vilket medborgarskap |
Tolk *
Finns behov av tolk? Nej Ja, ange vilket språk:
Barn/Skolungdom
Finns det barn under 18 eller skolungdom upp till 21 år i hushållet? * Ja Nej | |||||
Barnets personnummer | Efternamn | Förnamn | Barnet går gymnasium eller motsvarande | Barnet går i förskola/skola | Antal dagar i perioden som barnet är boende i hushållet |
Boende
Boendetyp * | |||
Hyresrätt Bostadsrätt Hos föräldrar | Villa/radhus | Bostadslös | |
Kontraktsform * | |||
Förstahandskontrakt | Andrahandskontrakt | Inneboende | Annat: |
Hur många bor i bostaden | Hyresvärd | ||
Hur många rum finns i bostaden | Vem står på kontraktet | ||
Ange om du har kontakter inom något av dessa områden
Sjukvård | Vem gäller det (personnummer) | Vilken myndighet/vårdenhet |
Beroende/missbruk | ||
Kriminalvården | ||
Socialtjänsten |
Inkomster * Fyll samtliga fält med nollor (0) där inkomst saknas. Saknas inkomst helt anger du istället det i rutan nedan.
Inkomst saknas – Saknas inkomst helt behöver du inte fylla på med nollor (0) nedan. | ||||||||
För tre månader sedan | För två månader sedan | Förra månaden | Denna månad | |||||
Sökande | Medsökande | Sökande | Medsökande | Sökande | Medsökande | Sökande | Medsökande | |
A-/Alfakassa | ||||||||
Aktivitets/sjukersättning | ||||||||
Aktivitetsstöd | ||||||||
Barnbidrag/studiestöd | ||||||||
Barnpension / Efterlevandestöd | ||||||||
Bostadsbidrag | ||||||||
Bostadstillägg / boendeersättning | ||||||||
Etableringsersättning | ||||||||
Föräldrapenning | ||||||||
Lön efter skatt | ||||||||
Merkostnader | ||||||||
Omvårdnadsbidrag | ||||||||
Pension | ||||||||
Sjukpenning | ||||||||
Skatteåterbäring | ||||||||
Studiebidrag / studielån (CSN) | ||||||||
Underhållsstöd / -bidrag | ||||||||
Insättningar via swish eller bank | ||||||||
Hemmavarande barns inkomst | ||||||||
Övrig inkomst (Gåvor, arv, avgångsvederlag, avtalsförsäkring, skadestånd m.m.) | ||||||||
Tillgångar * Fyll samtliga fält med nollor (0) där tillgångar saknas, Saknas tillgångar helt anger du istället det i rutan nedan.
Tillgångar saknas – Saknas tillgångar helt behöver du inte fylla på med nollor (0) nedan. | ||
Bankmedel (pengar på banken) | Belopp/ uppskattat värde | Kommentar |
Kontanter | ||
Företag | ||
Övriga tillgångar som kan säljas | ||
Fordon (Bil, mc, husvagn, moped, båt etc.)
Registreringsnummer | Inköpsdatum | Inköpspris | Uppskattat värde |
Fastigheter (Bostadsrätt, villa, fritidshus etc.)
Inköpsår | Inköpspris | Uppskattat marknadsvärde | Kommentar |
Har du/ni ansökt om någon förmån, stöd eller bidrag som ni väntar beslut om?
A-kassa | Sökande, vilka bidrag | Sökande, datum | Medsökande, vilka bidrag | Medsökande, datum |
Arbetsförmedling | ||||
CSN | ||||
Försäkringskassa | ||||
Övrigt |
Utgifter
För tre månader sedan | För två månader sedan | Förra månaden | Denna månad | |||||
Sökande | Medsökande | Sökande | Medsökande | Sökande | Medsökande | Sökande | Medsökande | |
Boendekostnad | ||||||||
Bredband | ||||||||
El | ||||||||
Hemförsäkring | ||||||||
Fackavgift | ||||||||
A-/Alfakassa | ||||||||
Barnomsorg | ||||||||
Resor (arbete, praktik, studier etc.) | ||||||||
Bankavgifter | ||||||||
Summa Övriga utgifter | ||||||||
Ange vad | ||||||||
Utgifter läkarvård
Vem gäller det (personnummer) | Datum | Belopp | Sjukhusvistelse |
Utgifter medicin (inom högkostnadsskydd)
Vem gäller det (personnummer) | Datum | Belopp |
Skulder
Hyresskuld | Belopp | Datum |
Elskuld | ||
Skuld avseende barnomsorg | ||
Utmätning hos kronofogden | ||
Övriga skulder |
Försäkran och underskrift
Härmed försäkras på heder och samvete att uppgifterna i denna handling samt de inlämnade uppgifterna är fullständiga, riktiga och sanningsenliga. *
Jag informeras härmed om att enheten för Myndighet har rätt, enligt socialtjänstlagen, att få uppgifter om ekonomi från Försäkringskassan, Skatteverket, Arbetsförmedlingen, arbetslöshetskassorna, CSN, från annan kommun samt uppgifter i offentliga register om det behövs för att handlägga ansökan. *
Jag är medveten om att oriktiga uppgifter kan leda till polisanmälan och åtal för misstänkt bidragsbrott. *
Jag är medveten om att förändrade förhållanden måste meddelas. *
Datum * | Sökande namnförtydligande * | Datum | Medsökande namnförtydligande |
Sökande, underskrift * | Medsökande, underskrift | ||
Underlag som måste lämnas in med ansökan
De underlag som måste lämnas in för alla i hushållet vid ansökan är ekonomisk översikt, kontoutdrag för denna och tre månader tillbaka i tiden samt hyreskontrakt/sammanställning av boendekostnader. Hur dessa tas fram ser ni längre ner på sidan.
När alla uppgifter är ifyllda ska ansökan skickas in eller lämnas till:
Förvaltningen för Gymnasium & Arbetsmarknad Kompetenscentrum
Xxxxx Xxxxxxxxx 00
434 30 Kungsbacka
Öppettider receptionen: Måndag 8 – 18, Tisdag – Torsdag 8 – 17, Fredag 8 – 15. När ansökan kommer in kommer den att kontrolleras och utredas.
Hur får jag fram underlagen som krävs:
Kontoutdrag
Logga in på internetbanken, om du har möjlighet till det, och skriv ut ett kontoutdrag för alla konton du har. Även barn och ungdomars konton ska redovisas. Dator och skrivare finns på Kompetenscentrums reception och i Stadshusets entré. Kontoutdrag för tre hela månader före den månad som du ansöker för, ska lämnas in till oss. Har du inte möjlighet att logga in och skriva ut själv får du kontakta din bank som hjälper dig med kontoutdraget.
Ekonomisk översikt
Du hittar den ekonomiska översikten i din internetbank. ”Ekonomisk översikt” är en sida där du kan se alla konton, eventuella fondkonton och lån som du har. Har du inte möjlighet att logga in och skriva ut själv får du kontakta din bank som hjälper dig med din ekonomiska översikt.
Hyreskontrakt/sammanställning av boendekostnader för villa eller bostadsrätt
Ditt hyreskontrakt för det boende du har, som ska vara underskrivet. Är du inneboende hos någon så får ni skriva ett inneboendekontrakt som exempelvis finns att hitta på internet. Hemmavarande ungdomar beviljas i princip ingen hyreskostnad utan endast i undantagsfall. Om du bor i villa eller bostadsrätt så beräknas försörjningsstöd enbart utifrån ränteutgifter och då får du lämna in underlag på dessa. Även vatten/avlopp, sophämtning, sotning och vägavgifter är godkända utgifter. Du ska även lämna in din senaste hyresavi.
Stickprov och komplettering
Du behöver inte lämna in några övriga kvitton eller underlag men spara dessa eftersom du kan bli ombedd att lämna in alla underlag och kvitton vid en stickprovskontroll eller komplettering. Xx är då skyldig att lämna in dessa för att visa att de uppgifter du fyllt i på blanketten är riktiga.
För information om hur du får fram övriga underlag, se websidan, xxxxx://xxx.xxxxxxxxxx.xx/Xxxxxx-xxxx-xxx-xxxxx/Xxxxxxxxx-xxxxx-xxx- bidrag/forsorjningsstod/.