Sveriges Veterinärförbund
Ansökan till Gruppförsäkring 2018 för medlem Avtal 1750
Personnummer medlem (GM) | Namn medlem | Medlem fr. o m (år, månad, dag) |
Personnummer make/sambo (MF) | Namn make/sambo | Medlemsnr |
Utdelningsadress | Postnummer och postort | Prisbasbelopp (Pbb) för 2018 är 45 500 kr. |
Ny medlem har tre månaders kostnadsfri försäkring från och sin första medlemsdag, oavsett nivå på försäkringen. För att ansöka om nivåer markerade med fetstil behöver du endast fylla i fråga 1 i hälsodeklarationen under de första tre månaderna räknat från din anställningsdag. Vill du ansöka om högre nivåer på liv- och sjukförsäkring ska hela hälsodeklarationen fyllas i, medförsäkrad ska alltid fylla i hälsodeklaration. Detsamma gäller om mer än tre månader gått sedan din anställningsdag eller om du har fyllt 60 år. Vill du utöka ditt försäkringsskydd - Markera med kryss de försäkringar du vill ha och glöm inte fylla i hälsodeklarationen.
Försäkringsbelopp Prisbasbelopp Månadspremie / person Jag anmäler:
- 39 år | 40 - 67 år | GM | MF | |||
Livförsäkring | 273 000 kr | 6 | 14 kr | 53 kr | 🞎 | 🞎 |
455 000 kr | 10 | 25 kr | 87 kr | 🞎 | 🞎 | |
682 500 kr | 15 | 38 kr | 130 kr | 🞎 | 🞎 | |
910 000 kr | 20 | 51 kr | 174 kr | 🞎 | 🞎 | |
1 137 500 kr | 25 | 64 kr | 217 kr | 🞎 | 🞎 | |
1 365 000 kr | 30 | 77 kr | 261 kr | 🞎 | 🞎 | |
1 820 000 kr | 40 | 102 kr | 347 kr | 🞎 | 🞎 | |
2 275 000 kr | 50 | 128 kr | 434 kr | 🞎 | 🞎 | |
- 39 år | 40 - 67 år | |||||
Sjukkapital | 273 800 kr | 6 | 25 kr | 32 kr | 🞎 | 🞎 |
455 000 kr | 10 | 42 kr | 52 kr | 🞎 | 🞎 | |
682 500 kr | 15 | 62 kr | 78 kr | 🞎 | 🞎 | |
910 000 kr | 20 | 82 kr | 104 kr | 🞎 | 🞎 | |
1 365 000 kr | 30 | 124 kr | 154 kr | 🞎 | 🞎 | |
1 820 000 kr | 40 | 164 kr | 206 kr | 🞎 | 🞎 | |
2 275 000 kr | 50 | 205 kr | 256 kr | 🞎 | 🞎 | |
Sjukförsäkring | Månadslön minst | Ersättning/månad | - 67 år | |||
8 500 kr | 1 000 kr | 33 kr | 🞎 | 🞎 | ||
14 500 kr 27 000 kr | 1 500 kr 2 100 kr | 50 kr 69 kr | 🞎 🞎 | 🞎 🞎 | ||
40 000 kr | 2 500 kr | 83 kr | 🞎 | 🞎 | ||
50 000 kr | 3 500 kr | 116 kr | 🞎 | 🞎 | ||
Tre månaders karens. Utbetalning i max 3 år, dock längst till 67 års ålder. Försäkringen lämnar ersättning vid lägst 25 procent arbetsoförmåga.
- 67 år
Olycksfalls- | 910 000 kr | 20 | 38 kr | 🞎 | 🞎 |
försäkring | 1 365 000 kr | 30 | 54 kr | 🞎 | 🞎 |
1 820 000 kr | 40 | 66 kr | 🞎 | 🞎 | |
2 275 000 kr | 50 | 76 kr | 🞎 | 🞎 | |
Barnförsäkring | 1 365 000 kr | 30 | 93 kr | 🞎 | |
2 275 000 kr | 50 | 143 kr | 🞎 |
Försäkringen gäller t o m utgången av det år barnet fyller 25. Kan endast tecknas i kombination med annan försäkring. Premie oavsett antal barn.
Fullständiga villkor för gruppförsäkringen finns på xxx.xxxxxxxxxxxxxxxx.xx/xxxxx
Länsförsäkringar Sak Försäkringsaktiebolag (publ) 106 50 Stockholm Länsförsäkringar Grupplivförsäkringsaktiebolag (publ) 106 50 Stockholm
Hälsodeklaration – Gruppförsäkring
Personnummer anställd (GM) | Personnummer make/xxxxx (MF) | |||
1. Är du fullt arbetsför? | Ja | Nej | Ja | Nej |
Fullt arbetsför är den som – kan fullgöra sitt vanliga arbete utan inskränkningar, inte tar emot eller har rätt till ersättning som har samband med sjukdom eller olycksfall – inte av hälsoskäl har särskilt anpassat arbete, lönebidragsanställning eller motsvarande – inte varit sjukskriven mer än 14 dagar i följd de senaste tre månaderna. | ||||
Svara på frågorna nedan | När det gått tre månader eller mer sedan du anställdes eller när du söker - livförsäkring högre nivå än 10 prisbasbelopp - sjukkapital högre nivå än 10 prisbasbelopp - sjukförsäkring eller - har fyllt 60 år | När du söker: - livförsäkring - sjukkapital - sjukförsäkring | ||
2. Har du under de senaste tre åren varit helt eller delvis sjukskriven mer än en månad i följd? Om du svarar ”Ja” ange sjukskrivningsperiod och diagnos/besvär. | Ja Nej | Ja Nej | ||
3. Använder du eller har du under de tre senaste åren använt eller av läkare blivit rekommenderad att använda något receptbelagt läkemedel för sjukdom eller besvär? Om du svarar ”Ja” ange vilket läkemedel samt orsaken till medicinering. | Ja Nej | Ja Nej | ||
4. Har du under de tre senaste åren behandlats, kontrollerats ellerundersökts av läkare på grund av sjukdom, skada eller handikapp? Om du svarar ”Ja”, ber vi dig svara på frågorna 4a–4d nedan 4 a Vad heter sjukdomen eller besvären? Beskriv sjukdomen/besvären och vilket datum du först blev sjuk/fick besvär. 4 b När behandlades/undersöktes du senast? Ange år och månad. 4 c Vilken läkare var du hos? Ange namn och mottagningsadress eller sjukhus/ sjukvårdsinrättning/klinik/avdelning. 4 d Är du symtomfri? Om du svarar ”Ja”, ange från när (år och månad). Om du svarar ”Nej”, ber vi dig beskriva kvarvarande besvär/symtom. | Ja | Nej | Ja | Nej |
Ja År: Månad: Nej Beskriv kvarvarande besvär | Ja År: Månad: Nej Beskriv kvarvarande besvär | |||
Underskrift
Jag har tagit del av Länsförsäkringars förköpsinformation om gruppförsäkring. De uppgifter jag lämnat i den här ansökan ska ligga till grund för försäkringsavtalet. Jag intygar att jag själv besvarat frågorna och att svaren är sanna och fullständiga. Jag är medveten om att oriktig eller ofullständig uppgift kan göra försäkringen ogiltig. Jag är medveten om att hälsouppgifter i samband med ansökan som inte lämnas på denna blankett inte kan åberopas av mig. Ansökan ska skickas in till Xxx Xxxxxxxxxxx AB inom 14 dagar från underskriftsdatum. | ||
Datum | E-postadress | Telefon dagtid |
Namnteckning anställd/medlem | Namnteckning make/sambo | |
Dina personuppgifter
De personuppgifter som Xxx Xxxxxxxxxxx AB och Länsförsäkringar hämtar in om dig behandlas i enlighet med bestämmelserna i personuppgiftslagen (PuL). Uppgifterna behandlas för att vi ska kunna administrera försäkringen, ge en helhetsbild av ditt engagemang hos Max Matthiessen AB och inom länsförsäkrings- gruppen, teckna och fullgöra avtal, framställa rättsliga anspråk och ge en god service. De kan också användas för marknadsföring, statistik, marknads- och kundanalyser och för de andra ändamål som framgår av försäkringsvillkoren. Telefonsamtal med dig kan spelas in för att dokumentera de uppgifter du lämnar.
I första hand använder vi uppgifterna hos Max Matthiessen AB och inom länsförsäkringsgruppen, men vi kan lämna ut dem till andra företag, föreningar och organisationer som länsförsäkringsgruppen samarbetar med, inom och utom EU och EES-området, samt till myndigheter om vi är skyldiga till det enligt lag. Du har rätt att få information om de personuppgifter vi behandlar om dig. Hör av dig om något är felaktigt så rättar vi det. Vill du inte att vi använder dina personuppgifter för direktmarknadsföring kan du anmäla det till oss. Fullständig information om vår behandling av dina personuppgifter finns i försäkringsvillkoren som du kan hitta på vår webbplats xxxxxxxxxxxxxxxx.xx/xxx. Du kan även beställa dem från oss. Max Matthiessen AB och Länsförsäkringar Sak Försäkringsaktiebolag (publ)/Länsförsäkringar Grupplivförsäkringsaktiebolag 106 50 Stockholm är personuppgiftsansvariga.
Förköpsinformation och fullständiga villkor för försäkringen finns på xxxxxxxxxxxxxxxx.xx/xxxxx Ansökan skickas till Max Matthiessen AB, Gruppliv, Box 5908,114 89 Stockholm.