Ansökan gruppförsäkring 2018 AVTAL 10043

Ansökan gruppförsäkring 2018 AVTAL 10043

Förmedlare E-postadress Kod

Företag/Betalningsansvarig

Namn			Personnr/Orgnr.
Utdelningsadress	Postnr	Ortnamn
Telefon	E-postadress

Betalning

Helår

Personuppgifter gruppmedlem

Namn			Personnr
Utdelningsadress	Postnr	Ortnamn
Telefon	E-postadress

Försäkring och belopp					Årspremie	Anslutning önskas för
Prisbasbeloppet (pbb) 2018: 45 500 kr
	Olycksfallsförsäkring			-65 år
	Invaliditetsbelopp högst 30 pbb			1049 kr
	Invaliditetsbelopp högst 40 pbb			1398 kr
Hälsofrågor
1. Är du fullt arbetsför? Med fullt arbetsför menas att det vanliga arbetet kan fullgöras utan inskränkningar och att sjuklön från arbetsgivaren eller ersättning från Försäkringskassan inte utbetalas. Med ersättning från Försäkringskassan avses sjuk- eller rehabiliteringspenning, aktivitetsersättning, tidsbegränsad sjukersättning, sjukersättning eller annan ersättning på grund av arbetsoförmåga. För att vara fullt arbetsför krävs vidare att arbetsskadelivränta inte utbetalas eller att lönebidragsanställning eller vilande aktivitetsersättning/sjukersättning eller motsvarande ersättning inte är beviljad. Du som för närvarande inte är fullt arbetsför kan ansöka om gruppförsäkring när du är fullt arbetsför.					JA NEJ
		Försäkringsgivare är Knif Trygghet Forsikring AS. Som företräds av Nordeuropa Försäkring AB.

UNDERSKRIFT OCH FULLMAKT
Jag anmäler mig att omfattas av angivna alternativ i gruppförsäkringen och är medveten om att försäkringen gäller när registrering skett hos Nordeuropa, under förutsättning att försäkring kan beviljas på normala grunder. Jag är medveten om att oriktiga eller ofullständiga uppgifter kan medföra att försäkringen blir ogiltig. Viktigt! Jag som tecknar försäkring är fullt införstådd med att försäkringen inte gäller för någon befintlig åkomma eller följder därav, här avses åkomma som har varit journalförd, behandlad eller känd av den försäkrade innan försäkringen började gälla. Befintlig åkomma omfattas dock av försäkringen efter att den försäkrade har varit helt behandlings- och symptomfri under en sammanhängande tid av två år närmast före det att ersättningsanspråk framställs pga. sjukdomen eller besväret.
Jag har tagit del av tillhörande produktinformation	Ort, datum	Underskrift

Behandling av personuppgifter (PUL) enligt personuppgiftslagen (SFS: 1998:204)

Uppgifter som lämnas till försäkringsgivaren, eller annat bolag inom Försäkringsgivaren koncernen samt dess samarbetspartners kommer att behandlas av bolagen för att bolagen skall kunna fullgöra begärda åtgärder, ingångna avtal eller skyldigheter som följer av lag eller annan författning. Vissa känsliga personuppgifter, såsom sjukdomsinformation och uppgifter om hälsotillstånd, kan komma att inhämtas och behandlas i samband med riskbedömning och skadereglering. Försäkringstagaren/försäkrad är införstådd med att sådana uppgifter kan vara nödvändiga att inhämta och behandla för att avtalet skall kunna fullgöras. Personuppgifter kan även komma att behandlas för marknads- och kundanalyser, statistik, affärs-, produkt- och metodutveckling. Personuppgiftsansvarig kan komma att samköra personuppgifter med andra register i syfte att uppdatera registren. Vidare kan uppgifterna även komma att behandlas för informations- och marknadsföringsändamål. Personuppgifter kan för nu angivna ändamål komma att lämnas ut till bolag inom den koncern försäkringsgivaren tillhör och till andra bolag, såväl inom som utom EU- och EES-området, och som bolag i denna koncern samarbetar med. All behandling av personuppgifter kommer att ske med stor försiktighet för att skydda den enskildes personliga integritet. Personuppgifter kommer därför endast att vara tillgängliga för person som behöver ha tillgång till uppgifterna för att kunna utföra sitt arbete. Uppgifter kommer vidare endast att göras tillgängliga i den utsträckning som behövs för ovanstående ändamål. Försäkringstagare/ den försäkrade som önskar upplysningar om vilka personuppgifter som finns kan efter skriftlig ansökan, som skall vara egenhändigt undertecknad och med angivande av försäkrings- eller personnummer, ställt till Nordeuropa Försäkring AB, Box 56044, 102 17 Stockholm Sverige erhålla sådan information samt begära rättelse av felaktiga uppgifter.

Ansökan skickas till: Xxxxxxxxxx Xxxxxxxxxx XX, Xxx 00000, 000 00 Xxxxxxxxx

Förköpsinformation för Svenska Bilsportförbundet

Olycksfallsförsäkring Vuxen

Hur länge gäller försäkringen?

Försäkringen gäller för dig som försäkrad och som innehar Svenska Bilsportförbundets licensförsäkring, och den kan längst gälla till utgången av den månad du fyller 65 år. Vad är ett olycksfall?

Olycksfall är en kroppsskada som du ofrivilligt råkar ut för genom en plötslig, ofrivillig händelse. Händelsen skall vara oförutsedd och inträffa vid en tidpunkt och plats som är identifierbar. Kroppsskada som uppkommer genom värmeslag, solsting eller förfrysning, samt borreliainfektion och TBE till följd av fästingbett jämställs med olycksfallsskada.

Som olycksfall räknas inte;

• användning av medicinska preparat, ingrepp, behandling eller undersökning som inte orsakats av sjukdom eller olycksfallsskada som omfattas av dessa försäkringsvillkor,

• kroppsskada som orsakats frivilligt,

• graviditet, förlossning och/eller följder därav,

• påverkan av alkohol och/eller droger,

• smitta genom virus eller bakterier inte heller intagande av mat eller dryck som lett till förgiftning eller smitta,

• förslitningsskada, ensidig rörelse eller artros*, sjukliga förändringar*, överansträngning, eller ensidig rörelse,

• skada som uppkommit genom att den försäkrade gjort sig skyldig till kriminell handling.

Vid olycksfallsskada lämnar försäkringen ersättning för;

• läkekostnader,

• tandskadekostnader,

• resekostnader,

• merkostnader,

• rehabilitering och hjälpmedelskostnader,

• inkomstbortfall,

• invaliditet (medicinsk och ekonomisk samt vanprydande ärr),

• krishjälp,

• dödsfallskapital.

Invaliditet

Vid olycksfallskada som leder till invaliditet utbetalas ersättning antingen för så kallad medicinsk invaliditet och/eller ekonomisk invaliditet. Utbetalningen görs med den ersättning som är högst. Ersättning kan aldrig lämnas för både medicinsk och ekonomisk invaliditet.

Medicinsk invaliditet

Om olycksfallskadan inom 3 år medfört bestående nedsättning av kroppsfunktionen, kan du få ersättning för medicinsk invaliditet. Som medicinsk invaliditet räknas även förlust av inre organ. Invaliditeten bedöms efter en branschgemensam tabell ”Gradering för medicinsk invaliditet” utgiven av försäkringsförbundet.

Ersättning

Medicinsk invaliditet mellan 1-5% ersätts procentuellt utifrån 5 prisbasbelopp.

Medicinsk invaliditet över 5% och upp till 50% beräknas procentuellt utifrån 50% av valt försäkringsbelopp.

Medicinsk invaliditet över 50% beräknas procentuellt utifrån 100% av valt försäkringsbelopp.

Ekonomisk invaliditet

Om olycksfallskadan medfört bestående nedsättning av den försäkrades framtida arbetsförmåga med minst 50 procent av full arbetsförmåga utbetalas invaliditetsersättning, dock tidigast två år från tidpunkten för olycksfallsskadan och/eller tidigast vid 19 års ålder. Ersättning betalas ut med så stor del av försäkringsbeloppet som motsvarar graden av sjukersättningen. Från 45 års ålder minskar din ersättning med 5 procentenheter varje år.

Detta ersätter inte försäkringen;

• kostnader för rehabilitering som uppstått i arbetet p.g.a. olycksfallsskada samt inverkan som är skadlig p.g.a. detta,

• merkostnader i näringsverksamhet,

• privat behandling eller privat vård utomlands eller i Sverige och med detta relaterade vårdkostnader,

• resa med förmånsbil eller tjänstebil där kostnad inte uppkommit, resa med privatbil som utan kostnad lånats,

• tandskada uppkommen genom bitning eller tuggning,

• tandskada (tänder och tandkött) uppkommen p.g.a. sjukdom eller inflammation,

• tillstånd såsom sjukliga förändringar, lyte och åldersförändringar som av medicinsk erfarenhet inte bedöms bero på sjukdomen eller olycksfallsskadan.

Allmän information

Åtgärder vid anspråk på ersättning

Den som vill göra anspråk på ersättning från en försäkring ska alltid anmäla detta skriftligen till försäkringsgivaren, och det ska anmälas så skyndsamt som möjligt.

Generell begränsning vid idrotts- och sportutövande

Olycksfallsskada, dödsfall eller sjukdom som direkt eller indirekt beror på idrotts-, sport eller artistutövande med inslag av fysisk aktivitet och från vilken den försäkrade erhåller eller beräknas erhålla en årlig inkomst och/eller sponsring, enligt skatteverkets regler, med minst 1 prisbasbelopp/år ersätts ej.

Om vi inte kommer överens

Om du inte är nöjd med ett beslut ska du först vända dig till försäkringsgivaren och begära en omprövning. Sänd begäran till handläggaren eller till handläggarens närmaste chef. Om du efter förnyad kontakt med försäkringsgivaren ändå inte är nöjd finns nedanstående möjligheter att få ärendet omprövat.

Försäkringsgivarens Prövningsnämnd

Slutligt beslut i ett försäkringsärende kan prövas av försäkringsgivarens prövningsnämnd. Nämnden består av en utomstående expert med lång erfarenhet från personskadeområdet, en jurist samt försäkringsgivarens, skade- respektive riskbedömningschef.

• Försäkringsgivarens Prövningsnämnd

Nordeuropa Försäkring AB Box 56044

102 17 Stockholm

Är du trots detta missnöjd kan du vända sig till:

• Allmänna reklamationsnämnden (ARN) Xxx 000, 000 00 Xxxxxxxxx

Telefon: 00-000 000 00

Besöksadress: Xxxxxxxxxxxxx 0 X, Xxxxxxxxx

ARN prövar inte ärenden som rör medicinska frågor, där särskild medicinsk kunskap krävs. Sådana ärenden prövas istället av:

• Personförsäkringsnämnden (PFN) Xxx 00000, 000 00 Xxxxxxxxx Telefon: 00-000 000 00

Besöksadress: Xxxxxxxxxx 000, Xxxxxxxxx

För kostnadsfri rådgivning kontakta:

• Konsumenternas försäkringsbyrå (KFB) Box 24215, 104 51 Stockholm

Telefon: 00-00 00 00, 00-00 00 00

Besöksadress: Xxxxxxxxxx 000, Xxxxxxxxx

Tvist med anledning av försäkringsavtalet prövas av svensk domstol, i första hand vid tingsrätt, och med tillämpning av svensk lag. Kostnad för juridiskt ombud ersätts inte av försäkringen.

Fullständiga villkor

Det här är en kortfattad information om olycksfallsförsäkringen. För fullständiga försäkringsvillkor ber vi dig att ta kontakt med din kontaktperson/mäklare.

Villkor: SBGOA 06:01.

Försäkringsförmedlare

Provins Insurance AB Xxxxxxxxxx 00X

831 31 Östersund.

Försäkringsgivare

Försäkringsgivare är Knif Trygghet Forsikring AS. Försäkringsgivarna företräds av Nordeuropa Försäkring AB