SKADEANMÄLAN
SKADEANMÄLAN
OLYCKSFALLFÖRSÄKRING
GRUPPAVTAL MYSAFETY 10139
1. Anmälan avser
Gruppmedlemmens för- och efternamn
Gruppmedlem Medförsäkrad/familjemedlem Personnummer
Utdelningsadress
Postnummer
Ort
E-postadress
Medförsäkrads för- och efternamn
Postnummer
Ifylles endast om anmälan avser medföljande familjemedlem
Telefonnummer (inkl. riktnummer)
Personnummer
2. Besvaras vid olycksfall
När inträffade olycksfallet
Klockslag
Olycksfallet inträffade
I arbetet
På fritid påväg till/från
Beskriv utförligt hur olycksfallet gick till. Ange även ort, plats samt övriga omständigheter.
Vilken kroppsskada har olycksfallet medfört? Klockslag
När anlitades läkare (datum)? Vårdcentral/sjukhusets/klinikens namn och ort
Vem behandlar dig nu (läkarens/sjukhusets/klinikens namn och ort)?
Har du fått en remiss, som avser skada från olyckan, av behandlande läkare?
(en remiss för vilken åtgärd, vid JA kontakta skadehandläggaren och bilägg remissen)
Har du varit inlagt på sjukhus? Om “Ja”, vilket?
Fr.o.m. t.o.m.
Ja Nej
Ja Nej
Har skadad kroppsdel tidigare varit utsatt för skada eller sjukdom?
Om ”Ja”, när (datum) och på vilket sätt?
Ja Nej
Anlitades läkare då?
Om ”Ja”, ange vårdcentral/sjukhusets/klinikens namn och ort
Befaras framtida invaliditet (nedsatt funktionsförmåga, ärr etc)? Beror dina besvär på skadlig inverkan i arbetet?
Är dessa besvär anmälda som arbetsskada?
Ja Nej
Ja Nej
Ja Nej
Ja Nej
Har du har varit sjukskriven p.g.a. olycksfallet?
(läkarintyg måste bifogas)
Till 100% Till 75%
Fr.o.m.
t.o.m.
Fr.o.m.
t.o.m.
Till 50% Till 25%
Fr.o.m.
t.o.m.
Fr.o.m.
t.o.m.
Är du fullt arbetsför nu?
Om ”ja”, sedan när (datum)?
Ange din månadslön i kr vid insjuknandedagen Är du återställd/friskförklarad?
Om ”ja”, sedan när (datum)?
Ja Nej
Ja Nej
3. Besvaras vid tandskada
Intyg från tandläkare behövs inte för försäkringsbolagets bedömning
Kryssa för och markera vilka tänder som blivit skadade
Höger sida
Kindtänder
Vänster sida
Kindtänder
Underkäke
Kindtänder
Överkäke
Kindtänder
4. Uppgifter om dubbelförsäkring
Finns försäkring i annat bolag?
Om ”Ja”, vilket bolag och försäkringsnummer?
Har skadan anmälts dit?
Ja Nej
Ja Nej
5. Ersättningsanspråk
Var vänlig och specificera ersättningsanspråken genom att lista dessa här. Bifoga alltid originalkvitton vid anspråk på kostnadsersättning
Specifikation av anspråk
1. Summa
2. Summa
3. Summa
4. Summa
Total summa
6. Viktig information om ersättningsanspråk
Utgifterna ska styrkas med originalkvitton och/eller med intyg om utbetald ersättning från vårdgivare/landsting. Glöm inte att utnyttja högkostnadsskyddet. Närmare information finns hos er vårdgivare.
7. Underskrift av försäkrad
* Jag intygar att lämnade uppgifter är fullständiga och sanningsenliga.
* Vidare medger jag att de uppgifter som lämnats om mitt hälsotillstånd, personuppgifter samt riskbedömning- och skaderegleringsresultat får registreras i bolagets dataregister.
* Jag förbinder mig att underrätta försäkringsbolaget om olycksfallsskadan anmälts till Försäkringskassan, AMF/TFA eller motsvarande.
* Jag är medveten om att ersättning som utbetalas till mig från olycksfallsförsäkringen kan återkrävas,
om skadan omfattas av trygghetsförsäkring vid arbetsskada (AMF/TFA eller motsvarande).
Ort och datum
Underskrift
Personnummer
Namnförtydligande
Skicka skadeanmälan till Sedgwick via mail till xxxxxxxxxxxx@xx.xxxxxxxx.xxx eller post till Box 1141, 171 41 Solna
Behandling av personuppgifter enligt Europaparlamentets och rådets förordning (EU9 2016/679).
Uppgifter som lämnas till försäkringsgivaren, eller annat bolag inom försäkringsgivaren koncernen, samt dess samarbetspart- ners kommer att behandlas av bolagen för att bolagen skall kunna fullgöra begärda åtgärder, ingångna avtal eller skyldigheter som följer av lag eller annan författning. Vissa känsliga personuppgifter, såsom sjukdomsinformation och uppgifter om hälsotill- stånd, kan komma att inhämtas och behandlas i samband med riskbedömning och skadereglering. Försäkringstagaren/försäkrad är införstådd med att sådana uppgifter kan vara nödvändiga att inhämta och behandla för att avtalet skall kunna fullgöras.
Personuppgifter kan även komma att behandlas för marknads- och kundanalyser, statistik, affärs-, produkt- och metodutveck- ling. Personansvarig kan komma att samköra personuppgifter med andra register i syfte att uppdatera registren. Vidare kan uppgifterna även komma att behandlas för informations- och marknadsföringsändamål. Personuppgifter kan för nu angivna ändamål komma att lämnas ut till bolag inom den koncern försäkringsgivaren tillhör och till andra bolag, såväl inom som utom EU- och EES-området, och som bolag i denna koncern samarbetar med. All behandling av personuppgifter kommer att ske med stor försiktighet för att skydda den enskildes personliga integritet. Personuppgifter kommer därför endast att vara tillgängliga för person som behöver ha tillgång till uppgifterna för att kunna utföra sitt arbete. Uppgifter kommer vidare endast att göras tillgängliga i den utsträckning som behövs för ovanstående ändamål. Försäkringsbolaget har rätt att registrera anmälda skador med anledning av detta försäkringsavtal i ett skadeanmälningsregister som är gemensamt för försäkringsbranschen.