Ansökan om gruppförsäkring år 2018

Ansökan om gruppförsäkring år 2018

Avtal 30100 – Travtränarnas Riksförbund

Personnummer Medlem (GM)	Medlem för- och efternamn	Utdelningsadress
Personnummer make/sambo (MF)	Make/sambo för- och efternamn	Postnummer och postort
Ifylls av TR: Medlem fr o m (år, månad, dag)		* Prisbasbelopp (Pbb) 45 500

Försäkringsmoment	Prisbasbelopp*	Försäkringsbelopp	Årspremie/ försäkrad	Jag GM	anmäler MF
Livförsäkring	8	364 000 kr	1 152 kr	🗷	🞎
Sjukkapitalförsäkring	8	364 000 kr	636 kr	🗷	🞎
Olycksfallsförsäkring Invaliditetsersättning upp till	30	1 365 000 kr	648 kr	🗷	🞎
Dödsfallsersättning	1	45 500 kr
Reduktion enligt villkor.
Barnförsäkring
Sjuk och Olycksfall Invaliditetsersättning upp till	30	1 365 000 kr	1 116 kr	🞎
Dödsfallsersättning	1	45 500 kr
Försäkringen gäller t o m utgången av det år barnet fyller 25. Premie oavsett antal barn. Barnförsäkring kan endast tecknas i kombination med annan försäkring.
Sjukvårdsförsäkring Gruppmedlem			2 400 kr	🗷
Medförsäkrad make/maka/sambo			3 336 kr	🞎
Sjukvårdsförsäkring Barn 2-15 år			2 484 kr	🞎
Sjukvårdsförsäkring Barn 16-24 år			3 096 kr	🞎
Barnets uppgifter

Förnamn	Efternamn	Personnummer
Förnamn	Efternamn	Personnummer
Förnamn	Efternamn	Personnummer

Du får inte ersättning för befintliga sjukdomar eller besvär som du har när du köper försäkringen. När du har varit behandlingsfri i 24 månader tillämpas inte begränsningen längre.

Kontakt Skicka ansökan till

Xxxxxxx Xxxxxxxxx Travtränarnas Riksförbund

Telefon 000-000 00 00 Xxxxxxxxxxxxxxx 00

xxxxxxx.xxxxxxxxx@xxxxx.xxx 892 32 Domsjö

Vid frågor kan du även kontakta Xxxxxx Xxxxxxxx - Xxxxxxxxx & Partners Telefon 0000-000 000 xxxxxx.xxxxxxxx@xxxxxxxxxxxxxxxxx.xx

Länsförsäkringar Grupplivförsäkringsaktiebolag (publ), organisationsnummer 516401-6692 Länsförsäkringar Sak Försäkringsaktiebolag (publ), organisationsnummer 502010-9681

Hälsodeklaration – Gruppförsäkring Avtal 30100

	Personnummer anställd/medlem GM		Personnummer make/sambo MF
1. Är du fullt arbetsför?	Ja	Nej	Ja	Nej
Fullt arbetsför är den som – kan fullgöra sitt vanliga arbete utan inskränkningar, inte tar emot eller har rätt till ersättning som har samband med sjukdom eller olycksfall – inte av hälsoskäl har särskilt anpassat arbete, lönebidragsanställning eller motsvarande – inte varit sjukskriven mer än 14 dagar i följd de senaste tre månaderna.
Svara på frågorna nedan	När det gått tre månader eller mer sedan du blev medlem eller om du fyllt 60 år och söker - livförsäkring - sjukkapitalförsäkring		Om du som medförsäkrad söker - livförsäkring - sjukkapitalförsäkring
2. Har du under de senaste tre åren varit helt eller delvis sjukskriven mer än en månad i följd? Om ”Ja” ange sjukskrivningsperiod och diagnos/besvär.	Ja Nej		Ja Nej
3. Använder du eller har du under de tre senaste åren använt eller av läkare blivit rekommenderad att använda något receptbelagt läkemedel för sjukdom eller besvär? Om ”Ja” ange namnet på läkemedlet, orsaken till medicinering samt den period du medicinerat.	Ja Nej		Ja Nej
4. Har du under de tre senaste åren behandlats (gäller även läkemedel), kontrollerats eller undersökts av läkare på grund av sjukdom, skada eller handikapp? Om ”Ja”, ber vi dig svara på frågorna 4a–4d nedan 4 a Vad heter sjukdomen eller besvären? Beskriv sjukdomen/besvären och vilket datum du först blev sjuk/ fick besvär. 4 b När behandlades/undersöktes du senast? Ange år och månad. 4 c Vilken läkare var du hos? Ange namn och mottagningsadress eller sjukhus/ sjukvårdsinrättning/klinik/avdelning. 4 d Är du symtomfri? Om ”Ja”, ange från när (år och månad). Om ”Nej”, ber vi dig beskriva kvarvarande besvär/symtom.	Ja	Nej	Ja	Nej
	Ja År:   Månad:      Nej Beskriv kvarvarande besvär		Ja År:   Månad:      Nej Beskriv kvarvarande besvär

Underskrift – Xxxxxxxx för hälsouppgifter

Jag samtycker till att Länsförsäkringar* behandlar de uppgifter om min hälsa som Länsförsäkringar behöver för att kunna handlägga min ansökan om försäkring eller ändring av försäkring i enlighet med informationen ”Behandling av personuppgifter” som du hittar på vår webbplats xxxxxxxxxxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxx. Om du vill kan du få informationen skickad till dig, kontakta i så fall Länsförsäkringar, Hälsa Kundservice på telefonnummer 00-000 000 00 eller e-post xxxx.xxxxx@xxxxxxxxxxxxxxxx.xx. Du har rätt att när som helst återkalla ditt samtycke genom att ta kontakt med Länsförsäkringar, Hälsa Kundservice, 106 50 Stockholm eller e-post xxxx.xxxxx@xxxxxxxxxxxxxxxx.xx. Ett återkallande av samtycket påverkar inte den rätt Länsförsäkringar haft att behandla hälsouppgifter så länge samtycke funnits. Behandling av hälsouppgifter är nödvändig för att vi ska kunna handlägga din ansökan och om du inte lämnar samtycke eller återkallar samtycket accepterar du att Länsförsäkringar inte kommer att kunna handlägga din ansökan. *Med Länsförsäkringar avses de bolag som är försäkringsgivare till den eller de försäkringar du ansöker om.

Namnteckning anställd/medlem

Namnteckning make/sambo

Underskrift - Ansökan

Jag har tagit del av Länsförsäkringars förköpsinformation om gruppförsäkring, sjukvårdsförsäkring och/eller sjukvårdsförsäkring barn. De uppgifter jag lämnat i den här ansökan ska ligga till grund för försäkringsavtalet. Jag intygar att jag själv besvarat frågorna och att svaren är sanna och fullständiga. Jag är medveten om att oriktig eller ofullständig uppgift kan göra försäkringen ogiltig. Jag är medveten om att hälsouppgifter i samband med ansökan som inte lämnas på denna blankett inte kan åberopas av mig. Ansökan ska skickas in till Länsförsäkringar inom 14 dagar från underskriftsdatum.
Datum	E-postadress	Telefon dagtid
Namnteckning anställd/medlem		Namnteckning make/sambo

Förköpsinformation och fullständiga villkor för försäkringen finns på xxxxxxxxxxxxxxxx.xx/xxxxx. Du kan också få dem av din gruppföreträdare. Du kan även kontakta oss på Länsförsäkringar Hälsa via e-post: xxxx.xxxxx@xxxxxxxxxxxxxxxx.xx.