Examinationsuppgift 3

Examinationsuppgift 3 Xxxxxxx Xxxxxxx

Examinationsuppgift 3

Inledning och bakgrund

Stockholms läns landsting (SLL) har avtal med 12 vårdgivare om geriatrisk vård varav en av dessa är verksamheten jag arbetar i (Vårdgivarguiden 2016b). I avtalet mellan landstinget och Vårdgivaren beskrivs vad landstinget som Beställare förväntar sig att Vårdgivaren ska tillhandahålla, hur uppföljningen förväntas ske och hur ersättningsmodellen ser ut. Ersättningsmodellen är kvantifierad där exempelvis olika diagnosgrupper ger olika poäng (och i förlängningen ersättning) och viss ersättning ges enbart om vissa åtgärder görs för en förutbestämd andel patienter. Rapporteringen som ligger till grund för ersättningarna görs i register och på blanketter. Det som ligger till grund för vår ersättning och därmed möjlighet att bedriva verksamheten baseras alltså till stor del på förutbestämda poäng och åtgärder samt inrapportering till olika system. Men det står även i avtalet att vårdgivaren ska följa för uppdraget tillämpliga nationella riktlinjer samt regionala och lokala vård- och handlingsprogram (Hälso- och sjukvårdsnämnden 2013). Men något som är märkbart är att det inte alltid är så att ersättningsmodellen stämmer överens med kunskapsstyrningen.

Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) gav 2015 ut en rapport som, i korta drag, sammanfattade att interdisciplinära team var mer fördelaktigt än konventionell rehabilitering för patienter med höftfraktur (SBU 2015). Knappt 18000 personer drabbas årligen av höftfraktur och dessa patienter tillhör de mest vårdkrävande grupperna inom sjukvården då alla behöver operation och sjukhusvård (Rikshöft 2014, ss. 7-9). Detta är en patientgrupp som vi vårdar ofta och SBU:s rapport styrker vårt arbetssätt i verksamheten där vi arbetar med interdisciplinära team i enlighet med vårdavtalet som beskrevs xxxx (Hälso- och xxxxxxxxxxxxxxxx 2013). I år har dessvärre neddragningar inom verksamheten inneburit både färre antal personer kring patienten sett till bemanning och vilken tillgänglighet som patienten har till olika yrkeskategorier. Något som var bidragande till det ekonomiska underskottet var implementering av ett nytt inrapporteringssystem (som då är en förutsättning för att vi ska få ersättning) där ingen extra ersättning adderades för den kostnad som utbildningen medförde sett till att kunna frigöra personal och samtidigt ha igång verksamheten.

Att leva upp till de krav som den kvantifierade ersättningsmodellen ställer resulterade alltså i försämrade möjligheter att arbeta i enlighet med kunskapsstyrningen. Däremot är SBU:s kunskapsöversikt baserad på randomiserade kontrollerade studier (RCT) och någon vidare rekommendation kring interventionens utformning gavs inte. Man kan å ena sidan se det som att det inte ges utrymme eller ändras tillräckligt snabbt i ersättningarna för att passa den nya kunskapen. Å andra sidan skulle man kunna tänka sig att kunskapen inte är tillräckligt detaljrikt utformad för att det ska finnas konkreta exempel på hur ersättningssystemet bör ändras.

Xxxxxx och Sager (2011) beskriver begreppen formalisering och bedömning där formalisering avser formaliserade procedurer som syftar till att minimera inslaget av mänskliga bedömningar och bedömning avser professionellt omdöme, alltså experters självständiga bedömningar (Bohlin & Sager 2011, s. 20-21). Med hjälp av dessa begrepp avser jag att bena ut hur glappet mellan kunskapsstyrningen och ekonomistyrningen påverkas av att kunskapsunderlaget enbart baseras på RCT:er.

Syfte, både övergripande och specifikt

Övergripande: Att förbättra förutsättningarna för att kunna bedriva teambaserad vård anpassad efter individen

Specifikt: Att ge insikt om hur samverkan mellan ekonomistyrning och kunskapsstyrning påverkas av att kunskapsunderlaget enbart är baserad på RCT:er. Detta i relation till en kvantifierad ersättningsmodell, interventionen interdisciplinära team och utifrån begreppen formalisering och bedömning.

Metod och teori

För att analysera den givna situationen har jag valt att använda begreppen formalisering och bedömning.

Xxxxxx och Sager (2011) använder begreppen i relation till evidensrörelsen och beskriver att de centrala verktygen i produktionen av evidens (randomiserade kliniska prövningar, metaanalys och systematiska översikter) är i hög grad formaliserade (Bohlin & Xxxxx 2011, s. 20). Formalisering innebär att det finns regler och procedurer som avser att minimera inslaget av mänskliga bedömningar. En hög grad av formalisering uppfattas ofta som en garanti för objektivitet och sanning (ibid, s. 219), men formaliserade redskap avvisas ofta av aktörer på fältet om de uppfattar procedurernas resultat som irrelevanta eller missvisande (ibid, s. 20). Bedömning avser å andra sidan professionellt omdöme och något som Bohlin & Sager framhåller är att en balans mellan dessa omdömesbaserade bedömningarna och formalisering måste sökas (ibid, s. 224).

Jag har valt begreppsparet då de sätter fingret på en spänning mellan de tänkta styrningarna mot en ”god vård” och i förlängningen aktörernas möjlighet att utföra och ge den faktiska vården.

Material

I det vårdavtal som finns mellan SLL och Danderydsgeriatriken finns det en ersättningsbilaga där ersättningsmodellen beskrivs. I denna kan det utläsas att den beställda vården är beräknad produktion av vård uttryckt i DRG-poäng där DRG står för diagnosrelaterade grupper (Hälso- och sjukvårdsnämnden 2013). DRG är ett överskådligt sätt att beskriva patientsammansättningen (fallblandning/case mix) och tar hänsyn till resursförbrukning (Vårdgivarguiden 2016a). I avtalet står det vidare att 35 procent av beställningen utgörs av en fast ersättning och 65 procent utgörs av en produktionsrelaterad ersättning, där ersättningen utgår med rörligt poängpris multiplicerat med antal producerade DRG-poäng upp till beställd volym. I den fasta ersättningen ingår en ”kvalitetsrelaterad ersättning” som baseras på om man har utfört vissa åtgärder som klassas som en ”kvalitetsindikator” och processer så som inrapportering till valda kvalitetsregister. Exempel på en kvalitetsindikator är ”Andel vårdtillfällen där information om patientens risk för undernäring har överförts till nästa vårdgivare” och exempel på en process är ”Inrapportering till kvalitetsregister; Senior Alert” (Hälso- och sjukvårdsnämnden 2013).

SBU kom 2015 ut med rapporten “Rehabilitering av äldre personer med höftfrakturer – interdisciplinära team” där en slutsats var att vid rehabilitering av äldre patienter efter operation av höftfraktur ger interdisciplinära team bättre aktivitets- och funktionsförmåga samt förflyttningsförmåga än konventionell rehabilitering (SBU 2015). I rapporten utvärderades enbart RCT:er.

En av dessa RCT:er granskade jag i examinationsuppgift 1.1 och det var en studie som avsåg undersöka kort– och långsiktiga effekter av ett interdisciplinärt postoperativt rehabiliteringsprogram för patienten med lårbenshalsfrakturer avseende patientens boendesituation, gångförmåga och ADL-förmåga. Deras interventionsgrupp vårdades på en geriatrisk avdelning och interventionen bestod av utbildning av personal, individanpassade vård- och rehabiliteringsplaner, aktiv uppföljning och behandling av postoperativa komplikationer. Kontrollgruppen fick sedvanlig behandling enligt postoperativa rutiner (Xxxxxxxx et al. 2007).

I examinationsuppgift 2.1 granskade jag två kvalitativa intervjustudier där den ena avsåg att utforska patienters upplevelse om vad som är viktigt när de utvärderar deras återhämtning efter en höftfraktur (Xxxxxxxxx et al. 2015) och den andra att utforska ledningens, vårdgivare och patienternas upplevelse om det finns synligt stöd från ledningen i att uppnå ett effektivt teamarbete (Buttigieg, Cassar & Xxxxxx 2013).

Frågeställning

Utifrån begreppen formalisering och bedömning, hur påverkas samverkan mellan en kvantifierad ersättningsmodell och kunskapsstyrning avseende interventionen interdisciplinära team av att kunskapsunderlaget enbart är baserad på RCT:er?

Resultat och analys

Den ovannämnda ersättningsmodellen baseras alltså på på förhand definierade kostnader samt på uppfyllt utförande och rapportering av på förhand valda åtgärder. Denna formaliserade modell leder till att det inte tas mycket hänsyn till den utförda vårdens faktiska utseende och de åtgärder som har bedömts nödvändiga i kliniken. Teambaserad vård är en intervention som är komplex och en fördel med den i relation till den geriatriska patienten är dess förmåga att kunna anpassas efter individens behov. Konsekvensen av att på förhand definiera dessa behov är att teammedlemmarnas bedömning av behoven ska stämma överens med dessa för att ekonomin ska gå ihop. När ny kunskap blir aktuell, som i fallet med SBU-rapporten, måste ersättningen justeras för att stämma överens med den ökade (eller minskade) kostnaden som uppfyllelse av att följa rekommendationerna innebär för verksamheten. För att detta ska ske måste Beställaren och Vårdgivaren dela uppfattning om vad som är ”ny kunskap”.

En SBU-rapport är ett exempel på en produkt av en formaliserad procedur. Formaliserade procedurer uppfattas ofta som en garanti för objektivitet och verkar kunna ge en grund för konsensus när det är personer med olika professioner (i detta fall politiker och vårdyrken) som ska se på forskningen. Detta kan tänkas vara tilltalande för Beställaren i sin ambition att fördela skattemedel till ”bevisat” effektiva åtgärder. Men ett problem ligger i detaljrikedomen i rapporten. Rapporten baseras på RCT:er med en hög grad av formalisering och liksom Mol (2006) diskuterar kan man se det så att stort fokus ligger på att forskningen ska bevisa snarare än förbättra. Rapporten konstaterar enbart att interdisciplinära team var mer fördelaktigt än konventionell rehabilitering för patienter med höftfraktur, någon vidare rekommendation kring interventionens utformning gavs inte. Med denna typ av resultat ställer det stora krav på bedömning och aktörerna på fältets professionella omdöme kring hur interventionen ska utformas. Men det innebär ju även att ekonomin ska kunna ge utrymme för detta, och det är där problemet ligger när den formaliserade ersättningsmodellen inte ger bedömningen tillräckligt stort utrymme. Det uppstår ett glapp mellan ekonomistyrningen och kunskapsstyrningen. Som nämndes ovan är problemet att Beställaren och Vårdgivaren ska dela uppfattning om vad som är ”ny kunskap”. I situationen som uppstår menar jag att man kan se det antingen som en brist på bedömning i skapandet av ekonomistyrningen eller som en brist på formalisering avseende att skapa rekommendationer kring interventionens utformning. För en ökad överensstämmelse behövs förmåga till bedömning i skapandet av ekonomistyrningen, men å andra sidan kanske det inte är realistiskt att förvänta sig att politikers expertis och bedömningsförmåga avseende interventionens utformning ska vara densamma som aktörernas. Ett sätt att frångå detta är om kunskapsunderlaget kan ge en mer formaliserad rekommendation som då ställer lägre krav på bedömning och Beställaren lättare kan förhålla sig till som underlag för att ändra i ersättningen.

I utformningen av ersättningsmodellen kan man se en stark tendens till dikotoma rapporteringar; antingen har man utfört en åtgärd eller inte. Sett till det givna exemplet på en ”kvalitetsindikator” ligger fokus på att man har utfört något, ingen vikt läggs vid hur. Om kunskapsunderlaget ska bygga på studier likt den RCT jag granskade och sammanställningar av formaliserade procedurer kan en följd vara att detta förstärks. Detta skulle exempelvis kunna se ut så att ett incitament ges där man ska fylla i om man har ”utfört teambaserad vård”; det tar inte i beaktning de interaktioner och processer som i slutändan är interventionen . Detta gör att man kommer tillbaka till att den formaliserade modellen leder till att det inte tas mycket hänsyn till den utförda vårdens faktiska utseende och de åtgärder som har bedömts nödvändiga i kliniken. Att inkludera andra studiedesigns i kunskapsunderlaget, kanske framförallt studier med kvalitativ metod, skulle kunna tänkas bidra till att kunna frångå detta. De kvalitativa metoderna bidrar mer till bedömningsfrågan, men med rätt forskning kan den även också tänkas bidra till att förbättra den formaliserade modellen då de kan utvärdera processer som det kvantitativa inte kommer åt. Detta genom att t.ex. se patientens perspektiv eller att utvärdera processer i teamet likt i de studierna som jag har granskat i tidigare kurser.

Någon form av formalisering upplevs vara ofrånkomligt när politikerna ska säkerställa jämlik vård och i och med att det är många olika aktörer som ska veta vad det är som ska utföras. Men man måste vara medveten om följderna av formaliseringarna, både på ekonomisk och kunskapsmässig nivå, för att bättre kunna förhålla sig till dessa och skapa någon form av överensstämmelse mellan styrningarna.

Slutsatser

När interventionen är av komplex natur likt interdisciplinära team leder ett kunskapsunderlag som enbart baseras RCT:er, och därmed med innehållsmässigt hög grad av formalisering, till att det ställs höga krav på både aktörers och politikers bedömningsförmåga för att veta hur interventionen ska utformas och för att ekonomistyrning och kunskapsstyrning ska överensstämma. Ersättningsmodellens tendens till enbart dikotoma rapporteringar avseende om en intervention har utförts eller inte riskerar att förstärkas då kunskapsstyrningen inte ger några rekommendationer kring hur interventionen bör utformas. Genom att kunskapsunderlaget skulle breddas med andra studiedesigns skulle förhoppningsvis dessa rekommendationer kunna ges och en formalisering på denna nivå i kunskapsstyrningen skulle då kunna tänkas ha större inverkan och lättare frammana en förändring i ekonomistyrningen. Detta skulle i förlängningen kunna skapa ökat utrymme för bedömning och bättre förutsättningar för verksamheterna att kunna bedriva en vård som ser till individens bästa samtidigt som det inte går stick i stäv med vad som är ”verksamhetens bästa”.

Referenslista

Xxxxxx, X. & Xxxxx, M. (red.) (2011). Evidensens många ansikten: evidensbaserad praktik i praktiken. Lund: Arkiv.

Xxxxxxxxx, S,C., Xxxxxx, V. & Xxxxxx J,W,. (2013). From words to action: Visability of management in supporting interdisciplinary team working in an acute rehabilitative geriatric hospital. Journal of Health Organization and Management, 27, ss. 618-645.

Xxxxxxxxx, X., Xxxxx, X., Xxxxxxxx, X., Xxxxxxx, X., Xxxxxxx, X., Xxxxxx, X., Xxxxxxx, N., Xxxxxxx, X. & Xxxxx, X. (2015). Evaluating recovery following hip fracture: a qualitative interview study of what is important to patients. BMJ Open, 4:e005406.

Hälso- och sjukvårdsnämnden (2013). Avtal om geriatrisk vård 2013-2015 vid Danderydsgeriatriken, SLSO (HSN 1212-1508). xxxx://xxx.xxx.xx/Xxxxxx/Xxxxxxx/Xxxxxxxxx-xxxxx/Xxxxx-xxx-xxxxxxxxxxxxxxxx/0000/0000-00-00/xxxxxxxx.xxx

Xxx, X. (2006). "Proving or Improving: On Health Care Research as a Form of Self- Reflection". Qualitative Health Research. 16(3), ss. 405-414.

Rikshöft (2014). Årsrapport 2014. Lund: Tryckeriet i E-huset. xxxx://xxxxxxxx.xx/xx-xxxxxxx/xxxxxxx/0000/00/%X0%X0xxxxxxxxx_00000.xxx.

SBU (2015). Rehabilitering av äldre personer med höftfrakturer – interdisciplinära team. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU). SBU-rapport nr 235.

Xxxxxxxx, X., Xxxxxxxx, B., Xxxxxx, X., Xxxxxxxxx, M. & Xxxxxxxxx, X. (2007). Improved performance in activities of daily living and mobility after a multidisciplinary postoperative rehabilitation in older people with femoral neck fracture: a randomized controlled trial with 1-year follow-up. Journal of Rehabilitation Medicine, 39, ss. 232-238.

Vårdgivarguiden (2016a). Diagnosrelaterade grupper – DRG. xxxx://xxx.xxxxxxxxxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxxxx/xxxxxxxxxxxxxx/xxxxxxxxxxxxxxxx/xxx/ [161210]

Vårdgivarguiden (2016b). Geriatrisk specialistvård. xxxx://xxx.xxxxxxxxxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxxxx/xxxxxxxxxxxxxxxxx/xx-xxxxxxx/xxxxxxxxx/ [161212]

5