AVTAL OM ERSÄTTNING FÖR SÄRSKILDA KOSTNADER

Skriv ut blanketten

Töm blanketten

AVTAL OM ERSÄTTNING FÖR SÄRSKILDA KOSTNADER

                            NTM-centralen avtalar med

                            kommun/ stad

Avtalet baserar sig på
	skada/ åtgärd enligt eftervård som kostnader för		Xxxxx, vad?
sjukdom barnskydds- handläggs som minderårig som lagen särskild kost- anlänt ensam nad, t.o.m. 25 år
Innehåller tjänster med mervärdesskatt Ja Nej
Namnet på den flykting som avtalet gäller				Personbeteckning
Nationalitet		Bosättningskommun	Datum för första registrering i kommunen
Kontaktperson i kommunen		E-post		Telefon
Grund för uppehållstillstånd		Uppehållstillståndets gilitighetstid
Kostnader som ersätts
Avtalets giltighetstid Avtalet ska iakttas från / 20 och det gäller till / 20 Ersättningar som avses i detta avtal kan betalas retroaktivt från / 20 Detta avtal har upprättats i två exemplar med lika innehåll, ett för vardera parten.

Ort och datum

Underskrift

Kommun	NTM-central
Namnförtydligande	Namnförtydligande

Bilagor till avtalet: Läkarintyg/utlåtande av sakkunnig Kostnadsberäkning per år

Beslut om social- eller hälso- och sjukvård (t.ex. stöd för närståendevård) Samkommunavtal

Redogörelse för mervärdesskatt

Xxxxx, vilken?                             

Ska företes på begäran:

Vårdplan och/eller rehabiliteringsplan

Tystnadsplikt: personuppgiftslagen 22.4.1999/523, lagen om offentlighet i myndigheternas verksamhet 21.5.1999/621 Ansökan kan innehålla känsligt material, så man ska fästa uppmärksamhet vid hur bilagorna förvaras och på vilka uppgifter som överförs till Rondo.

TEM705_sv 08/2022 Blankett5 1 / 1