Handläggningsöverenskommelse
Maj 2009
Överenskommelse mellan primärvård och psykiatrisk specialistvård
Psykiatrin i Halland • Kopieringsbolaget maj 2009
Box 517, 301 80 Halmstad
Tfn 000-00 00 00, Fax 000-00 00 00
xxxxxxxxxxx.xxxxxxx@Xxxxxxxxx.xx
Förord
Psykisk ohälsa kan beskrivas som en nedsatt förmåga hos den enskilde att fungera – utifrån sina förutsättningar – på ett känslomässigt och/eller intellektuellt plan samt i ett socialt sammanhang.
Psykisk ohälsa är ett av de största folkhälsoproblemen. Den utgör den största enskilda orsaken till ohälsa bland kvinnor, och bland männen kommer psykisk ohälsa på andra plats efter hjärt- och kärlsjukdomar1.
Ett funktionellt samarbete och strukturerat remissförfarande mellan primärvård och psykiatrisk specialistvård ger stöd till respektive verksamhet
i sin behandling av patienten och bidrar till ett omhändertagande av god kvalitet och ett gott resultat.
1Folkhälsoinstitutet
Projektgrupp
Arbetsgruppen är sammansatt av deltagare från primärvård, de privata vårdgivarna och specialistpsykiatri i Halland.
Vårdutvecklare, Psykiatrin i Halland,
tillika gruppens ordförande Xxxxx Xxxxxxxx
Verksamhetschef, primärvård
Xxx-Xxxxxx Xxxxxxxxx
Kurator, primärvård Xxxxx Xxxxxxxxx
Psykolog, primärvård Xxxxxx Xxxxxxxx
Läkare, psykiatri Xxxx Xxxxxxxxx Sjukgymnast, primärvård Xxxxx Xxxxxx Xxxxxxxxxxxxx, psykiatri Xxxxx Xxxxxxx Avdelningschef, psykiatri Xxxxxx Xxxxxxxxx Kurator, primärvård Xxxxxx Xxxx
Läkare, primärvård Xxxxxxxx Xxxxxxxx Xxxxxxxxxxxxxx, psykiatri Xxxx Xxxxxxxx Läkare, Xxxxxxxxxxxxxxxxxx Xxxx Xxxxxxxx Avdelningschef, psykiatri Xxxxxxx Xxxxxx Läkare, psykiatri Xxx Xxxxxxxx Chefsöverläkare, psykiatri Xxxxx Xxxxxxxxxxxx Verksamhetschef, primärvård Xxxx-Xxxx Xxxxx Projektsekreterare Xxxxxxx Xxxxxx
Innehållsförteckning
Funktionellt samarbete 6
Psykossjukdom 7
Bipolär sjukdom 8
Depressionssjukdom 9
Personlighetsstörning 10
Neuropsykiatrisk störning (autism/uppmärksamhetsstörning) 11
Ätstörning 12
Somatoforma syndrom 13
Krisreaktion 14
Ångest/ångestsyndrom
(Paniksyndrom, generaliserat ångestsyndrom posttraumatiskt stressyndrom, fobier, social fobi, tvångssyndrom/OCD) 15
Missbruk 16
Demenssjukdom och kognitiv sjukdom 17
Äldrepsykiatri 18
Ungdomspsykiatri 19
Remiss – innehåll 20
Uppföljning av överenskommelsen 22
BILAGOR
Tvångsvård 24
Självmordsrisk, bedömningsinstrument 26
Utredning vid misstanke om demenssjukdom
och kognitiv sjukdom 29
Organisation inom hälso- och sjukvård2
Landstinget:
Primärvården har ett basansvar för psykisk ohälsa. Specialistpsykiatri träder in vid allvarlig psykisk störning/sjukdom. Störningen/sjukdomen kan variera över tid vilket innebär att personen ibland får sina behov tillgodosedda inom primärvården, ibland inom specialistpsykiatrin.
Den psykiatriska vårdens inriktning är kvalificerad psykiatrisk utredning och behandling.
Landstinget (primärvård och psykiatri) och kommu- nerna har tillsammans med Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen ett gemensamt ansvar
för rehabilitering av personer med psykiska funktionshinder.
Kommunens ansvar för personer med psykiska funktionshinder3:
I samband med psykiatrireformen 1995 övergick en stor del av ansvaret för de psykiskt funktionshindrade och deras välbefinnande till kommunerna.
Kommunen skall initiera, planera och samordna de sociala insatserna för person med psykiskt funktionshinder.
Kommunen har också ansvar för viss hälso- och sjukvård. I kommunens ansvar ingår att:
• Bedriva uppsökande arbete och upplysa om kommunens verksamheter.
• Initiera och påtala behov av stöd från samhället som identifierats för personen i den uppsökande verksamheten.
• Medverka till att personen får tillgång till rehabilitering.
• Tillhandahålla boende och stöd i hemmet så att personen får möjlighet att bo på ett sätt som är anpassat efter hans eller hennes behov.
• I särskilda boenden och dagverksamhet ansvara för omvårdnad och allmän hälso- och sjukvård upp till och med sjuksköterskenivå.
2SOU 2006:100, Ambition och ansvar, sid 161–164
3Definition, SOU 2006:100, Ambition och ansvar, sid 325
Funktionellt samarbete
Psykossjukdom
Funktionellt samarbete sker utifrån en ömsesidig respekt för varandras specialitet, kunskap och erfarenheter.
I ett funktionellt samarbete är det viktigt att skapa mötesplatser. Det är angeläget med regelbundna möten på såväl ledningsnivå som på lokal nivå.
I ett funktionellt samarbete ingår:
• Konsultationer
• Handläggningsrutiner
• Bedömningar
• Samverkansforum
• Gemensam utbildning/fortbildning
Definition, ”Huvudansvar”
Ansvarig för att en process (t ex behandling) sätts
i gång. Ansvaret sträcker sig ända till dess att annan huvudman tar över huvudansvaret. För att kunna
ta ett huvudansvar kan man behöva stöd från vårdgrannar.
Primärvård
• Akuta symtom – kontakt med psykiatrin.
Psykiatri
• Huvudansvar.
Övrigt
• För vårdintygsbedömning se bilaga tvångsvård.
• Patient kan efter överenskommelse skötas inom primärvården.
Bipolär sjukdom
Depressionssjukdom
Primärvård
• Vid misstanke om bipolär sjukdom remiss till psykiatrin.
Psykiatri
• Huvudansvar.
Övrigt
• Patient kan efter överenskommelse skötas inom primärvården.
Primärvård
• Huvudansvar.
Psykiatri
• Depression som inte svarat på två farmakologiska behandlingsförsök i adekvata doser under 6–8 veckor.
• Vid misstanke om bipolär sjukdom, maniska eller hypomana perioder.
• Svårare depression under graviditet eller efter förlossning.
• Självmordsrisk, se bilaga bedömningsinstrument.
Övrigt
• Det är viktigt att fråga patienten om maniska eller hypomana perioder.
Personlighetsstörning
Neuropsykiatrisk störning
(Autism/uppmärksamhetsstörning)
Primärvård
• Remiss till psykiatrin för utredning och diagnos när det föreligger misstanke om personlighetsstörning och allvarlig symtomatologi.
Psykiatri
• Diagnostik.
• Behandling.
Övrigt
• För aktiv behandling av allvarlig personlighets- störning är psykiatrin den naturliga instansen.
Primärvård
• Vid allvarlig funktionsnedsättning, det vill säga stora svårigheter att klara vardagen, där det finns miss- tanke om neuropsykiatrisk störning skickas remiss till psykiatrin.
Psykiatri
• Utredning.
• Diagnostik.
• Behandling med centralstimulerande läkemedel.
Övrigt
• Gemensamt initiera insatser.
• Gemensamt samverka med kommun och Försäkringskassa.
Ätstörning
Somatoforma syndrom
Primärvård
• Patienter med ätstörning som det dominerande problemet remitteras till Ätstörningsenhet inom psykiatrin.
• Basal somatisk utredning.
Psykiatri
• Huvudansvar.
Primärvård
• Huvudansvar.
Psykiatri
• Differentialdiagnostik.
Krisreaktion
Ångest/ångestsyndrom
Primärvård
• Huvudansvar.
• Vid svårbehandlat tillstånd kontakta psykiatrin.
Psykiatri
• Psykotiska symtom.
Övrigt
• Överväga samverkan med andra myndigheter/ organisationer, till exempel kyrka, familjerådgivning.
(Paniksyndrom, generaliserat ångestsyndrom posttraumatiskt stressyndrom, fobier, social fobi, tvångssyndrom/OCD)
Primärvård
• Huvudansvar
• Vid svårbehandlat tillstånd konsultera psykiatrin.
Psykiatri
• Differentialdiagnostik
Missbruk
Demenssjukdom och kognitiv sjukdom
Vården av personer med missbruksproblematik är en delad angelägenhet för primärvård, psykiatri och
socialtjänst. Kommunen har ansvar för personens sociala behov och behandling avseende missbruket.
Primärvård
• Vid misstanke om samtidig allvarlig psykisk sjukdom/störning 4, konsultera/remittera till psykiatri.
• Remiss till psykiatrin för bedömning av substitutionsbehandling (ersättningspreparat vid narkotikamissbruk).
• Huvudansvar för upptäckt av eventuellt riskbruk.
Psykiatri
• Missbruk och samtidig allvarlig psykisk sjukdom/ störning.
• Substitutionsbehandling.
Övrigt
• Lagen om vård av missbrukare kan vara aktuell, LVM- blankett, se bilaga tvångsvård.
4Översynsutredningen, Psykiatrins uppdrag, 1996
Primärvård
• Huvudansvar.
Psykiatri
• Debut av kognitiv svikt före 65 år där det finns en befogad misstanke om begynnande demenssjukdom.
• Komplicerade och ovanliga symtom på demens.
Övrigt
Syftet med utredning är:
• Fastställa en sannolik diagnos.
• Ge information och underlag för behandlingsplan till patient, närstående, vårdgivare och/eller andra berörda.
• Ge optimal symtomlindrande behandling och förmedla psykologiskt, socialt och pedagogiskt stöd.
• Utesluta andra behandlingsbara sjukdomar som kan ge demensliknande symtom.
Äldrepsykiatri
Ungdomspsykiatri
Primärvård
• Huvudansvar.
Psykiatri
• Specialistteam för nyinsjuknade äldre (>64 år) med en psykisk ohälsa som är kopplad till åldrandet:
• Bedömning, utredning, behandling och behandlingsuppföljning.
• Initiera insatser i samverkan med primär- vård och kommun.
• Konsultinsats, utbildning och handledning.
Övrigt
• Psykiatrin samverkar med och ingår i samordnade insatser vad gäller information, utbildning och vägledning till patienter, närstående och vårdpersonal, främst inom kommunen.
Primärvård
• Huvudansvar.
Psykiatri
• Specialistteam för åldersgruppen 16–25 med hög tillgänglighet för bedömning avseende ungdomar med psykisk ohälsa.
• Bedömning, utredning med särskild inriktning mot att identifiera tidiga tecken på sådan sjukdom/störning som kräver mer omfattande insatser och behandling.
• Initiera insatser och samverka
med vuxenpsykiatrin, BUP, primärvård och ungdomsmottagningar, skola och kommun.
• Konsultinsatser, utbildning.
Remiss – innehåll
Psykiatrins önskemål om vad en remiss skall innehålla:
• Tydlig frågeställning/diagnos
• Hereditet för psykiatrisk sjukdom
• Psykiatrisk anamnes/symtom
• Aktuell medicinering – psykofarmaka och/eller annan medicin
• Livsstil
• Patienten skall ha informerats om att remiss skrivs till psykiatrisk specialistvård
• I förekommande fall;
• tidigare psykiatrisk behandling
• tidigare psykofarmakologisk behandling; preparat, dosering, behandlingstid och medicinsk effekt
• användning av skattningsskalor avseende psykisk ohälsa – vilka? Resultat?
• somatisk ohälsa/sjukdom
• allergi, överkänslighet
• somatisk status/utredning
• Lab status
Primärvårdens önskemål om vad en remiss skall innehålla:
• Diagnos/ beskrivning av funktionshinder
• Prognos
• Bedömning avseende psykiatriska symtom, arbetsförmåga, eventuellt kopia på intyg i syfte att underlätta fortsatt sjukskrivningshandläggning
• Information om aktuell medicinering, skrivna recept
• Insatser från psykiatrins sida och resultat av dessa insatser
• Vad förväntas primärvården göra?
• Vilken uppföljning är planerad?
• Kommer patienten själv att kontakta vårdcentralen eller skall patienten kallas?
Uppföljning av överenskommelsen
Ansvar
Förvaltningschefer i respektive primärvård och psykiatri
Arbetsgruppens förslag på utvärderingsfrågor:
• Användbarhet
• Nödvändiga förtydliganden, definitioner
Arbetsgruppens förslag på att särskilt bevaka vid revision av överenskommelsen:
• Neuropsykiatrisk utredning inom psykiatrin, Landstinget Halland, beräknas vara klar 2009-06-01.
• Missbruksutredning inom psykiatrin, Landstinget Halland.
• Riktlinjer för depression och ångesttillstånd, Socialstyrelsen.
• Resurser i primärvården utifrån huvudansvar att möta barn med psykisk ohälsa – relaterat till Handläggningsöverenskommelse mellan BUP och primärvård.
• Vårdprogram för suicidprevention.
BILAGOR
Tvångsvård
Lagen om psykiatrisk tvångsvård, LPT, och lagen om rättspsykiatrisk vård, LRV
Vårdintygsbedömningar, psykiatri
Psykiatrin svarar i huvudsak för vårdintygs- bedömningar av inom psykiatrin aktuella patienter. Med aktuella patienter avses de som haft kontakt med vuxenpsykiatrin de senaste 18 månaderna. Undantag från tidsgränsen kan göras för långvarigt sjuka personer som endast haft kontakt med psykiatrin.
Vårdintygsbedömningar, primärvård
Under jourtid eller vid bedömning av patient som inte är känd av psykiatrin görs bedömning i första hand av primärvårdens läkare. Primärvårdens läkare skall vid behov diskutera patient med psykiatriker på vuxenpsykiatrisk mottagning eller psykiatrisk klinik. Lokala avtal bör skrivas. xxx.xxxxxxxxxxxxxxx.xx/Xxxxxxxxxx/Xxxxxxxxxx/ tvangsvard.htm
Lagen om vård av missbrukare xxx.xxxxxxxxxxxxxxx.xx/Xxxxxxxxxx/Xxxxxxxxxx/ missbruk.htm
Självmordsrisk, bedömningsinstrument
Suicidriskbedömning enligt MINI
och ”SAD persons”
Skattningsskalor kan hjälpa till att ge ett systematiskt underlag för en suicidriskbedömning men är endast vägledande. Den slutliga bedömningen är alltid klinisk och måste ta hänsyn till patientens hela symtombild och sociala situation.
MINI
Har du under den senaste månaden:
Om JA på minst ett av nedanstående, addera poängsumman för de svar (C1–C6) som kodats JA och specificera graden
av självmordsrisk enligt vidstående:
1–5 p
6–9 p
>10 p
Låg Måttlig
Hög
Poäng
C1 | Tänkt på att det skulle vara bättre om du vore död eller önskat att du vore död? | Nej | Ja | 1 |
C2 | Velat göra dig själv illa? | Nej | Ja | 2 |
C3 | Tänkt på självmord? | Nej | Ja | 6 |
C4 | Gjort upp självmordsplaner? | Nej | Ja | 10 |
C5 | Försökt ta livet av dig? | Nej | Ja | 10 |
Har du någonsin:
C6 Gjort något självmordsförsök? Nej Ja 4
Självmordsrisk, bedömningsinstrument
Utredning vid misstanke om demenssjukdom och kognitiv sjukdom
”SAD persons”
0 poäng 1 poäng
Primärvårdsnivå
• Anamnes
• Somatisk status, neurologisk bedömning
Kön Kvinna Man
Tidigare försök Nej Ja
Ålder 19–45 <19>45
Depression Nej Ja Alkoholmissbruk
(eller annat beroende) Nej Ja
Tankestörning Nej Ja
Socialt stödnät saknas Nej Ja
Aktiva suicidplaner Nej Ja
Xxxxx, bor ensam Nej Ja
Fysisk sjukdom Nej Ja
Summa
Den totala summan utgör riktmärke för vidare handläggning.
• MMT-test
• Klocktest
• Provtagning:
• EKG
• Blod; uteslut hyperkalcemi (Alb+SCa), B12- brist (homocystein) samt hypothyreos (TSH, T4). Vid klinisk misstanke kompletterande prover för borrelios, lues och HIV.
• Funktionsdiagnostik av arbetsterapeut
• Bedömning: Demenssymtom + statusfynd
vid osäkerhet konsultera/remittera till psykiatri/ minnesmottagning.
• Psykiska och beteendemässiga problem vid demens (BPSD)
För mer information: xxx.xxxxxxxxxxxxxxx.xx/ dyn_xxxx.xxx?page=112&ref=ao
Specialistnivå, psykiatri xxx.xxxxxxxxxxxxxxx.xx/ dyn_xxxx.xxx?page=288&ref=ao