Bilaga 1. Fastställd 2016-04-01

Bilaga 1. Fastställd 2016-04-01

Lokal överenskommelse om läkarmedverkan inom kommunal hälso- och sjukvård i ordinärt/särskilt boende.

Denna lokala överenskommelse kring läkarmedverkan ska tecknas mellan berört särskilt boende (SÄBO), kommunalt korttidsboende (KOBO) och/eller hemsjukvårdsområde och vårdcentral enligt 1:a punkten 4:e stycket i ”Avtal om läkarmedverkan” 2015-mm-dd som tecknats mellan Landstinget Västernorrland och

        kommun. Rutinerna anpassas utifrån lokala behov och förutsättningar.

Överenskommelsen, i 2 exemplar undertecknas av verksamhetschef på vårdcentralen och områdeschef/enhetschef i kommunen. Kopia ska, inom två veckor efter undertecknandet, skickas till Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) och enheten för Vårdval inom Landstinget Västernorrland.

Överenskommelse mellan

Hälsocentral Kommunalt boende/ Hemsjukvårdsområde

Omfattning

Läkartid på SÄBO/KOBO	timmar per vecka
Övrig läkartid (tel/adm/akuta besök)	timmar per vecka
Fast konsulttid för DSK i hemsjukvård	Timmar per vecka

Hemsjukvårdsbesök av läkare planeras i samråd mellan ansvarig läkare och sjuksköterska utifrån patientens behov. Detta regleras alltid i SIP/vårdplan. Läkarmedverkan vid vård i livets slut regleras alltid i SIP/vårdplan.

Kontaktvägar

Nedan redovisas de kontaktvägar som ska användas mellan parterna:

Funktion Telefon Mobil e-post eller övrig info.

Familjeläkare dagtid

Övrig läkartid

Vårdcentralen

Jourtid

Akutnummer

Chef för

boende/hemsjukvård

Ansvarig sjuksköterska/DSK

Ansvarig

sjuksköterska/DSK

Ansvarig

sjuksköterska/DSK

Kontaktrutiner läkare

Kontakt med läkare sker enligt nedanstående:

Akuta ärenden:

Ärenden som inte är akuta men inte kan vänta till nästa besök (i SÄBO/KOBO): Övriga ärenden/ besöksunderlag:

OBS! Ingen okrypterad sekretessinformation får skickas via e-post eller fax (Om fax eller e-post används: avidentifiera patientuppgifter genom att i informationen bara ange första bokstaven i för och efternamn, födelseår och fyra sista siffrorna i personnumret).

Vikarie för ordinarie familjeläkare

Xxxxx för information om vikarie när ordinarie familjeläkare inte är i tjänst.

Information inför läkarkontakter

SSK/DSK ska innan kontakt med läkare informera sig om patientens aktuella hälsotillstånd och bakgrund. All kommunikation sker enligt modellen S-BAR. I sammanfattning används modellen så här:

• Situation – Vad är problemet/anledningen till kontakt

• Bakgrund – kortfattad och relevant sjukhistoria i syfte att skapa en gemensam helhetsbild av patientens tillstånd fram tills nu.

• Aktuellt tillstånd – Patientens status beskrivs, avslutas med vad SSK/DSK bedömer att problemet/anledningen till patientens tillstånd är:

• Rekommendation – SSK/DSK föreslår åtgärd.

Varje SSK/DSK har ett mer omfattande underlag om vad som sker under respektive punkt ovan inklusive vad som gäller vid akuta respektive icke akuta tillstånd.

Därutöver informerar alltid SSK/DSK sig om SIP finns upprättad för patienten i fråga och vad som i så fall finns dokumenterat där.

Besöksrutin

Här beskrivs hur besök vid SÄBO/KOBO/ordinärt boende planeras och genomförs. Både fasta, regelbundet återkommande, planerade besök och behov av akuta besök beskrivs i texten:

Provsvarshantering

Här beskrivs hur provsvarshantering mellan hälsocentral och kommunal sjuksköterska i SÄBO ska ske:

Informationsöverföring

Tillgång till aktuell medicinsk dokumentation i form av journalanteckning, ordinationshandling m.m. ska finnas tillgänglig för SSK/DSK i samband med utskrivningen.

Här beskrivs hur informationsöverföring sker:

Uppföljning av behandlingsinsatser

Här beskrivs hur uppföljning av behandlingsinsatser görs.

Nedanstående är ett exempel på lokal rutin vid inflyttning till SÄBO eller vid inskrivning i hemsjukvård samt årskontroll.

Vid inflyttning/inskrivning i hemsjukvård eller SÄBO:

• Vikt, längd, puls, blodtryck. Riskbedömningar enl. kvalitetsregister. Avstämning av aktuell läkemedelslista samt symtomskattning inför läkemedelsgenomgång med ansvarig läkare. Symtomskattning skickas till patientansvarig läkare för ställningstagande till ordinerad provtagning inför 1:a läkarbesöket. Genomförs av sjuksköterska i SÄBO/hemsjukvård.

• Sjuksköterska i kommunen ansvarar för att informera ny vårdtagare om vilken hälsocentral man har avtal med. Om vårdtagaren önskar lista om sig till ny hälsocentral ombesörjer sjuksköterskan att vårdvalsblankett kommer aktuell hälsocentral tillhanda.

• Sjuksköterska inom kommunal hemsjukvård ansvarar över att med patientens samtycke och utifrån patientens behov sammankalla berörda aktörer till vårdplanering.

• Inkomstprover (ordineras individuellt av PAL beroende på status och hälsohistoria)

o Blodstatus

o Na, K, xxxx, S-Ca, Cystatin-C, B12, folsyra

o Faste -B-glucos. (HbA1c).

o TSH, T-3, T-4.

o (S-karbamazepin, Valproat, digoxin)

• Läkarundersökning

o Muninspektion inkl tandstatus.

o Hudkostym. Inkl fötter.

o Kontroll av hjärta/kärl.

o Lungor.

o Bukpalpation.

o Neurologisk undersökning inkl kognitiv bedömning.

o Bedömning och värdering av aktuell läkemedelsbehandling.

o Upprättande av vårdplan/uppföljning av aktuell vårdplan.

Årskontroller:

• Läkarundersökning.

• Riktad provtagning.

• Vikt, muninspektion.

• Läkemedelsgenomgång utifrån symptomskattningsskala och SoS rekommendationer.

• Provtagning vid speciella sjukdomstillstånd:

o Diabetiker B-glucos 4ggr/dygn vid kontroll samt HbA1c 2ggr/år

o Hypothyreos levaxinbeh TSH, T3, T4 2ggr/år.

o ASA/NSAID-beh Hb 2 ggr/år.

o EP-medicinering koncbestämning 2 ggr/år.

o Diuretikabeh Na, K, Ca, urat, krea 2ggr/år.

o ACE-beh K och krea 2ggr/år.

o Digoxinbehandlade konc 1 ggr/år.

OBS!

I samband med vistelse i KOBO (då patienter växelvårdas eller i väntan på permanent SÄBO-plats) bör ansvarig läkare göra en bedömning av vilka prover som ska tas och när de ska tas.

Läkemedelsanvändning - uppföljning

Här beskrivs hur uppföljning av läkemedelsanvändning, t ex läkemedelsgenomgångar, signering av läkemedelslistor och telefonordinationer ska ske:

Läkemedelsgenomgångar genomförs vid inflyttning till permanent SÄBO-plats eller vid inskrivning i hemsjukvård och därefter årligen i samband med årskontroll. Metod för läkemedelsgenomgång sker enligt Landstingets givna rutin (bilaga 4 i huvudavtalet), resultatet dokumenteras i respektive journal.

Läkemedelavstämning ska göras i samband med inskrivning i hemsjukvård eller ankomst till SÄBO. Ny läkemedelslista tas med vid nästa besökstillfälle eller skickas till ansvarig sjuksköterska utifrån behov.

Patientsäkerhet

Avvikelser som berör båda parter skickas till:

1. MAS

2. Enhetschef/områdeschef i kommunen

3. Verksamhetschef på vårdcentralen

4. Enhetschef vid enheten för Vårdval (kopia)

Uppföljning av överenskommelsen i sin helhet

Uppföljning av lokal överenskommelse ska genomföras en gång per år. Erfarenheter från eventuella avvikelser ska användas vid uppföljningen. Överenskommelse revideras därefter vid behov. Bestående verksamhetsförändringar, såsom byte av familjeläkare, ändrade kontaktvägar/telefonnummer, etc. uppdateras löpande.

Uppsägning och tvist

Se huvudavtalet

Överenskommelsen upprättad/reviderad: 2016-mm-dd

Verksamhetschef Hälsocentral Områdeschef/enhetschef Kommunen

Namnförtydligande Namnförtydligande