Frågeblankett

Frågeblankett

Konsultansvarsförsäkring

Bilaga till allmän ansvarsförsäkring för arkitektkontor och konsulterande ingenjörsbyrå konsultansvars- försäkring. Försäkring tecknas endast för företag som bedriver uteslutande rådgivande verksamhet.

Försäkringstagare

Företagsnamn
Medförsäkrat företag
Org nr
Postnr		Ort
Telefon		Kontaktnamn
Årsomsättning		Årslönesumma
Verksamhet		Hemsida
När startade företaget sin verksamhet?		Årsomsättning

Önskat Försäkringsbelopp Alt 1 Enligt ABK 96 120 basbelopp/skada Alt 2 Annat försäkringsbelopp basbelopp

Anmärkning:

Försäkringsbeloppet är 120 basbelopp om inte annat belopp avtalats.

Med basbelopp förstås det belopp enligt lag om allmän försäkring som gäller vid varje försäkringstids början. Enligt Allmänna bestämmelser för konsultuppdrag (ABK) gäller, såvida inte annat avtalats ett ansvarsbelopp av 120 basbelopp för samtliga skador till följd av ett uppdrag.

För skador som uppkommer till följd av flera uppdrag och som upptäcks under ett och samma försäkringsår är försäkringsbolagets ersättningsskyldighet begränsad till 3 gånger det i försäkringsbrevet angivna beloppet.

Självrisk

Vid varje skada gäller – om inte annat avtalats – försäkringen med en självrisk av ett basbelopp.

Normal självrisk 1 basbelopp vid varje skada	Ändrad självrisk per skada Alt 1 2 basbelopp vid varje skada	Alt 2 3 basbelopp vid varje skada	Alt 3 Högre självrisk vid varje skada
Till grund för självrisken ligger det basbelopp som enligt lagen om allmän försäkring gäller vid varje försäkringstids början.

Försäkringen gäller vid skada som inträffar inom Norden och som avser där befintlig byggnad, anläggning eller annat objekt.

Annan geografisk omfattning. Vilken?........

Då försäkringsvillkoren för konsultansvar innebär ett visst retroaktivt åtagande för skador som orsakats före försäkringens begynnelsedag, måste nedanstående frågor besvaras:

Har företagets årsomsättning under något år av den närmast föregående 3-årsperioden varit högre än som ovan angivits?

Ja Nej

Har konsultverksamheten under något år av den närmast föregående 3-årsperioden avsett annat konsultområde än angivits?

Ja Nej

Om någon av ovanstående frågor besvarats med ”Ja” ska separat information lämnas för det eller de år av 3-årsperioden avvikelsen avser.

Verksamhet

Ange nedan vilket/vilka konsultområde(n) bedrivs konsultverksamheten samt hur omsättningen fördelas. Omsättningen ska fördelas på konsultuppdrag avseende objekt inom Norden och utom Norden (dock inte USA eller Kanada).

Verksamhet	Konsultuppdrag avseende objekt inom Norden Konsult Fördelning av omsättning i kronor	Konsultuppdrag avseende objekt inom Norden Konsult Fördelning av lönesumma i kronor	Noteringar
Arkitektur/Samhällsplanering
Besiktning, okulär, av byggnads- objekt (dock ej överlåtelsebesiktning)
Besiktning i övrigt* mätning och provning (kontroll)
Byggledning
Byggnadsteknik
El-teknik
Geoteknik / Grundundersökning
Kartografi
Kemiteknik
Kvalitetsansvarig PBL
Kylteknik
Maskinteknik
VA-teknik
Väg och trafik
VS (Värme och Sanitet)
Ventilation
Annat konsultområde. Vilket?

* Besiktning i övrigt, beskriv typen av besiktningar nedan

Verksamhetens fördelning på objekt

Objekt	% av företagets totala årsomsättning	Objekt	% av företagets totala årsomsättning
Bostadshus		Atom- och kärnkraftanläggning
Skolor, sjukhus och liknande		Gruv- och bergrumsanläggningar
Industribyggnader		Grundundersökningar
Xxxx och kajanläggningar		Övrigt (med beskrivning)
Tunnelanläggningar
Vattenkraft- och dammanläggningar

Kvalifikationer

Har uppdragen haft annan inriktning än idag? Om ja, ange nedan.	Vilken branschorganisation tillhör ledande personer inom företaget?
Hur länge har ansvariga personer sysslat med verksamheten?	Vilken teknisk examen och yrkeserfarenhet har de personer som godkänner utförda arbeten?
Befattning	Fr.o.m

Försäkringar, avtal

Finns allmän ansvarsförsäkring? Nej Ja Kommer tecknas
Finns eller har konsultansvarsförsäkring funnits i tidigare? Nej Ja Bolag.................................................	När upphör(de) försäkringen?
Har försäkringen sagts upp av Er? Nej Ja Orsak................................................	Har försäkringen sagts upp av bolaget? Nej Ja Orsak.......................
Har förlängning av försäkringen erbjudits endast mot höjd premie eller skärpta villkor? Nej Ja Orsak......................................................
Uppdragsavtal för konsultverksamhet ABK Annat avtal än ABK, vilket?...................................... Skriftliga avtal saknas

Försäkringar, avtal

Har skadeståndsanspråk framställts mot Er under de senaste 5 åren?

Nej Ja

Skadeståndsbeskrivning (antal, tid, typ, orsak, belopp etc.)

Känner Ni till några fel eller brister i utfört arbete som kan befaras medföra skada?

Nej Ja Orsak................................................

Övriga upplysningar

Undertecknad(e) som äger teckna företagets firma eller är försäkringsansvarig(a) intygar härmed på heder och sam- vete att ovanstående frågor besvarats sanningsenligt.

Underskrift

Ort Datum Namn