Avtal om tillhandahållande av extemporeläkemedel / Anmälan av apotek

Avtal om tillhandahållande av extemporeläkemedel / Anmälan av apotek

APL, Apotek Produktion & Laboratorier AB, org nr 556758-1805 tillhandahåller extempore- läkemedel åt apotek på den svenska marknaden. För beställningarna tillämpas APLs vid var tid gällande Allmänna villkor för tillhandahållande av extemporeläkemedel, se xxx.xxx.xx

Nedan angiven kund (”Kunden”) bedriver eller avser att, efter tillstånd från Läkemedelsverket, bedriva detaljhandel med läkemedel alt. att efter anmälan till Läkemedelsverket bedriva läkemedelsförsörjning inom sjukhus d.v.s. sjukhusapotek och önskar från tid till annan beställa extemporeläkemedelfrån APL.

Kunden

Företagsnamn	Organisationsnummer
Adress (postadress, postnummer, ort)
Faktureringsadress om annan än ovanstående
Benämning på apotek (om annat än företagsnamn)

Kunden som avser att bedriva apoteksverksamhet vid ett eller flera apotek, anmäler apotek/- apoteken som är berättigade att självständigt göra beställningar av extemporeläkemedel från APLi bilaga 1- Kundens apotek.

Anmälan skickas skriftligen till

APL

Ekonomiavdelningen Box 5071

141 05 Kungens Kurva

eller scannas och mailas till xxxxxxx@xxx.xx

Förändringar i förteckningen över anmälda apotek skall snarast göras skriftligen till ovan adress eller e-postadress.

Underskrift

Ort och datum

Firmatecknares namnteckning

Namnförtydligande

Avtal och Anmälan om beställningsställen_1.4.doc