Anmälningssedel för teckning av aktier genom utnyttjande av teckningsoptioner TO 1 B i Diamyd Medical AB
Anmälningssedel för teckning av aktier genom utnyttjande av teckningsoptioner TO 1 B i Diamyd Medical AB
Teckningstid:
Teckningskurs:
Villkor i korthet:
1 november - 30 november 2018
4,55 kronor per B-aktie.
Två (2) Diamyd Medical TO 1 B berättigar till teckning av en (1) nyemitterad B-aktie.
OBS! Teckningsoptionsinnehavare som har sitt innehav förvaltarregistrerat (depå), tecknar enligt instruktion från bank eller annan förvaltare.
Anmälan om teckning av aktier med stöd av teckningsoption TO 1 B kan äga rum från och med den 1 november 2018 till och med den 30 november 2018. Både anmälningssedel och likvid måste vara Aktieinvest tillhanda senast den 30 november 2018. Betalning skall ske enligt nedan betalningsinstruktioner. Vid betalning, vänligen ange personnummer som referens. Erhållande av de tecknade aktierna genom utnyttjandet av teckningsoption TO 1 B beräknas ske cirka tre veckor efter teckningsperiodens utgång.
A. Undertecknad anmäler sig härmed, genom samtida betalning, för det antal aktier som anges nedan enligt villkoren för teckningsoptionen:
Xxxxx teckningsoptioner som utnyttjas: Xxxxx aktier som tecknas:
0 0 0
/ 2 =
Multiplicerat med
teckningskursen:
x 4,55 kronor
Erlägges i kronor:
B. Teckningsoptionerna finns på följande VP-konto:
VP-Konto:
VAR GOD TEXTA TYDLIGT, BLANKETTEN LÄSES MASKINELLT
C. Namn- och adressuppgifter:
Förnamn/Företagsnamn: Efternamn: Xxxxxx:
Postnummer och ort:
Land:
-
Personnummer/Organisationsnummer:
E-postadress: Medborgarskap:
Telefon:
Nationellt id (NID), vid annat medborgarskap än svenskt1: (fysiska personer) Legal Entity Identifier (LEI)2: (juridiska personer)
1Information om NID finns på xxx.xxxxxxxxxxx.xx/xxx 2Information om LEI finns på xxx.xxxxxxxxxxx.xx/xxx
D. PEP*(Gäller enbart fysiska personer)
Är du eller har du de senaste 18 månaderna varit en PEP*?
□ Nej
□ Ja (ange befattning och land):
Är du familjemedlem** eller känd medarbetare*** till en person som är, eller de senaste 18 månaderna har varit en PEP*?
□ Nej
□ Ja (ange befattning, land och er relation):
Om tecknaren är en juridisk person måste även E och F fyllas i.
E. Företrädare för företaget - Firmatecknare (Gäller enbart juridiska personer) Vid fler än två firmatecknare vänligen kontakta Aktieinvest
Namn (för- och efternamn): Personnr (fördelsedatum):
Telefon dagtid: E-post:
Är du en PEP* eller familjemedlem** eller känd medarbetare*** till en person som är PEP? Nej
Ja, ange befattning och land (samt eventuell relation):
Xxxx (för- och efternamn): Personnr (födelsedatum):
Telefon dagtid: E-post:
Är du en PEP* eller familjemedlem** eller känd medarbetare*** till en person som är PEP?
Nej
Ja, ange befattning och land (samt eventuell relation):
556242-3797
F. Verklig huvudman (Gäller enbart juridiska personer) Vid fler än två verkliga huvudmän kontakta Aktieinvest
Namn (för- och efternamn): Personnr (fördelsedatum):
Telefon dagtid: E-post:
Är du en PEP* eller familjemedlem** eller känd medarbetare*** till en person som är PEP?
Nej
Ja, ange befattning och land (samt eventuell relation):
Positionen baseras på:
% av rösterna i företaget
% av aktiekapitalet i företaget Avtal eller liknande utfästelse som ger ett bestämmande inflytande.
Namn (för- och efternamn): Personnr (fördelsedatum):
Telefon dagtid: E-post:
Är du en PEP* eller familjemedlem** eller känd medarbetare*** till en person som är PEP?
Nej
Ja, ange befattning och land (samt eventuell relation):
Positionen baseras på:
% av rösterna i företaget
% av aktiekapitalet i företaget Avtal eller liknande utfästelse som ger ett bestämmande inflytande.
G. Teckning över 15 000 EUR, om du är PEP* eller bosatt utanför EU/EES:
Om du har svarat att du är en PEP eller närstående till en PEP, eller om du tecknar ett enskilt belopp eller tillsammans med andra teckningsanmälningar ett sammanlagt belopp motsvarande 15 000 EUR, eller om du är bosatt utanför EU/EES måste du:
Fysisk person:
− Besvara de kundkännedomsfrågor som finns i blankett på xxx.xxxxxxxxxxx.xx/xxx, via nedladdning av blankett eller elektroniskt med BankID.
− Bifoga en vidimerad giltig ID-handling (svenskt körkort, pass eller liknande dokument). Om kundkännedomsblanketten ovan fylls i med BankID krävs ej vidimerad ID-handling.
Juridisk person:
− Bifoga en kopia av registreringsbevis för att styrka firmateckningen samt kopia på firmatecknares ID-handling.
− Bifoga kopia på ID-handling för verkliga huvudmän.
− Besvara de kundkännedomsfrågor som finns i blankett på xxx.xxxxxxxxxxx.xx/xxx, via nedladdning av blankett eller elektroniskt med BankID.
* Befattningar som innebär att en person är en politiskt exponerad person (PEP): Stats- eller regeringschef, minister eller vice/biträdande minister Parlamentsledamot
Ledamot i styrelse för politiskt parti
Domare i högsta domstolen, konstitutionell domstol eller i annat rättsligt organ på hög nivå, vilkas beslut endast undantagsvis kan överklagas Ledamot i styrelse för politiska partier Högre tjänsteman vid revisionsmyndighet eller ledamot i centralbank
Xxxxxxxxxx, diplomatiskt sändebud eller hög officer i försvarsmakten
Person som ingår i statsägd företagsförvaltnings-, lednings- eller kontrollorgan Någon av ovanstående befattningar på internationell nivå
Ledningsperson i en internationell organisation (t.ex. FN, FN-anslutna organisationer, Europarådet, NATO och WTO)
** Närmaste familjemedlem betyder:
Make/maka
Partner som enligt nationell lag likställs med make/maka Xxxxx, enligt definitionen i Sambolagen (2003:376) Barn eller barns make/partner
Förälder
*** Känd medarbetare betyder:
Fysisk person som har eller har haft nära förbindelser med en person i politiskt utsatt ställning, t.ex. genom att vara verklig huvudman till
en juridisk person tillsammans med en sådan person.
Betalningsinstruktion Betalningsmottagare: Aktieinvest FK AB Bankgiro: 332-5560
Betalningsreferens: Personnumer/Organisationsnummer
H. Signatur
Undertecknad är medveten om samt medger att:
Vid betalning från utlandet
Bank: Nordea Bank AB
IBAN: XX0000000000000000000000
SWIFT: NDEASESS
▪ Undertecknad är innehavare av minst det antal teckningsoptioner i Diamyd Medical AB som krävs för nyteckning av det antal aktier intresseanmälan avser.
▪ Anmälan är bindande, dock kan ofullständig eller felaktigt ifylld anmälningssedel komma att lämnas utan avseende.
▪ Vid en bedömning av bolagets framtida utveckling är det av vikt att också beakta relevanta risker. Varje investerare måste göra sin egen värdering av effekten av dessa risker genom att ta del av tillgänglig information kring detta.
▪ Fullständiga villkor för Diamyd Medical TO 1 B finns tillgängliga på Bolagets hemsida xxx.xxxxxx.xxx
▪ Aktieinvest FK AB befullmäktigas att för undertecknads räkning verkställa teckning av aktier enligt de villkor som framgår av erbjudandet.
▪ Personuppgifter som lämnas eller i övrigt registreras i samband med denna anmälan, behandlas enligt dataskyddsförordningen (EU 2016/679) i syfte att uppfylla det uppdrag som åtagits av Aktieinvest FK AB för denna emission. Personuppgifter kan komma att delas till andra personuppgiftsansvariga parter. Uppgifterna kan även komma att behandlas och användas i samband med framtida utskick av erbjudandehandlingar hos andra företag som Aktieinvest FK AB eller emittenten samarbetar med. För mer information om behandling se xxx.xxxxxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxxx-xxxxxxxxxxxxxxxx.
▪ Inget kundförhållande föreligger mellan Aktieinvest FK AB och tecknaren avseende denna teckning.
▪ Aktieinvest FK AB kommer inte att bedöma om teckning av aktuellt instrument passar mig eller den jag tecknat för. Teckningen har inte föregåtts av investeringsrådgivning eller annan rådgivning. Investeringen är ett självständigt beslut.
▪ Denna anmälningssedel får inte distribueras till eller i något annat land där sådan distribution (i) förutsätter ytterligare registrerings- eller andra åtgärder än som följer av svensk rätt eller
(ii) strider mot lag, förordning eller annan bestämmelse i sådant land.
▪ Anmälan kan komma att anses ogiltig om tecknaren är bosatt eller på annat sätt har koppling till ett land där sanktioner förekommer.
Förnamn:
Efternamn:
Underskrift:
Firmatecknare för juridisk person.