SEKRETESSBELAGD

DEN IFYLLDA BLANKETTEN:

SEKRETESSBELAGD

Offent (621/1999) 24.1 § 32p

L (    /   )   §:n   k

Blankett för personuppgifter

Namn Bilagor		sidor		Personbeteckning (om sådan saknas, födelsedatum)
1. Familje- och släktskapsförhållanden 1.1 Make/maka eller sambo Efternamn Personbeteckning (om sådan saknas, födelsedatum)				Samtliga förnamn Xxxxxxxxxx och -stat

Tidigare namn

Nationaliteter

Yrke

Telefonnummer

Tidigare nationaliteter

E-postadress

Telefonnummer till arbetet

Näradress, om annan än din

Postnummer Postkontor Stat

1.2 Barn

Efternamn

Personbeteckning (om sådan saknas, födelsedatum)

Nationaliteter

Yrke

Telefonnummer

Samtliga förnamn

Födelseort och -stat

Tidigare nationaliteter

E-postadress

Telefonnummer till arbetet

Näradress, om annan än din

Postnummer Postkontor Stat

Efternamn

Personbeteckning (om sådan saknas, födelsedatum)

Nationaliteter

Yrke

Telefonnummer

Samtliga förnamn

Födelseort och -stat

Tidigare nationaliteter

E-postadress

Telefonnummer till arbetet

Näradress, om annan än din

Stat

Postnummer Postkontor

Efternamn

Personbeteckning (om sådan saknas, födelsedatum)

Nationaliteter

Yrke

Telefonnummer

Samtliga förnamn

Födelseort och -stat

Tidigare nationaliteter

E-postadress

Telefonnummer till arbetet

Näradress, om annan än din

Postnummer Postkontor

Efternamn

Personbeteckning (om sådan saknas, födelsedatum)

Samtliga förnamn

Födelseort och -stat

Stat

Nationaliteter

Yrke

Telefonnummer

Tidigare nationaliteter

E-postadress

Telefonnummer till arbetet

Näradress, om annan än din

Postnummer Postkontor Stat

1.3 Andra medlemmar av samma hushåll
Efternamn		Samtliga förnamn
Personbeteckning (om sådan saknas, födelsedatum)		Födelseort och -stat

Tidigare namn

Nationaliteter

Yrke

Efternamn

Personbeteckning (om sådan saknas, födelsedatum)

Tidigare nationaliteter

E-postadress

Samtliga förnamn

Födelseort och -stat

Tidigare namn

Nationaliteter

Yrke

Tidigare nationaliteter

E-postadress

1.4 Föräldrar
Efternamn		Samtliga förnamn
Personbeteckning (om sådan saknas, födelsedatum)		Födelseort och -stat

Tidigare namn

Hemkommun och -stat

Död	Dödsdatum
Efternamn		Samtliga förnamn
Personbeteckning (om sådan saknas, födelsedatum)		Födelseort och -stat

Tidigare namn

Hemkommun och -stat

Död Dödsdatum

2. Ekonomisk situation

2.1 Allmänt

Hur skulle du beskriva din ekonomiska situation?

Har du varit i en situation där du blivit tvungen att ansöka om skuldsanering på grund av överskuldsättning?

Har du haft anteckningar om betalningsstörningar?

god nöjaktig svår

ja nej

ja nej

Om du svarade att din ekonomiska situation är svår, beskriv de förhållanden som lett dit. Om du haft skuldsanering eller anteckningar om betalningsstörningar, redogör kortfattat för orsakerna till dem.

2.2 Inkomstuppgifter

Belopp före skatt/mån. Inkomsttyp (förvärvsinkomst, kapitalinkomst, annan inkomst) Betalare

2.3 Förmögenhetsuppgifter

Fastigheter, bostäder, bostadsaktier, jord- och skogsegendomar

Tillgångsslag (t.ex. fastighet) Adress Postnummer och postkontor Inköpsdatum/ mottagningsdatum Marknadsvärde/upp- skattning av priset

Har någon annan besittningsrätt till dessa innehav? Ange dem här.

2.4 Kontouppgifter

Bank eller finansinstitut Uppskattning av intäkter på kontot/ mån. (inbetalningar, gireringar mm.) Uppskattning av utgifter från kontot/mån. (uttag, gireringar, utbetalningar mm.) Kontots saldo nu

2.5 Fondförsäkringsavtal

Typ av försäkringsavtal (kapitaliseringsavtal, sparlivförsäkring, pensionsförsäkring) Uppdrag gällande avtalet (euro/mån.) (uttag, betalningar, ändringar i investeringsobjekt) Finansinstitut och stat Värde

2.6 Placeringar

Till exempel insättning, aktie, fond, masskuldebrev, placeringskorgar, strukturerad investering, alternativ investering

Tillgångsslag Anskaffningsvärde Marknadsvärde Avgiftsstruktur (t.ex. må- nadsbelopp i fråga om kontinuerlig investering) Finansinstitut och stat

2.7 Besittningsrätt till annans egendom

T.ex. hyresbostäder, fritidsbostäder, dödsbon

Beskrivning (t.ex. hyresbostad) Läge Utgift/mån Tilläggsuppgifter

2.8 Övrig egendom

T.ex. bilar, andra fordon, virtuell valuta

Egendomsslag Värde Närmare specifikation (t.ex. bilens registernummer)

2.9 Skulder

Banklån, konsumentkredit, annan skuld

Skuldslag Datum för beviljande Skuldbelopp Skuldens sista återbetalnings- datum Skuldens förvalt- ningskostnad (euro/mån.) Kreditgivare och ort för beviljande Säkerhet för skulden

2.10 Säkerheter

Borgensförbindelser, pantsättningar och panträtter

Säkerhetens syfte Säkerhetens belopp Säkerhetens giltighetstid Gäldenär Borgenär

2.11 Betalkort, kreditkort

Korttyp Utgivare Kreditlimit Använt kreditbelopp

2.12 Övriga ekonomiska bindningar

Har du andra ekonomiska bindningar som du inte uppgett på den här blanketten? Beskriv dem nedan, deras värden och eventuellt berörda personer.

3. Näringsverksamhet

3.1 Allmänt

Har du bedrivit näringsverksamhet ja nej

under de senaste tio åren?

Har du bedrivit näringsverksamhet utomlands?

Har du varit delägare i näringsverksamhet under de senaste tio åren?

Har du meddelats näringsförbud under de senaste tio åren?

Har du haft skatteskulder med anknytning till din näringsverksamhet under de senaste tio åren?

ja nej

ja nej

ja nej

ja nej

Ifall du svarade ”ja” på någon av frågorna, ge nedan tilläggsinformation. Uppge t.ex. företagets FO-nummer eller motsvarande identifieringssätt, din ställning i företaget, tidpunkten, kredituppgifter, din bosättningsstat under företagsverksamheten, den stat eller de stater där näringsverksamhet bedrivits samt andra behövliga uppgifter. Du kan kort beskriva förhållanden i samband med eventuella skatteskulder eller näringsförbud.