SEKRETESSBELAGD
DEN IFYLLDA BLANKETTEN:
SEKRETESSBELAGD
Offent (621/1999) 24.1 § 32p
L ( / ) §:n k
Namn Bilagor | sidor | Personbeteckning (om sådan saknas, födelsedatum) | ||
1. Familje- och släktskapsförhållanden 1.1 Make/maka eller sambo Efternamn Personbeteckning (om sådan saknas, födelsedatum) | Samtliga förnamn Xxxxxxxxxx och -stat | |||
Tidigare namn
Nationaliteter
Yrke
Telefonnummer
Tidigare nationaliteter
E-postadress
Telefonnummer till arbetet
Näradress, om annan än din
Postnummer Postkontor Stat
1.2 Barn
Efternamn
Personbeteckning (om sådan saknas, födelsedatum)
Nationaliteter
Yrke
Telefonnummer
Samtliga förnamn
Födelseort och -stat
Tidigare nationaliteter
E-postadress
Telefonnummer till arbetet
Näradress, om annan än din
Postnummer Postkontor Stat
Efternamn
Personbeteckning (om sådan saknas, födelsedatum)
Nationaliteter
Yrke
Telefonnummer
Samtliga förnamn
Födelseort och -stat
Tidigare nationaliteter
E-postadress
Telefonnummer till arbetet
Näradress, om annan än din
Stat
Postnummer Postkontor
Efternamn
Personbeteckning (om sådan saknas, födelsedatum)
Nationaliteter
Yrke
Telefonnummer
Samtliga förnamn
Födelseort och -stat
Tidigare nationaliteter
E-postadress
Telefonnummer till arbetet
Näradress, om annan än din
Postnummer Postkontor
Efternamn
Personbeteckning (om sådan saknas, födelsedatum)
Samtliga förnamn
Födelseort och -stat
Stat
Nationaliteter
Yrke
Telefonnummer
Tidigare nationaliteter
E-postadress
Telefonnummer till arbetet
Näradress, om annan än din
Postnummer Postkontor Stat
1.3 Andra medlemmar av samma hushåll | ||
Efternamn | Samtliga förnamn | |
Personbeteckning (om sådan saknas, födelsedatum) | Födelseort och -stat | |
Tidigare namn
Nationaliteter
Yrke
Efternamn
Personbeteckning (om sådan saknas, födelsedatum)
Tidigare nationaliteter
E-postadress
Samtliga förnamn
Födelseort och -stat
Tidigare namn
Nationaliteter
Yrke
Tidigare nationaliteter
E-postadress
1.4 Föräldrar | ||
Efternamn | Samtliga förnamn | |
Personbeteckning (om sådan saknas, födelsedatum) | Födelseort och -stat | |
Tidigare namn
Hemkommun och -stat
Död | Dödsdatum | |
Efternamn | Samtliga förnamn | |
Personbeteckning (om sådan saknas, födelsedatum) | Födelseort och -stat | |
Tidigare namn
Hemkommun och -stat
Död Dödsdatum
2. Ekonomisk situation
2.1 Allmänt
Hur skulle du beskriva din ekonomiska situation?
Har du varit i en situation där du blivit tvungen att ansöka om skuldsanering på grund av överskuldsättning?
Har du haft anteckningar om betalningsstörningar?
god nöjaktig svår
ja nej
ja nej
Om du svarade att din ekonomiska situation är svår, beskriv de förhållanden som lett dit. Om du haft skuldsanering eller anteckningar om betalningsstörningar, redogör kortfattat för orsakerna till dem.
2.2 Inkomstuppgifter
Belopp före skatt/mån. | Inkomsttyp (förvärvsinkomst, kapitalinkomst, annan inkomst) | Betalare |
2.3 Förmögenhetsuppgifter
Fastigheter, bostäder, bostadsaktier, jord- och skogsegendomar
Tillgångsslag (t.ex. fastighet) | Adress | Postnummer och postkontor | Inköpsdatum/ mottagningsdatum | Marknadsvärde/upp- skattning av priset |
Har någon annan besittningsrätt till dessa innehav? Ange dem här.
2.4 Kontouppgifter
Bank eller finansinstitut | Uppskattning av intäkter på kontot/ mån. (inbetalningar, gireringar mm.) | Uppskattning av utgifter från kontot/mån. (uttag, gireringar, utbetalningar mm.) | Kontots saldo nu |
2.5 Fondförsäkringsavtal
Typ av försäkringsavtal (kapitaliseringsavtal, sparlivförsäkring, pensionsförsäkring) | Uppdrag gällande avtalet (euro/mån.) (uttag, betalningar, ändringar i investeringsobjekt) | Finansinstitut och stat | Värde |
2.6 Placeringar
Till exempel insättning, aktie, fond, masskuldebrev, placeringskorgar, strukturerad investering, alternativ investering
Tillgångsslag | Anskaffningsvärde | Marknadsvärde | Avgiftsstruktur (t.ex. må- nadsbelopp i fråga om kontinuerlig investering) | Finansinstitut och stat |
2.7 Besittningsrätt till annans egendom
T.ex. hyresbostäder, fritidsbostäder, dödsbon
Beskrivning (t.ex. hyresbostad) | Läge | Utgift/mån | Tilläggsuppgifter |
2.8 Övrig egendom
T.ex. bilar, andra fordon, virtuell valuta
Egendomsslag | Värde | Närmare specifikation (t.ex. bilens registernummer) |
2.9 Skulder
Banklån, konsumentkredit, annan skuld
Skuldslag | Datum för beviljande | Skuldbelopp | Skuldens sista återbetalnings- datum | Skuldens förvalt- ningskostnad (euro/mån.) | Kreditgivare och ort för beviljande | Säkerhet för skulden |
2.10 Säkerheter
Borgensförbindelser, pantsättningar och panträtter
Säkerhetens syfte | Säkerhetens belopp | Säkerhetens giltighetstid | Gäldenär | Borgenär |
2.11 Betalkort, kreditkort
Korttyp | Utgivare | Kreditlimit | Använt kreditbelopp |
2.12 Övriga ekonomiska bindningar
Har du andra ekonomiska bindningar som du inte uppgett på den här blanketten? Beskriv dem nedan, deras värden och eventuellt berörda personer.
3. Näringsverksamhet
3.1 Allmänt
Har du bedrivit näringsverksamhet ja nej
under de senaste tio åren?
Har du bedrivit näringsverksamhet utomlands?
Har du varit delägare i näringsverksamhet under de senaste tio åren?
Har du meddelats näringsförbud under de senaste tio åren?
Har du haft skatteskulder med anknytning till din näringsverksamhet under de senaste tio åren?
ja nej
ja nej
ja nej
ja nej
Ifall du svarade ”ja” på någon av frågorna, ge nedan tilläggsinformation. Uppge t.ex. företagets FO-nummer eller motsvarande identifieringssätt, din ställning i företaget, tidpunkten, kredituppgifter, din bosättningsstat under företagsverksamheten, den stat eller de stater där näringsverksamhet bedrivits samt andra behövliga uppgifter. Du kan kort beskriva förhållanden i samband med eventuella skatteskulder eller näringsförbud.