VÅRDVAL SKÅNE UPPSÄGNING AV AVTAL

UPPSÄGNING av avtal med Region Skåne

För att underlätta hantering och undvika fel - fyll i med datorn

Uppsägning avser: Vårdavtal enligt LOV, allmän tandvård för barn och unga Vårdavtal enligt LOV, specialiserad tandvård för barn och unga vuxna
AVTALSPART
LEVERANTÖR	Leverantörens juridiska namn		Organisationsnummer
	Adress	Postnummer	Postadress
	E-postadress
	Kontaktperson (om annan än verksamhetschef)	Telefonnummer	E-postadress

ENHET	Namn på Enhet		Datum önskat avslut (minst 6 mån)
	Besöksadress	Postnummer	Postadress
	Orsak till uppsägning	Hemsida
	OBS! Om du upphör som vårdgivare måste din anslutning till tandvårdsfönster också sägas upp

Datum enligt format XXXX-XX-XX Underskrift av Avtalsansvarig/Juridisk person

Namnförtydligande

Undertecknad blankett skickas till: Region Skåne, Diariet, 291 89 Kristianstad

Version 2017-11-01

Document Metadata