Användaravtal Luftvägsregistret Ansökan avser: ❑ Ingå ett nytt avtal

1 av 2

Användaravtal Luftvägsregistret Ansökan avser: ❑ Ingå ett nytt avtal

Ifylld blankett skickas till: Registercentrum Västra Götaland

413 45 Göteborg

❑ Byta kontaktperson

❑ Lägga till ny/nya registrerare

❑ Ta bort registrerare

Den här blanketten använder du för att ingå ett avtal mellan enheten och Luftvägsregistret. Du använder den också när du vill ändra uppgifter i ett befintligt avtal, till exempel en ny kontaktperson eller registrerare.

För att ett nytt avtal ska vara giltigt är det viktigt att alla uppgifter fylls i. Avtalet signeras av enhetens verksamhetschef och postas till ovanstående adress.

Har du några frågor kring avtalet tveka inte att höra av dig till Luftvägsregistrets koordinatorer,se Luftvägsregistrets hemsida:xxxxx://xxx.xxxxxxxxxxxxxxx.xx/xxxxxxx

Enhet

Här fyller du i uppgifter om den enhet avtalet ska gälla. (Texta tydligt)

Enhetens namn:

Enhetens HSA-id:

Vårdgivare (ange landsting/privat vårdgivare):

Län:

Adress:

Postnummer och ort:

Verksamhetschef namn:

Verksamhetschef E-postadress:

Verksamhetschef Telefonnummer:

Vill du att enhetens data ska direktöverföras tillLuftvägsregistret?

❑ Ja. Ange överföringssystem:                  _

❑ Nej

Person/er som registrerar samt kontaktperson

Här fyller du i den eller de personer som kommer att registrera in uppgifter från enheten. Om du vill att flera personer registrerar in data i registret, ange den som kommer att bli kontaktperson i kontakten med Luftvägsregistret först.

Registrerare och kontaktperson (Texta tydligt)

För- och efternamn:

Befattning/yrke:

Telefon:

E-post:

2 av 2

Vill du att flera personer ska kunna registrera enhetens data? Fyll inedanstående:

Registrerare (Texta tydligt)

För- och efternamn:

Befattning/yrke:

Telefon:

E-post:

Registrerare (Texta tydligt)

För- och efternamn:

Befattning/yrke:

Telefon:

E-post:

Registrerare (Texta tydligt)

För- och efternamn:

Befattning/yrke:

Telefon:

E-post:

❑ Medgivande

Luftvägsregistret behöver spara och behandla personuppgifter såsom namn, befattning/yrke, telefon och e-post. Syftet med en sådan behandling är för att kunna fullgöra våra tjänster mot dig eller mot våra uppdragsgivare.

Luftvägsregistret har fått dina uppgifter vilket är en förutsättning för att ingå ett avtal. Dina personuppgifter används av koordinatorerna på Luftvägsregistret i sedvanligt arbete med nationella kvalitetsregister. Vi lämnar inte ut personuppgifter till andra bolag om vi inte behöver göra detta på grund av lag, förordning eller myndighetsbeslut, eller för att skydda våra rättigheter eller tredje parts rättigheter. Luftvägsregistret sparar aldrig dina personuppgifter längre än vad som är nödvändigt för respektive ändamål.

Uppdatera dina kontaktuppgifter vid byte av tjänst/arbetsplats. Du har rätt att när som helst begära information om vilka personuppgifter vi har sparat om dig. Skicka din begäran om registerutdrag, information eller rättning av felaktiga uppgifter till Luftvägsregistret till mailadress: xxxxxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxxxxxxxxxx.xx

Vill du byta / lägga till / ta bort enhetens kontaktperson?

Namn på den som tidigare varit kontaktperson

Namn på registrerare/användare i Luftvägsregistret som inte längre arbetar på enheten:

Underskrift

Avtalet signeras av enhetens verksamhetschef.

Ort och datum:

Signatur verksamhetschef: Namnförtydligande: