STOCKHOLMS LÄNS LANDSTING STORSTHLM

Storsthlm och Stockholms läns landsting har gemensamt följt upp överenskommelsen ”Sammanhållen överenskommelse om vård och omsorg för äldre”. Överenskommelsen, som togs fram och fastställdes våren 2015, ska utgöra en grund och ett stöd för det gemen-

samma lokala arbetet mellan kommunerna och landstinget, samt klargöra ansvarsgränserna. Uppföljningen har skett genom enkät som skickades till kommunerna och länets vårdgivare som utför läkarinsatser i särskilt boende för äldre.

Utifrån de enkätsvar som inkommit går det att konstatera att den lokala samverkan har kom- mit igång och överlag fungerar bra.

Enkätsvaren visar att många kommuner har utsett kontaktpersoner för överenskommelsen och att kunskap om överenskommelsen har spridits. De allra flesta kommuner har även tagit fram lokala överenskommelser mellan det särskilda boendet och läkarorganisationen. Svaren indikerar på att många kommuner vet vad de ska göra och vart de ska vända sig om det uppstår avvikelser, detta trots att det fortfarande finns en viss otydlighet kring rutinerna.

De utmaningar som kommunerna särskilt lyfter är förekomsten av otydliga ansvarsgränser och hur informationsöverföringen mellan huvudmännen kan säkerställas. Ett flertal påpekar även att kostnadsfördelningslistorna behöver ses över och regelbundet uppdateras. Många svaranden har även nämnt samverkan kring patienter som vårdas på korttidsboende, vilket är en fråga som ligger utanför denna överenskommelse.

Kommunens ansvar för basal nutrition är något nytt som införts i och med delöverenskommel- sen om nutrition. Enkätsvaren från kommunerna tyder på att delöverenskommelsen har haft genomslag på många håll och att tillgången till dietistkompetens på de särskilda boendena är hög. Kommunerna hanterar dock detta på olika sätt och det upplevs fortfarande att det finns otydligheter kring ansvarsfördelningen gällande basal och specialiserad nutrition.

Enkätsvaren från länets 16 vårdgivare som utför läkarinsatser i särskilt boende för äldre visar att samtliga vårdgivare har lokala samverkansöverenskommelser. Dessa är anpassade enligt överenskommelsen och innehåller de rutinbeskrivningar som rekommenderats utifrån över- enskommelsen. Svaren indikerar även att läkarorganisationerna har tagit fram tydliga struk- turer för framtagande, fastställande, implementering, uppföljning och revidering av de lokala samverkansöverenskommelserna.

Uppföljningen visar att läkarorganisationerna, med få undantag, upplever att de uppfyller de tillgänglighetskrav som finns på dem och att de ger stöd till vård- och omsorgspersonalen i individrelaterade medicinska frågor, liksom vid vård och behandling i livets slutskede.

Inledning

Den regionala överenskommelsen ”Sammanhållen överenskommelse om vård och omsorg för äldre” togs fram och fastställdes under våren 2015. Syftet med överenskommelsen är att den ska utgöra en grund och ett stöd för det gemensamma lokala arbetet mellan kommunerna och landstinget, samt klargöra ansvarsgränserna. Överenskommelsen omfattar fem delöverens- kommelser:

• Samverkan mellan läkarorganisation/läkare och kommunfinansierad hälso- och sjukvårds- organisation/personal i särskilt boende för äldre

• Samverkan för individuell nutritionsbehandling i särskilt boende för äldre

• God läkemedelsanvändning för äldre

• Kostnadsfördelning för medicinsktekniska produkter i särskilt boende för äldre

• Kostnadsfördelning av läkemedel och läkemedelsnära produkter i särskilt boende för äldre

På uppdrag av den politiska ledningsgruppen för samverkan inom vård- och omsorgsområdet i Stockholms län (VIS) har Storsthlm och Stockholms läns landsting gemensamt följt upp över- enskommelsen. Syftet med uppföljningen är att skapa kunskap om hur samverkan fungerar och identifiera gemensamma prioriterade utvecklingsområden på regional nivå. Uppföljningen ska främja lokal samverkan och vara användbar i dialogen mellan kommuner och vårdgivare.

I uppdraget har det även ingått att ta fram ett förslag till en regional modell för uppföljning av gemensamma överenskommelser mellan landstinget och kommunerna/stadsdelarna i

Stockholms län. Arbetet med att ta fram en regional uppföljningsmodell redovisas inte i denna rapport.

Uppföljningen har genomförts med hjälp av data från landstingets VAL-databas1 och Social- styrelsens öppna jämförelser. En enkät har även skickats ut till kommunerna och till lands- tingets vårdgivare av läkarinsatser i särskilt boende för äldre (SÄBO), där syftet har varit att ta reda på hur väl huvudmännen uppfyller överenskommelsens intentioner.

1 VAL-databasen är landstingets databas som samlar alla vårdhändelser i form av registrerade besök, diagnoser, åtgärder på individnivå (avidentifierat). Databasen samlar information från samtliga vårdgivare som har avtal med SLL. VAL-data utgör grunden i uppföljning av vårdavtal.

Resultat kommunerna i Stockholms län

Storsthlm skickade under våren 2017 en enkät till alla länets kommuner och stadsdelar med frågor gällande ”Sammanhållen överenskommelse om vård och omsorg för äldre”. Enkäten skickades till det strategiska nätverket för socialtjänst.

Av Stockholms läns 26 kommuner inkom svar från 24 kommuner. Stockholms stad har svarat på stadsdelsnivå.

De funktioner som svarat på enkäten är främst MAS (60 %) och äldreomsorgschefer eller liknande (20 %). Övriga svarande är förvaltningschefer, strateger och utredare.

Kontaktpersoner

I överenskommelsen framgår att kommunen och landstinget ska utse varsin kontaktperson med ansvar för respektive delöverenskommelse.

I hälften av kommunerna/stadsdelarna har man valt att utse en kontaktperson som ansvarar för alla överenskommelser, i en fjärdedel finns utsedd kontaktperson för någon av de fem delö- verenskommelserna och i en fjärdedel saknas eller vet man inte om någon kontaktperson är utsedd.

Kunskap om delöverenskommelserna

I överenskommelsen betonas vikten av att den personal som ska arbeta enligt de olika delöver- enskommelserna ska ha fått ta del av innehållet. Uppföljningen visar att 80–90 procent av berörd personal har fått information och/eller utbildning om innehållet i delöverenskommelserna.

Lokalt samverkansforum

Ett av de uppdrag som kommuner och landsting åtagit sig i samband med undertecknande av delöverenskommelsen ”Samverkan mellan läkarorganisation/läkare och kommunfinansierad hälso- och sjukvårdsorganisation/personal i särskilt boende för äldre” är att ha ett lokalt sam- verkanforum mellan kommunen/stadsdelen och landstinget.

Uppföljningen visar att närmare 85 procent av kommunerna/stadsdelarna har ett sådant lokalt forum.

Lokal överenskommelse

Ett annat åtagande är att den valda läkarorganisationen och särskilda boenden i kommunen/ stadsdelen ska ta fram en lokal överenskommelse där formerna för och omfattningen av samverkan ska specificeras.

90 procent av kommunerna/stadsdelarna uppger att de tagit fram lokala överenskommelser.

Individuell nutritionsbehandling

I delöverenskommelsen om nutritionsbehandling i särskilt boende för äldre framgår det att den kommunfinansierade verksamheten ansvarar för den basala nutritionsbehandlingen. För att uppfylla kraven om basal nutritionsbehandling behöver verksamheten ha tillgång till die- tistkompetens. Verksamhetschefen avgör ansvarsfördelningen mellan dietist, undersköterska och sjuksköterska utifrån medarbetarnas samlade kompetens.

Tillgång till dietistkompetens

86 procent av kommunerna/stadsdelarna har tillgång till dietistkompetens, elva procent svarar att de inte har det och tre procent vet inte om sådan finns. Av de som svarat att de inte har tillgång till dietistresurs anger majoriteten att det finns planer på att införa detta.

Organisering av dietiskkompetens

33 procent av kommunerna/stadsdelarna har en anställd dietist på 0–20 timmar per vecka, 30 procent har en anställd dietist på 21–40 timmar per vecka och 33 procent har valt att köpa tjänsten. Vid köp av tjänst varierar tiden mellan 0–12 timmar i veckan.

Samordnad individuell plan (SIP)

För att personer som behöver insatser från både hälso- och sjukvården och socialtjänsten ska få sina samlade behov tillgodosedda kan en SIP behöva upprättas.

En femtedel av kommunerna/stadsdelarna vet inte om de som bor på ett SÄBO får en SIP ifall en sådan behövs. Hälften bedömer att de som bor på SÄBO och är i behov av en SIP i låg grad/ inte alls får en sådan. 14 procent instämmer helt i påståendet.

Figur 1. Hur kommunen/stadsdelen har organiserat dietistkompetensen

33 %

30 %

33 %

3 %

100 %

80 %

60 %

40 %

20 %

0 %

Anställd dietist 0–20 timmar per vecka

(n=10)

Anställd dietist 21–40 timmar per vecka

(n=9)

Annan profession med kompetens inom nutrition (n=1)

Köper tjänsten 0–12 timmar i veckan

(n=10)

Figur 2. Bedömning om de som bor på SÄBO och är i behov av en SIP får det. I diagrammet nedan motsvarar 1 ”inte alls” och 4 ”stämmer helt”



42 %
		17 % 14 % 19 %
8 %

100 %

80 %

60 %

40 %

20 %

0 %

1. (n=3)

2. (n=15)

3. (n=6)

4. (n=5)

Vet ej (n=7)

Samverkan med landstinget

På frågan om det är något som fungerar särskilt bra i samverkan med landstinget lyfts följande fram i fritextsvaren:

• Samverkan med läkarorganisationen på SÄBO

• Läkemedelsgenomgångar

• Dialogen mellan huvudmännen, bland annat samverkansmöten, uppföljningsmöten och olika former av temamöten och workshops

De utmaningar de svarande upplever i samverkan med landstinget och som nämns i fritext- svaren är följande:

• Läkarsamverkan på korttidsboende

• Brister i vården i livets slutskede, exempelvis genomförs inte alltid brytpunktssamtal

• Samverkan vid utskrivning från slutenvården

• Informationsöverföring och oklara ansvarsgränser generellt. Här nämns bland annat infor- mationsöverföring vid utskrivning från slutenvården, otydliga ansvarsgränser gällande medicinsk fotsjukvård och logopedi, oklarheter kring förskrivning av vissa hjälpmedel.

Rutin/struktur för att rapportera avvikelser

Ledningssystemet hos respektive verksamhet ska innehålla de processer (med aktiviteter och rutiner) som behövs för att säkra en god kvalitet när det gäller samverkan med andra verksam- heter. I de fall endera parten uppfattar att överenskommelsen inte följs ska en avvikelserapport skrivas och sändas till utsedd kontaktperson hos den andre parten.

70 procent av kommunerna/stadsdelarna har rutiner/strukturer för att rapportera avvikelser i samverkan med landstinget.

Felaktigheter eller otydligheter

På frågan om det finns felaktigheter eller otydligheter i delöverenskommelserna lyfter kommu- nerna/stadsdelarna följande:

• Tydliggör ansvarsgränser och gråzoner gällande läkarorganisationerna, exempelvis när boende har valt annan läkare, gränsdragning gentemot specialistvård, tydligare hur det ska gå till om man vill byta läkarorganisation med mera.

• Tydliggör vad som ingår i den specifika nutritionsbehandlingen och vad som ingår i den basala. Var ligger till exempel ansvaret för total parenteral nutrition (TPN)?

• Hur kan informationsöverföringen av läkemedel vid vårdövergångar säkerställas?

• Tydliggör och uppdatera kostnadsfördelningslistorna generellt.

Resultat Stockholms läns landsting

I december 2016 skickade hälso- och sjukvårdsförvaltningen (HSF) ut en enkät med frågor gällande ”Sammanhållen överenskommelse om vård och omsorg för äldre” till länets 16 vårdgivare som utför läkarinsatser i SÄBO (exklusive Norrtälje som har en annan struktur för detta uppdrag). Enkäten besvarades av verksamhetscheferna. Samtliga vårdgivare besvarade enkäten, men det finns ett mindre internt bortfall. Resultatet redovisas per vårdgivare, en vårdgivarna kan ha ett eller flera uppdrag. Ett par av vårdgivarna har så många som cirka

200 enheter knutna till sig.

Lokala överenskommelser

Ett åtagande i överenskommelsen är att den valda läkarorganisationen och särskilda boenden i kommunen/stadsdelen ska ta fram lokala överenskommelser där formerna för och omfatt- ningen av samverkan ska specificeras.

Uppföljningen visar att samtliga vårdgivare har upprättat eller anpassat tidigare upprättade lokala samverkansöverenskommelser enligt ”Sammanhållen överenskommelse om vård och omsorg för äldre”.

Struktur för arbetet med de lokala samverkansöverenskommelserna

Uppföljningen visar att vårdgivarna har en gemensam, med annan huvudman, tydlig struktur för framtagande, fastställande, implementering, uppföljning och revidering av de lokala samverkansöverenskommelserna.

Vanligast är att verksamhetschef och SÄBO-läkare är delaktiga när de lokala samverkans- överenskommelserna ska revideras. Vårdgivarna uppger att från kommunen deltar oftast MAS och/eller ansvarig chef för boendet.

Rekommenderade rutinbeskrivningar i de lokala överenskommelserna

Under åren 2013–2015 har HSF följt upp vilka rutinbeskrivningar som vårdgivarna har i sina lokala överenskommelser. Uppföljningen visar att innehållet i de lokala överenskommelserna kontinuerligt har förbättrats över tid. 2015 tillkom ett antal nya områden där det bör finnas rutinbeskrivningar. Resultatet redovisas därför i två diagram.

Resultatet visar att vårdgivarna i hög grad redan har rutinbeskrivningar i sina överens- kommelser inom de områden som tillkommit. Rutinbeskrivningarna kring ”Bedömning av egenvård” är ännu inte särskilt vanligt, utan finns än så länge endast med i tre av tio vård- givares överenskommelser.

I 2016 års uppföljning efterfrågades inte vilka rutiner vårdgivaren hade, utan vilka som sakna- des. Resultatet visar att endast en vårdgivare saknar rutinen ”Hantering av information till den enskilde/patienten som väljer att behålla sin husläkare” och att en annan vårdgivare inte vet om rutinen ”Samordnad individuell planering ”finns med i överenskommelsen.

Tillgänglighet

I överenskommelsen rekommenderas att den lokala överenskommelsen ska innehålla ett antal rutiner kopplade till tillgänglighet. Uppföljningen 2013–2015 visade att dessa rutiner i mycket hög grad finns på plats. Fokus i uppföljningen 2016 var därför att se om vårdgivarna uppfyllt kraven.

Figur 3. Rutinbeskrivningar som ingår i de lokala samverkansöverenskommelserna 2013–2015, totalt och per område

TOTALT

Akut omhändertagande

2015

95 %

93 %

82 %

100 %

80 %

86 %

79 %

60 %

90 %

84 %

70 %

100 %

90 %

95 %

100 %

90 %

85 %

100 %

95 %

100 %

95 %

81 %

100 %

80 %

95 %

85 %

80 %

90 %

75 %

100 %

90 %

85 %

65 %

100 %

95 %

75 %

100 %

95 %

85 %

90 %

85 %

2014

2013

Basal minnesutredning

Implementering av lokala överens-

kommelsen till berörda

Information till läkarorganisationen vid påbörjad vistelse korttidsboende

Informationsöverföring mellan läkarorganisation och

hälso- och sjukvårdspersonal

Läkarens hembesök hos den enskilde

Läkarens veckovisa besök på boendet

Läkemedelsgenomgångar

Läkemedelshantering

Pallitativ vård

Pallitativ vård i livets slutskede

Tillgänglighet till individ för dygnets

alla timmar året runt

Tillgänglighet till närstående

Tillgänglighet till vårdpersonal för dygnets alla timmar året runt

Uppföljning och utvärdering av den lokala överenskommelsen

Vaccination

Vårdplanering

0 % 20 % 40 % 60 % 80 % 100 %


29 %

90 %

81 %

95 %

81 %

100 %

76 %

Figur 4. Rutinbeskrivningar som ingår i de lokala samverkansöverenskommelserna, nytillkomna frågor 2015, per område

Bedömning av egenvård

Brytpunktssamtal

Efterlevandesamtal

Hantering av avvikelser i hälso- och sjukvården

Hantering av avvikelser som gäller samverkan om rapportering, utredning och uppföljning där läkare varit direkt berörd

Information till läkarorganisation så snart en

enskild/patient har listat sig

Namngiven funktion som kan informera samt lämna material om läkarorganisationen, listning och behjälplig med listningsblankett

0 % 20 % 40 % 60 % 80 % 100 %

De krav som ställs i avtalen rörande tillgänglighet kan i dagsläget inte följas upp via databas eller register, vilket är anledningen till varför vårdgivarna ombads uppge hur de själva upple- ver att de uppfyller nedanstående krav utifrån en femgradig skala: mycket hög grad, ganska hög grad, varken hög eller låg grad, ganska låg grad och mycket låg grad.

• Vårdgivaren ska tillsäkra att hembesök av läkare på boendet ska kunna ske dygnet runt årets alla dagar

• Vårdgivaren ska försäkra sig om att besök av läkare sker minst en gång per vecka på boendet

• Vårdgivaren ska organisera sig så att läkare kan utföra akuta oplanerade besök på boendet inom två timmar från det läkare kontaktats

• Vårdgivaren ska tillsäkra att läkare finns tillgänglig på telefon dygnet runt årets alla dagar för sjuksköterskan på boendet

• Vårdgivaren ska ha en organisation som kan förmedla direktkontakt mellan huvudansvarig läkare till individ och närstående mellan klockan 8–17

• Vårdgivaren ska kunna tillhandahålla enkel läkemedelsgenomgång inom sju dagar efter listning/påbörjad vistelse

Resultatet visar att vårdgivarna med få undantag upplever att de i mycket hög grad uppfyller tillgänglighetskraven.

Konsultation av andra specialister

I överenskommelsen framgår att landstinget åtar sig att se till att läkare vid behov remitterar till specialistvård för konsultation och utbildning

Samverkan med annan specialistläkare

På frågan om det finns rutin för hur SÄBO-läkare, vård- och omsorgspersonal på boendet och annan specialistläkare ska samverka kring enskild patient svarar samtliga vårdgivare att de har sådan rutin, undantaget en vårdgivare som inte vet om sådan rutin finns.

Gemensamma vårdplaneringar med annan specialistläkare

På frågan om vårdgivaren säkerställer att SÄBO-läkare, vård- och omsorgspersonal och annan specialistläkare har gemensamma vårdplaneringar kring enskilda patienter svarar flertalet av verksamhetscheferna att de säkerställer att detta genomförs vid behov. Undantaget en vårdgi- vare som inte vet om detta säkerställs och en som rapporterar att detta inte är något som de säkerställer.

Stöd till vård- och omsorgspersonal

I överenskommelsen framgår att landstinget åtar sig att se till att läkare handleder och vidare- utvecklar vård- och omsorgspersonal vid behov.

Individrelaterade medicinska frågor

Uppföljningen visar att vårdgivarna säkerställer att SÄBO-läkarna ger stöd till vård- och omsorgspersonal i individrelaterade medicinska frågor.

Tre vårdgivare uppger att stödet ges via sjuksköterskan på boendet och en uppger att stödet ges direkt till berörd personal. Övriga uppger att stödet ges på båda sätten.

Handledning i grupp

På en fråga om det förekommer att SÄBO-läkarna handleder vård- och omsorgspersonal i grupp svarar endast en av vårdgivarna att handledning i grupp sker regelbundet. Hälften av vårdgivarna anger att SÄBO-läkarna handleder i grupp vid behov och resterande rapporterar att handledning i grupp inte förekommer i deras verksamheter.

Vård i livets slutskede

I överenskommelsen framgår att landstinget åtar sig att se till att läkaren följer det nationella kunskapsstödet för god palliativ vård i livets slutskede.

Stöd vid vård och behandling i livets slutskede

På frågan om vårdgivarna säkerställer att SÄBO-läkarna ger stöd till vård- och omsorgsperso- nalen vid vård och behandling i livets slutskede svarar samtliga vårdgivare att de gör detta.

Svenska palliativregistret

På en fråga om SÄBO-läkarna är delaktiga i analys-/förbättringsarbete utifrån resultat från Svenska Palliativregistret uppger fyra vårdgivare att deras läkare är delaktiga på alla sina enheter, ytterligare fyra uppger att läkarna är det på vissa av sina enheter. Sex vårdgivare sva- rar att deras läkare inte alls delaktiga i detta arbete och två vet inte hur delaktiga deras

SÄBO-läkare är i detta.

Vaccination

År 2015 uppgav 95 procent av vårdgivarna att de hade rutinbeskrivning kring vaccinationer i sina lokala överenskommelser. I årets uppföljning ställdes återigen frågan om det finns rutin för hur SÄBO-läkarna och vård- och omsorgspersonal ska samverka kring vaccination. Nu uppger samtliga vårdgivare att sådan rutin finns.

Fortsatt arbete

Resultatet av uppföljningen har presenterats för VIS. Utifrån resultatet har Storsthlm och Stockholms läns landsting fått i uppdrag att:

• sprida och diskutera resultatet på lokal nivå.

• uppmana kommuner/stadsdelar och landstinget att efterleva kravet om kontaktperson med ansvar för respektive delöverenskommelse.

• ta fram ett ärende med förslag om att lyfta ut kostnadsfördelningslistorna från överens- kommelsen och istället ge ansvaret till VIS, i syfte att effektivisera processen vid uppdateringar.

I samband med detta uppdatera delöverenskommelserna; kostnadsfördelning för medi- cinsktekniska produkter i särskilt boende för äldre och kostnadsfördelning av läkemedel och läkemedelsnära produkter i särskilt boende för äldre i Stockholms län.

• i nästkommande uppföljning prioritera områdena nutrition och palliativ vård.

Document Metadata

Table of Contents

STOCKHOLMS LÄNS LANDSTING STORSTHLM

Document Metadata