Anmälningssedel för teckning av aktier i Combigene AB (publ) – utan stöd av teckningsrätter

Anmälningssedel för teckning av aktier i Combigene AB (publ) – utan stöd av teckningsrätter

Teckningsperiod:	17 mars – 31 mars 2021 kl. 15.00	Anmälningssedeln skickas eller lämnas till: Hagberg & Aneborn Fondkommission AB Ärende: Combigene Xxxxxxxxxxxxx 000 000 00 Xxxxxxxxx Telefon: 00-000 000 00 Fax: 00-000 000 00 E-post: xxxx@xxxxxxxxxxxxxx.xx (inskannad anmälningssedel)
Teckningskurs:	0,45 SEK per aktie.
Tilldelning:	Eventuell tilldelning meddelas genom utskick av avräkningsnota, vilken skickas till nedan angiven adress.
Likviddag:	Enligt instruktion på avräkningsnota.

Denna anmälningssedel skall användas för anmälan om teckning av aktier utan stöd av teckningsrätter. Observera att anmälan är bindande. Endast en anmälningssedel per person kommer att beaktas. För det fall fler än en anmälningssedel insändes kommer enbart den sist inkomna att beaktas. Ofullständig eller felaktigt ifylld anmälningssedel kan komma att lämnas utan avseende. Undertecknad önskar härmed, utan stöd av teckningsrätter, teckna aktier i Combigene AB (publ) i enlighet med Prospekt utgivet i mars 2021. Undertecknad befullmäktigar härmed Hagberg & Aneborn Fondkommission AB att verkställa teckning av aktier enligt nedan.

A. TECKNING AV AKTIER

Undertecknad anmäler sig för teckning av följande antal aktier i Combigene AB till teckningskursen 0,45 SEK per aktie:

Antal aktier Totalt belopp (antal aktier x 0,45 SEK)

Fyll i var tilldelade aktier skall levereras, VP-konto eller depå (ange endast ett alternativ):

VP-Konto/Servicekonto	0	0	0										Bank
Depånummer													Bank/förvaltare

Observera att om du har en depå med specifika regler för värdepapperstransaktioner, exempelvis investeringssparkonto (ISK) eller kapitalförsäkringskonto (KF), måste du kontrollera med er bank/förvaltare, om förvärv av värdepapper inom ramen för erbjudandet är möjligt. Anmälan skall i så fall göras via den bank/förvaltare som för kontot.

B. PRODUKTSTYRNING – OBLIGATORISK FÖR ATT ANMÄLNINGSSEDELN SKA VARA GILTIG

1. Har du tidigare erfarenhet av transaktioner med den särskilda typ av finansiellt instrument som du nu avser att investera i som medför att du förstår de risker som är förknippade med investeringen?	JA NEJ
2. Har du tidigare kunskap av transaktioner med den särskilda typ av finansiellt instrument som du nu avser att investera i eller har du utbildning eller yrkeserfarenhet ifråga om värdepappershandel som medför att du förstår de risker som är förknippade med investeringen?	JA NEJ
3. Vid investeringar i aktuell typ av finansiellt instrument bör investeraren ha ekonomisk förmåga att förlora hela det investerade kapitalet samt även vara beredd att ta risken att förlora stora delar av detta kapital för att uppnå målen med investeringen, d.v.s. vara villig att ta hög risk.	JA NEJ
4. Om du har svarat ”NEJ” på någon av frågorna 1-3 ovan anser Xxxxxxx & Aneborn att investeringen inte är förenlig med ditt behov, egenskaper och mål med investeringen och erinrar om risken att förlora hela eller delar av det investerade kapitalet. Vill du ändå genomföra investeringen?	JA NEJ

C. SUBSIDIÄR TECKNING

I det fall emissionen blir övertecknad har de som även utnyttjat teckningsrätter förtur. I sådant fall kommer tilldelning att ske pro rata i förhållande till det antal teckningsrätter som utnyttjats för teckning. Ange nedan det antal teckningsrätter som du har utnyttjat samt vilken bank eller förvaltare och depånummer/vp-konto:

Jag/Vi har utnyttjat nedan angivna teckningsrätter för teckning av teckningsrätter:

Antal teckningsrätter Bank/Förvaltare Depånummer/VP-konto

D. (1) FRÅGOR ANGÅENDE PENNINGTVÄTTSREGELVERKET – Vid teckning för 15 000 EUR (ca 150 000 kr) eller mer

INVESTERARE SOM ÄR FYSISK PERSON: Agerar du för egen räkning? Ja Nej • Om du agerar för någon annans räkning, ange dennes namn, adress och personnummer:                         • Jag har besvarat PEP-frågorna i ruta D(2) nedan avseende mig själv och eventuell verklig huvudman som angetts ovan och för vars räkning jag agerar INVESTERARE SOM ÄR JURIDISK PERSON: Jag/vi bekräftar att bolagets aktier är upptagna till handel på en reglerad marknad (reglerade marknader i Sverige är Nasdaq Stockholm och NGM Equity) d.v.s. investeraren saknar verklig huvudman och behöver inte svara på PEP-frågor i ruta D(2) nedan. Jag/vi bekräftar att de uppgifter om verkliga huvudmän som registrerats i Bolagsverkets register över verkliga huvudmän alltjämt är aktuella och korrekta d.v.s. investeraren har registrerade verkliga huvudmän och svaren på PEP-frågorna i ruta D(2) nedan avser samtliga dessa verkliga huvudmän. Jag/vi bekräftar att bolaget inte kan identifiera någon verklig huvudman enligt lagen (2017:631) om registrering av verkliga huvudmän. Styrelseordförande, eller VD i fall styrelseordförande inte finns, anses i dessa fall vara verklig huvudman i det följande enligt 3 kap. 8 § 3 st lagen (2017:630) om åtgärder mot penningtvätt och finansiering av terrorism, d.v.s. den person som har angetts nedan är alternativt identifierad verklig huvudman och svaren på PEP-frågorna i ruta D(2) nedan avser denna person.
Efternamn	Tilltalsnamn	Personnummer	Adress	Befattning

OBS! Glöm ej att fylla i och underteckna anmälningssedeln på nästa sida!

(2) Fortsättning - FRÅGOR ANGÅENDE PENNINGTVÄTTSREGELVERKET – Vid teckning för 15 000 EUR (ca 150 000 kr) eller mer

PEP-frågor 1. Har du, eller har du haft, en viktig offentlig funktion som; a) Stats- eller Regeringschef, b) Minister eller Vice/Biträdande Minister, c) Ledamot i parlament, d) Ledamot i centralbanks styrande organ, e) Ledamot i styrelsen för politiskt parti som är representerat i organ som anges i någon av punkterna a)-d) ovan, f) Domare i högsta domstol, konstitutionell domstol eller annat rättsligt organ på hög nivå vars beslut endast undantagsvis kan överklagas, g) Högre tjänsteman vid revisionsmyndighet, h) Xxxxxxxxxx eller beskickningschef, i) Hög officerare i försvarsmakt, j) Person som ingår i statsägt företags förvaltnings-, lednings- eller kontrollorgan, eller k) I en internationell organisation, t.ex. FN, Europarådet, NATO eller WTO. Personer som avses i a) – j) ovan är under den tid de innehar uppdraget, och för en tid om 18 månader därefter, personer i politiskt utsatt ställning (nedan "PEP"). Ja Nej 2. Är du familjemedlem till en PEP? (Med familjemedlem avses make eller maka, registrerad partner, xxxxx, barn och deras makar, registrerade partner eller sambor samt föräldrar.) Ja Nej
3. Är du en känd medarbetare till en PEP? Ja Nej Med känd medarbetare avses: - Fysisk person, som enligt vad som är känt eller finns anledning att förmoda, gemensamt med en PEP är verklig huvudman till en juridisk person eller juridisk konstruktion eller på annat sätt har eller har haft nära förbindelser med en PEP, och - Fysisk person som är ensam verklig huvudman till en juridisk person eller juridisk konstruktion som, enligt vad som är känt eller finns anledning att förmoda, egentligen har upprättats till förmån för en PEP.)
Övriga frågor 4. Varifrån kommer pengarna som du avser investera? Eget sparande Lön/ Pension Fastighetsförsäljning Företagsförsäljning Tidigare investeringar/kapitalvinster Arv/gåva Annat:
5. Är syftet med anmälan om teckning att öka avkastningen på ditt/ert kapital? Ja Nej, specificera syftet              
6. Bifoga vidimerad kopia av giltig ID-handling för kunden (fysisk person), verklig huvudman, och ställföreträdare. För juridisk person ska även ett aktuellt registreringsbevis eller motsvarande, ej äldre än tre månader, bifogas som styrker firmateckning. Vidimerad ID-kopia och/eller registreringsbevis bifogas.

Beroende på dina svar ovan i avsnittet om Penningtvättsregelverket kan Hagberg & Aneborn komma att ställa tilläggsfrågor till er.

E. UPPGIFTER AVSEENDE TECKNAREN - FYLL I NAMN OCH ADRESSUPPGIFTER (VAR GOD TEXTA TYDLIGT)

Efternamn/Firma*							Förnamn*
Personnummer/Organisationsnummer*						NID-nummer (vid annat/ytterligare medborgarskap än svenskt) *	LEI-kod (juridiska personer) *
Adress (gata, box eller motsvarande)*						E-mail	Telefon dagtid
Postnummer*					Ort*	Land (om annat än Sverige)*	Skatterättslig hemvist(er)*

*OBLIGATORISKT

Jag/vi bekräftar härmed att jag/vi har tagit del av förköpsinformation som finns tillgänglig på xxx.xxxxxxxxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxxxxx och att jag har läst och accepterat nedan angivna avtalsvillkor. Jag bekräftar och förstår även att:

⮚ de finansiella instrumenten tecknas till fast pris som angivits teckningsanmälan.

⮚ Hagberg & Aneborn tar emot ersättning från emittenten för utförandet av kundens investeringsorder, vilken värderas till ca 50 kr per teckningsanmälan. Det förhållandet att emittenten betalar för denna investeringstjänst (som tillhandahålls kunden) kan utgöra en potentiell intressekonflikt.

⮚ Hagberg & Aneborn tar även emot ersättning från emittenten för andra tjänster som bolaget tillhandahåller kunden, bl.a. settlement och kundservice mot kunden, vilket kan värderas till ca 200 kr per teckningsanmälan.

⮚ teckning kommer att utföras så snart som möjligt förutsatt att teckningsanmälan och därtill hörande dokument är korrekt ifyllda samt att det inte föreligger några hinder mot transaktionen enligt lagen om åtgärder mot penningtvätt och finansiering av terrorism,

⮚ teckningslikviden behandlas som redovisningsmedel för kundens räkning endast fram till det att Hagberg & Aneborn behöver ställa likviden till emittentens förfogande, vilket behöver göras i tiden före det att de finansiella instrumenten levereras (d.v.s. det inte är fråga om leverans mot betalning).

⮚ investeringen är förknippad med risk samt att hela det investerade kapitalet kan gå förlorat och att kunden är ensamt ansvarig för riskerna med den aktuella investeringen,

⮚ den likvid som kunden överför till Hagberg & Aneborn kommer från ett konto i kundens namn eller, att om så inte är fallet, ska jag informera Xxxxxxx & Aneborn om från vems konto likviden kommer i samband med ingivandet av denna teckningsanmälan,

⮚ jag/kunden har förstått att Hagberg & Aneborn kommer att behandla personuppgifter i enlighet med vad som anges i nedan angivna avtalsvillkor.

Ort och datum Undertecknas av tecknare (i förekommande fall av behörig firmatecknare eller förmyndare)

AVTALSVILLKOR M.M.

Kunden är en icke-professionell kund och är medveten om sin lagstadgade rätt att begära en annan kundkategorisering.

Hagberg & Aneborn Fondkommission AB ("Hagberg & Aneborn" eller "Emissionsinstitutet") är ett auktoriserat värdepappersbolag som står under Finansinspektionens tillsyn. Hagberg & Aneborns huvudsakliga verksamhet är att tillhandahålla administrativa tjänster till aktiebolag som har eller avser att få sina aktier och andra finansiella instrument registrerade hos värdepapperscentralen Euroclear Sweden. Inom ramen för denna verksamhet utför Hagberg & Aneborn lagreglerade investeringstjänster på primärmarknaden åt både emittenter och investerare.

Hagberg & Aneborns tjänster riktar sig endast till investerare i Sverige. Hagberg & Aneborn är inte skyldigt att tillhandahålla sina tjänster till någon investerare och kan avvisa en investerare bl.a. på den grunden att investeraren är bosatt i ett land som medför särskilda regulatoriska risker (t.ex. USA).

Hagberg & Aneborn tillhandahåller investeraren investeringstjänsten ”utförande av order” och tjänsten "settlement". Det innebär att Hagberg & Aneborn på kundens uppdrag, för kundens räkning och med kundens medel dels förvärvar de finansiella instrument som kunden erbjudits av en emittent, dels levererar instrumenten till det VP-konto eller den depå som kunden angett i teckningsanmälan. Kundens måste alltså ha betalt för att transaktionen ska kunna slutföras.

Hagberg & Aneborn levererar endast instrumenten till VP-konto eller depå i kunden namn eller som kunden råder över i egenskap av försäkrad eller försäkringstagare. För att Hagberg & Aneborn ska kunna leverera instrumenten måste kundens depåinstitut, eller i förekommande fall försäkringsbolag, acceptera att ta emot dem och det åligger kunden att säkerställa detta.

Hagberg & Aneborn är enligt lag skyldigt att inhämta uppgifter om kunden. Om kunden inte tillhandahåller efterfrågade uppgifter kommer Hagberg & Aneborn inte att utföra den tjänst som detta avtal avser.

Hagberg & Aneborn tillhandahåller investeringstjänsten "placering av finansiella instrument utan fast åtagande" till emittenten. Tjänsten innebär att Hagberg & Aneborn har åtagit sig att assistera emittenten vid genomförandet av emissionen i den utsträckning som har överenskommit i särskilt avtal mellan Hagberg & Aneborn och emittenten. Avtalen mellan Hagberg & Aneborn och emittenter anger i regel bl.a. att Hagberg & Aneborn ska tillhandahålla tjänsten utförande av order för investerare i emissionen och för detta arbete ha rätt till viss ersättning. Den ersättning som Hagberg & Aneborn tar emot kan vara fast eller innehålla en fast del och en rörlig del som bl.a. kan avse ersättning per mottagen teckningsanmälan. Ersättningens storlek är unik för varje uppdrag.

Kundens order enligt undertecknad anmälningssedel ger Hagberg & Aneborn fullmakt att för kundens räkning sälja, köpa eller teckna finansiella instrument enligt de villkor som gäller för aktuellt erbjudande. Kundens order omfattas inte av den ångerrätt som gäller för vissa andra typer av tjänster och produkter enligt Distans- och hemförsäljningslagen.

Det finansiella instrumentets huvudsakliga egenskaper och risker är angivna i Hagberg & Aneborns förköpsinformation. Priset för det finansiella instrumentet framgår av teckningsanmälan. Investeringen kan medföra arvoden, skatter eller andra avgifter som varken betalas genom Hagberg & Aneborn eller påförs av Hagberg & Aneborn. Kunden ansvarar ensam för sådana kostnader.

Anmälningsperioden för aktuellt erbjudande framgår av teckningsanmälan samt av den information som har publicerats i samband med erbjudandet. Instruktioner, inklusive sättet för betalning och för fullgörande, samt vissa ytterligare villkor för teckning finns på teckningsanmälan.

Kunden kan inte frånträda sina skyldigheter enligt detta avtal genom att säga upp avtalet i förtid. Hagberg & Aneborn följer svensk lag vid marknadsföringen. Avtalsvillkor och ev. information tillhandahålls på svenska. Hagberg & Aneborn åtar sig endast att kommunicera med kunden på svenska. Information om hur klagomål framställs/behandlas och vilka möjligheter som finns att få en tvist prövad utanför domstol samt om garantifonder och liknande ersättningssystem finns i förköpsinformationen.

Hagberg & Aneborn ansvarar inte för tekniska fel, fel i telekommunikation eller fel i posthantering i samband med inlämnandet av anmälningssedeln eller vid Hagberg & Aneborns tillhandahållande av tjänster till kunden.

Reklamation ska framställas utan dröjsmål. Kunden har inte rätt till någon ersättning, eller annan påföljd, om reklamation inte har framställts utan dröjsmål. Part är endast skadeståndsskyldig gentemot motpart för direkt skada som har orsakats av grov oaktsamhet. Indirekt skada, såsom intäktsbortfall, ska inte i något fall vara ersättningsgill.

Svensk lag ska tillämpas på detta avtal och eventuell tvist ska prövas av allmän domstol.

Personuppgifter som lämnas till Hagberg & Aneborn eller som i övrigt registreras i samband med uppdraget kommer att behandlas av Xxxxxxx & Aneborn i enlighet med vid var tid gällande författning. Personuppgifterna kommer att samlas in och behandlas av Hagberg & Aneborn i syfte att Hagberg & Aneborn ska kunna utföra kundens order. Som ett led i utförandet kommer personuppgifter bl.a. att överföras till emittenten. Detta är ändamålen och den rättsliga grunden för behandlingen. Personuppgifterna kommer att lagras under den period som anges i vid var tid gällande författning (regelverket för värdepappersbolag anger f.n. en lagringstid om ca fem år). Den registrerade har, på de villkor som anges i författning, rätt att av Hagberg & Aneborn begära tillgång till och rättelse eller radering av personuppgifter eller begränsning av behandling som rör den registrerade eller att invända mot behandling samt till s.k. dataportabilitet. Den registrerade har även rätt att inge klagomål till tillsynsmyndigheten. Tillhandahållandet av personuppgifter är nödvändigt för att kunden ska kunna ingå avtal med Hagberg & Aneborn om utförande av order. Du/kunden är inte skyldig att tillhandahålla personuppgifterna till Hagberg & Aneborn. Om erforderliga personuppgifter inte tillhandahålls kommer Hagberg & Aneborn inte att ingå avtalet om utförande av order med kunden. Det kommer inte att förekomma något automatiserat beslutsfattande. Hagberg & Aneborn är personuppgiftsansvarig