Ansökan om tillstånd att bedriva enskild verksamhet med personlig assistans enligt 9 § 2 lag (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS)
Ansökan om tillstånd att bedriva enskild verksamhet med personlig assistans enligt 9 § 2 lag (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS)
Information
Bolag, stiftelser, föreningar och andra privata aktörer som vill driva enskild verksamhet i form av personlig assistans enligt LSS måste ha tillstånd innan verksamheten startar. Detta gäller även de som har valt att anordna sin egen assistans inom ramen för en juridisk person, exempelvis aktiebolag, handelsbolag eller kooperativ.
OBS! – läs noggrant igenom anvisningarna i separat dokument!
Socialstyrelsen hämtar utdrag ur Rikspolisstyrelsens belastningsregister, Kronofogdens respektive Skatteverkets register samt inhämtar upplysningar ur Bolagsverkets register angående huvudman och verksamhetsansvarig.
Ansökan ska skickas till:
Socialstyrelsen
Avdelningen för regler och tillstånd Enheten för tillstånd
106 30 Stockholm
Information om personuppgiftslagen
Socialstyrelsen behandlar de personuppgifter som lämnats till Socialstyrelsen, för att kunna hantera ansökan på ett korrekt sätt. Socialstyrelsen behandlar personuppgifterna enligt bestämmelserna i personuppgiftslagen (SFS 1998:204). Syftet med lagen är att skydda människor mot att deras personliga integritet kränks genom felaktig behandling av personuppgifter.
Du har rätt att efter skriftlig ansökan få besked om hur dina personuppgifter behandlats. Upptäcker du felaktigheter är vi skyldiga att på din begäran rätta uppgifterna.
Sökande
1. Skriv ett ”X” i rutan framför valet. | |||||||||
Bolag | Förening | Stiftelse | Enskild firma | Annan | |||||
2. Huvudman för verksamheten | 3. Organisations-/personnummer | ||||||||
4. Postadress | 5.Postnummer | 6. Ort | |||||||
7. Telefon | 8. Fax | 9. E-post | |||||||
10. Webbplats | |||||||||
11. Kontaktperson | |||||||||
12. Telefon kontaktperson | 13. E-post kontaktperson |
14. Om ni har tillstånd för annan tillståndspliktig verksamhet, ange vilken/vilka | |
Ansökan gäller
15. Skriv ett ”X” i rutan framför valet. | |
Ny verksamhet, som ska starta efter 1 januari 2011 – fyll i hela ansökan! | |
Pågående verksamhet, som startas före 1 januari 2011 – fyll i hela ansökan! | |
Verksamhet som ska övertas från annan huvudman – fyll i hela ansökan! | |
Ändring av verksamheten – fyll i sid.1 samt i övrigt endast de uppgifter som påverkas av ändringen, Och ange vilken förändring som planeras: | |
Verksamhet
16. Verksamhetens namn | ||
17. Postadress | 18. Postnummer | 19. Ort |
20. Adress där dokumentationen förvaras, om annan än postadressen (ruta 17 ovan) | 21. Postnummer | 22. Ort |
23. Telefon | 24. Fax | 25. Webbplats |
26. E-post | ||
27. Datum för önskad start eller ändring av verksamheten (om verksamheten inte redan är pågående) | ||
Organisation
28. Ange i vilka län och kommuner verksamheten ska bedrivas. Skriv ett ”X” i rutorna framför respektive val! | |||
Stockholms län, samtliga kommuner | eller ange vilka | ||
Uppsala län, samtliga kommuner | eller ange vilka | ||
Södermanlands län, samtliga kommuner | eller ange vilka | ||
Östergötlands län, samtliga kommuner | eller ange vilka | ||
Jönköpings län, samtliga kommuner | eller ange vilka | ||
Kronobergs län, samtliga kommuner | eller ange vilka | ||
Kalmar län, samtliga kommuner | eller ange vilka | ||
Gotlands län, samtliga kommuner | eller ange vilka | ||
Blekinge län, samtliga kommuner | eller ange vilka | ||
Skåne län, samtliga kommuner | eller ange vilka | ||
Hallands län, samtliga kommuner | eller ange vilka | ||
Västra Götalands län, samtliga kommuner | eller ange vilka | ||
Värmlands län, samtliga kommuner | eller ange vilka | ||
Örebro län, samtliga kommuner | eller ange vilka | ||
Västmanlands län, samtliga kommuner | eller ange vilka | ||
Dalarnas län, samtliga kommuner | eller ange vilka | ||
Gävleborgs län, samtliga kommuner | eller ange vilka | ||
Västernorrlands län, samtliga kommuner | eller ange vilka | ||
Jämtlands län, samtliga kommuner | eller ange vilka | ||
Västerbottens län, samtliga kommuner | eller ange vilka | ||
Norrbottens län, samtliga kommuner | eller ange vilka |
29. Beskriv verksamhetens organisation. Bifoga gärna organisationsskiss! |
Målgrupp
30. Ange för vilken eller vilka personkretsar som verksamheten är avsedd | ||||
31. Ange för vilken eller vilka målgrupper som verksamheten är avsedd | ||||
32. Kommer verksamheten att vända sig till barn? Sätt ett ”X” i rutan framför valet. | Ja | Nej | ||
Verksamhetens innehåll
33. Beskriv hur verksamheten ska bedrivas |
34. Beskriv hur verksamheten ska anpassas till målgruppen eller målgrupperna |
35. Beskriv hur verksamheten ska arbeta med förhållningssätt, anpassat till målgruppen eller målgrupperna |
36. Beskriv hur verksamheten ska arbeta med bemötande, anpassat till målgruppen eller målgrupperna |
37. Beskriv hur verksamheten använder sig av skriftliga avtal, fullmakter m.m. i verksamheten. Bifoga exempel på avtal och fullmakt! |
38. Beskriv hur kontakter med berörda myndigheter ska ske. Bifoga skriftliga rutiner! |
39. Verksamheter som vänder sig till barn: beskriv hur verksamheten ska beakta barnets bästa i verksamheten |
Den enskildes delaktighet och inflytande
40. Beskriv hur den assistansberättigade ska ges rätt till inflytande. Bifoga skriftliga rutiner! |
41. Beskriv hur den assistansberättigade ska ges möjlighet att påverka utformningen av assistansen. Bifoga skriftliga rutiner! |
42. Beskriv hur kontakter med den assistansberättigade kommer att ske. Bifoga skriftliga rutiner! |
43. Beskriv hur kontakter med närstående och företrädare kommer att ske. Bifoga skriftliga rutiner! Om verksamheten vänder sig till barn ska särskilt anges hur man avser att samarbeta med vårdnadshavarna |
44. Beskriv hur den enskildes rätt till integritet ska tillgodoses |
45. Beskriv hur verksamheten ska verka för att stärka den enskildes förmåga att leva ett självständigt liv och delta i samhällslivet |
46. Verksamheter som vänder sig till barn: beskriv hur barn ska få relevant information. Bifoga skriftliga rutiner! |
47. Xxxxxxxxxxxx som vänder sig till barn: beskriv hur barn ska ges möjlighet att framföra sina åsikter. Bifoga skriftliga rutiner! |
Den enskildes säkerhet och trygghet
48. Beskriv hur övergrepp, hot och våld ska förebyggas och hanteras i verksamheten. Bifoga skriftliga rutiner! |
49. Verksamheter som vänder sig till barn: beskriv hur lagen (2010:479) om registerkontroll av personal som utför vissa insatser åt barn med funktionshinder kommer att tillämpas i verksamheten |
50. Verksamheter som vänder sig till barn: beskriv vilka åtgärder som kommer att vidtas för att säkerställa att assistansen utförs med respekt för barnet |
Systematiskt kvalitetsarbete
51. Beskriv hur verksamheten ska ledas och styras |
52. Beskriv hur verksamhetens kvalitet ska säkras |
53. Beskriv hur synpunkter och klagomål i verksamheten ska hanteras |
54. Beskriv hur fel och brister i verksamheten ska hanteras |
55. Beskriv hur verksamheten tillämpar personalens anmälningsskyldighet enligt 14 kap. 1 § SoL. Bifoga skriftliga rutiner! |
56. Beskriv hur verksamheten tillämpar 24 a § LSS. Bifoga skriftliga rutiner! |
Personal
57. Verksamhetsansvarig | 58. Personnummer |
59. Tjänstgöringsgrad i verksamheten | |
60. Meritförteckning omfattande utbildning och yrkeserfarenheter som man önskar åberopa (betyg/intyg bifogas) | |
61. Beskriv hur verksamheten fortlöpande ska säkerställa att det finns den bemanning som behövs för att utföra assistansen | |
62. Beskriv hur kontakter med personalen ska ske. Bifoga skriftliga rutiner! | |
63. Verksamheter som vänder sig till barn: beskriv hur rekryteringen av assistenter till barn kommer att ske. Bifoga skriftliga rutiner! | |
Kompetens och kompetensutveckling
64. Redogör för verksamhetens kompetens rörande den lagstiftning som styr verksamheten, såsom LSS, socialförsäkringsbalken etc |
65. Redogör för verksamhetens kompetens vad gäller arbetsmiljölagstiftning |
66. Redogör för verksamhetens kompetens vad gäller ekonomi och kunskap om hur assistansersättning ska hanteras |
67. Beskriv hur kompetensen i verksamheten kontinuerligt ska utvecklas. Bifoga skriftliga rutiner! |
68. Verksamheter som vänder sig till barn: redogör för verksamhetens krav på personalens kompetens och former för utbildning, fortbildning och övrigt stöd som är behövligt |
Dokumentation
69. Beskriv hur dokumentation gällande journalföring ska ske. Bifoga skriftliga rutiner! |
70. Beskriv hur upprättande och uppföljning av genomförandeplan ska ske. Bifoga skriftliga rutiner! |
71. Beskriv hur dokumentationen ska förvaras |
Finansiering
72. Beskriv hur verksamheten kommer att säkerställa att det finns kunskap och kontinuerlig kompetensutveckling vad gäller ekonomi och hantering av ersättning för personlig assistans |
73. Eventuella kommentarer till bifogad resultatbudget |
Handlingar som ska bifogas ansökan (numrera bilagorna i rutorna nedan!)
Nr. | Handlingar |
Registreringsbevis från Bolagsverket, ej äldre än 2 månader | |
Bolagsstämmoprotokoll (AB), delägaravtal (HB, KB) eller medlemslista (förening, kooperativ) | |
Bolagsordning (AB), stadgar (förening, kooperativ) eller stiftelseurkund (stiftelse) | |
Registreringsbevis från Skatteverket utvisande F-skatt eller FA-skatt, arbetsgivare och moms | |
Organisationsskiss! (se ruta 29) | |
Exempel på skriftliga avtal, fullmakter m.m. (se ruta 37) | |
Rutiner för hur kontakter med berörda myndigheter ska ske (se ruta 38) | |
Rutiner för hur den assistansberättigade ska ges rätt till inflytande (se ruta 40) | |
Rutiner för hur den assistansberättigade ska ges möjlighet att påverka utformningen av assistansen (se ruta 41) | |
Rutiner för hur kontakter med den assistansberättigade kommer att ske (se ruta 42) | |
Rutiner för hur kontakter med närstående och företrädare kommer att ske, och om verksamheten vänder sig till barn hur man avser att samarbeta med vårdnadshavarna (se ruta 43) | |
Verksamheter som vänder sig till barn: rutiner för hur barn ska få relevant information (se ruta 46) | |
Verksamheter som vänder sig till barn: rutiner för hur barn ska ges möjlighet att framföra sina åsikter (se ruta 47) | |
Rutiner för hur övergrepp, hot och våld ska förebyggas och hanteras i verksamheten (se ruta 48) | |
Rutiner för hur verksamheten tillämpar personalens anmälningsskyldighet enligt 14 kap. 1 § SoL (se ruta 55) | |
Rutiner för hur verksamheten tillämpar 24 a § LSS (se ruta 56) | |
Meritförteckning omfattande utbildning och yrkeserfarenheter som man önskar åberopa (betyg/intyg bifogas) (se ruta 60) | |
Rutiner för hur kontakter med personalen ska ske (se ruta 62) | |
Verksamheter som vänder sig till barn: rutiner för hur rekryteringen av assistenter till barn kommer att ske (se ruta 63) | |
Rutiner för hur kompetensen i verksamheten kontinuerligt ska utvecklas (se ruta 67) | |
Rutiner för hur dokumentation gällande journalföring ska ske (se ruta 69) | |
Rutiner för hur upprättande och uppföljning av genomförandeplan ska ske (se ruta 70) | |
Resultatbudget (se ruta 73) |
Underskrift
Ort och datum |
Namnunderskrift av behörig firmatecknare |
Enligt personuppgiftslagen (SFS 1998:204) krävs medgivande från de namngivna personerna för att publicering på Socialstyrelsens webbplats ska kunna ske.
Socialstyrelsen vill därför be samtliga namngivna personer om skriftligt godkännande av denna publicering. I den mån andra personer ska finnas angivna på tillståndet vill Socialstyrelsen be om att dessa tillfrågas och att de ger ett skriftligt medgivande.
Härmed godkänner jag att ifyllda uppgifter publiceras i Socialstyrelsens offentliga databas över verksamheter enligt SoL och LSS.
(Vilka uppgifter som publiceras visas på xxx.xxxxxxxxxxxxxxx.xx/xxxxxxxx/xxxxxxxxxxxxxxxxxxx.)
Ort och datum | Namnförtydligande |
Underskrift | |
Ort och datum | Namnförtydligande |
Underskrift | |
Ort och datum | Namnförtydligande |
Underskrift | |
Ort och datum | Namnförtydligande |
Underskrift | |
Ort och datum | Namnförtydligande |
Underskrift | |
Ort och datum | Namnförtydligande |
Underskrift | |