SJUKVÅRD FLEX

SJUKVÅRD FLEX

AVTALSANSÖKAN OBLIGATORISK FÖRSÄKRING

Skickas till Trygg-Hansa

Care, Administration

106 26 Stockholm

Ankomstdatum

Avser omfattning:

Grund

Stor Självrisk

Stor (Grund med tillval 1) Komplett Självrisk

Komplett (Grund med tillval 1 och tillval 2)

Obligatorisk anslutning av:

Samtliga anställda Kategori av anställda

REHAB:

Avtalsunderlag lämnas samtidigt för REHAB, eller REHAB finns sedan tidigare i Trygg-Hansa.

Ansökan avläses maskinellt v.v. texta med bläckpenna

Företag/organisation

(avtalspart)

Organisationsnummer

Företagets/organisationens namn Utdelningsadress

Postnummer Postort

–

Kampanjkod

Avtalsuppgifter

(se även avtalsinformation på baksidan)

Avtalsnummer (ifylles av Trygg-Hansa) Önskad begynnelsemånad (år, månad)

Premiebetalning

Företagets/organisationens kontaktperson

(försäkringsadministration/betalning)

Namn
Telefonnummer, även riktnr –
E-post
Fyll i nedanstående uppgifter om kontaktpersonen arbetar på annat företag, t ex dotterbolag, än det som är angivet till vänster
Organisationsnummer –
Företagets /organisationens namn
Utdelningsadress
Postnummer	Postort

Månadsbetalning via autogiro (Trygg-Hansa konto)
Härmed medges att Trygg-Hansa automatiskt får föra över betalningarna från företagets konto.
Organisationsnummer –		Företagets namn (var god och texta)
Bankens namn och ort
Clearingnummer (fyra siffror)	Bankkontonummer	Postgironummer –
Trygg-Hansa kontonummer finns för månadsdragning, nummer
Datum (ÅÅMMDD) – –		Ort	Underskrift av firmatecknare
Inbetalningskort		Månad

Självrisk: För det fall den anställde/medlemmen inte fullgör sin skyldighet att betala självrisk enligt avtalet och försäkringsvillkoren har Xxxxx-Hansa rätt att erhålla självrisken av arbetsgivaren.

Fullt arbetsför

Obligatorisk anslutning (1‒9 försäkrade)

Hälsodeklaration för obligatoriskt anslutna ska lämnas för samtliga försäkrade.

Obligatorisk anslutning (10 försäkrade eller fler)

Härmed intygar undertecknad att samtliga anställda/medlemmar enligt bifogad specifikation är fullt arbetsföra (se baksida) och att uppgifterna är fullständiga och sanningsenliga. De uppgifter som undertecknad lämnar ska ligga till grund för försäkringsavtalet. Undertecknad är medveten om att oriktiga eller ofullständiga uppgifter kan göra försäkringen ogiltig.

C 00658 0901

Underskrift

Underskriftsdatum (år, månad, dag) Firmatecknares namnteckning

Namnförtydligande

Vid avtalsfrågor • Trygg-Hansa Care /Administration • 000-00 00 000

Avtalsinformation företagsbetald sjukvårdsförsäkring

Avtal

Sjukvårdsförsäkringen bygger på ett avtal mellan Trygg-Hansa och företrädare för ett företag, förbund eller en organisation. Avtalet förlängs automatiskt ett år i taget per den 1:a januari. Om gruppav- talet upphör på grund av uppsägning från gruppens sida, upphör försäkringen för samtliga försäkrade vid den tidpunkt som anges

i försäkringen, dock tidigast en månad efter det att uppsägningen kom till Trygg-Hansa.

Trygg-Hansa får säga upp försäkringen att upphöra vid försäk- ringstidens utgång. Uppsägningen ska göras skriftligen och sändas till gruppen och gruppmedlemmarna senast en månad innan försäk- ringstiden går ut.

Parternas övriga åtaganden

Trygg-Hansa ska sköta all administration av försäkringarna vad gäller ansökan om anslutning till och uppsägning av försäkring samt all riskbedömning och skadeadministration.

Företaget/förbundet/organisationen ska vid behov överlämna uppgifter om antalet anställda/medlemmar i den utsträckning och omfattning detta är nödvändigt för rätta fullgörandet av detta avtal.

I vissa fall kan administration skötas av extern part.

Uppsägning och skadestånd

Upphör avtalet upphör samtidigt alla enligt avtalet meddelade för- säkringar.

Xxxxxx parten har rätt att omedelbart häva detta avtal genom skriftlig uppsägning till den andra parten om denne i väsentliga avseenden åsidosätter någon av sina skyldigheter eller åtaganden enligt avtalet.

Part som överträder bestämmelse i detta avtal är skyldig att ersätta motparten för direkt skada denne lider härav. Ersättning för indirekt skada utgår inte.

Om företaget/förbundet/organisationen brister i betalning av premie äger Trygg-Hansa rätt att säga upp försäkringar som omfattas av avtalet med tillämpning av försäkringsvillkoren samt Försäkringsavtalslagen.

Tvist

Tvist med anledning av tolkning eller tillämpning av detta avtal ska avgöras enligt vid var tid gällande svensk lag om skiljeförfarande. Platsen för skiljeförfarandet ska vara Stockholm.

Villkor och premier

För avtalet gäller Trygg-Hansas försäkringsvillkor. Observera att villkor och premier kan ändras vid avtalets årsförfallodag. Avtalet kan innehålla särskilt avtalade villkor. De har i så fall företräde framför det allmänna försäkringsvillkoret. Premien kan ändras år från år beroende antalet anställda/medlemmar, gruppens samman- sättning beträffande ålders- och könsfördelning samt skadeutfallet. Premien bestäms slutligt av Trygg-Hansa.

Fullt arbetsför

För att kunna räknas som fullt arbetsför ska man kunna fullgöra sitt vanliga arbete utan inskränkningar och inte uppbära sjuklön, sjuk- eller rehabiliteringspenning, aktivitetsersättning, sjukersättning (även tidsbegränsad) eller arbetsskadelivränta. Person som fått någon av dessa ersättningsformer bedömd som vilande, anses inte vara fullt arbetsför under denna tid.

Den som har lönebidragsanställning, eller av hälsoskäl har fått anpassat arbete, anses inte heller vara fullt arbetsför.

Om anställd/medlem inte är fullt arbetsför vid tidpunkten för tecknandet omfattas anställd/medlem av försäkringen först efter 30 dagars full arbetsförhet.

Hur länge gäller försäkringen?

Försäkringarna inom ett avtal gäller så länge avtalet och anställ- ning/medlemskap varar och premien betalas. Dock längst till den ålder som avtalats med företaget/förbundet/organisationen (vanligtvis 70 år).

Fortsättningsförsäkring

Försäkrad som haft försäkring i minst 6 månader har om avtalet upphör rätt att utan hälsoprövning få ett likvärdigt skydd genom Fortsättningsförsäkring, som tecknas i Trygg-Hansa eller annat bolag som Trygg-Hansa anvisar. Ansökan om Fortsättningsförsäk- ring ska göras inom tre månader från det att avtalet upphörde.

Fortsättningsförsäkring kan ha annan utformning, premie och andra försäkringsvillkor än avtalad försäkring.

Försäkringsgivare

Trygg-Hansa Försäkrings AB (publ) är försäkringsgivare. Organisa- tionsnumret för Trygg-Hansa är 516401-7799. Trygg-Hansa har sitt säte i Stockholm och besöksadressen är Xxxxxxxxxxxx 00.

Detta är en översiktlig information om Trygg-Hansas försäk- ringar. För att få fullständiga villkor kontakta den som förmedlat avtalet eller Trygg-Hansa. Telefonnummer och Trygg-Hansas adress framgår av framsidan.

Information enligt personuppgiftslagen

Alla uppgifter som våra försäkrade lämnar till oss i samband med försäkringsansökningar, skadeärenden och i andra sammanhang behandlas med respekt för den personliga integriteten. Uppgifterna kan kompletteras med information från offentliga register.

Trygg-Hansa Försäkringsaktiebolag (org. nr. 516401-7799) är personuppgiftsansvarig. Uppgifterna måste sparas för att vi ska kunna bedöma försäkringsansökningar, administrera försäkrings- avtal, utreda skadeärenden, upprätta försäkringsstatistik, bedriva produktutveckling samt genomföra marknadsföring.

Vissa uppgifter lämnas vidare till samarbetsparter för exempelvis skadereglering och till andra bolag inom samma koncern. Uppgifter kan enligt lag behöva utlämnas till myndigheter. Trygg-Hansa regi- strerar även anmälda skador i ett för försäkringsbranschen gemen- samt skadeanmälningsregister (GSR).

Uppgifter om icke beviljade försäkringar sparas under begränsad tid. Information om avslutade försäkringar sparas under tio år.

Försäkrad som inte vill erhålla ytterligare produkt- och tjänste- erbjudanden kan anmäla detta till Trygg-Hansas Kundservice på telefon 000-00 00 000. Försäkrad som önskar upplysning om vilka personuppgifter som finns angående henne eller honom kan efter skriftlig ansökan, som ska vara egenhändigt undertecknad och med angivande av försäkrings- eller personnummer, ställd till Trygg- Hansa, Division Privatmarknad, Verksamhetsstöd, 106 26 Stock- holm, erhålla sådan information samt begära rättelse av felaktiga uppgifter.

Avtalet förmedlat av:

Namn

Mäklarkod i Trygg-Hansa

Säljkod, Kundansvarig TH

Telefonnummer, även riktnr

Mäklarföretag

–

Mäklare

Kundansvarig, Trygg-Hansa

Avtalet ska vara mäklaradministrerat – kontakta Trygg-Hansa Care på 000-00 00 000 för att säkerhetställa rutinerna.

Det försäkrade beståndet omfattas av sjukvårdsförsäkring i annat försäkringsbolag och ska konverteras till Trygg-Hansa.

Trygg-Hansa Försäkrings AB (publ) • 106 26 Stockholm • Säte: Stockholm • Organisationsnummer: 516401-7799