AVTAL DELAD PLATS SAMT INKOMSTUPPGIFTER
AVTAL DELAD PLATS SAMT INKOMSTUPPGIFTER
Blanketten skickas till: Mjölby kommun, Utbildningsförvaltningen, 595 80 Mjölby
Vårdnadshavare som lever åtskilda, där barnet bor växelvis och båda har behov av omsorg ska ansöka om delad barnomsorgsplats. Båda vårdnadshavarna blir då platsinnehavare, och betalningsansvariga, för varsin del av platsen. Platserna är oberoende av varandra, och vårdnadshavarna har eget ansvar för att betala avgift, registrera schema och inkomstuppgifter. Platserna måste också sägas upp var för sig. Avtalet och inkomstuppgifterna kan fyllas i av båda vårdnadshavarna tillsammans, eller skickas in av var och en för sig.
Vårdnadshavare 1
Namn | Personnummer | |
Adress | Postnummer | Ort |
Telefon | E-post | |
☐ Vårdnadshavare 1 ska nyttja platsen | ☐ Vårdnadshavare 1 ska inte nyttja platsen | |
Vårdnadshavare 2
Namn | Personnummer | |
Adress | Postnummer | Ort |
Telefon | E-post | |
☐ Vårdnadshavare 2 ska nyttja platsen | ☐ Vårdnadshavare 2 ska inte nyttja platsen | |
Barn
Personnummer | Namn | Folkbokföringsadress |
Underskrift
Vårdnadshavare 1 | Vårdnadshavare 2 |
Postadress | Besöksadress | Telefon | Organisationsnummer | |
Mjölby kommun | Stadshuset | 000-000 00 00 | 212000-0480 | |
595 80 Mjölby | Xxxxxxxxxxxxxxxx 00-00 | Xxxxxxx | ||
000-000 00 00 |
Inkomstuppgifter
Avgiften grundas på den sammanlagda inkomsten i hushållet, (årsinkomst delat på 12 månader) Med avgiftsgrundande inkomst avses lön före skatt och andra skattepliktiga inkomster i inkomstslaget tjänst samt överskott i inkomstslaget näringsverksamhet. Mer information om avgiftsgrundande inkomst finns på xxx.xxxxxx.xx
Inkomstkontroll genomförs årligen gentemot taxerade förvärvsinkomst hos Skatteverket. Ändrad inkomstuppgift gäller från och med:
Vårdnadshavare 1
Namn | Personnummer |
Adress | Ort |
E-postadress | Telefon |
Sammanboende med vårdnadshavare 1 (För sammanboende och gifta räknas bådas inkomster som avgiftsgrundande oberoende av om barnet/barnen är gemensamma eller inte.)
Namn | Personnummer |
E-postadress | Telefon |
Inkomst
Månadsinkomst vårdnadshavare 1 Lön före skatt (bruttolön) och andra skattepliktiga inkomster | Månadsinkomst sammanboende med vårdnadshavare 1 Lön före skatt (bruttolön) och andra skattepliktiga inkomster |
Underskrift
Jag försäkrar att lämnade uppgifter är fullständiga och sanningsenliga, samt förbinder mig att så snart någon förändring av ovanstående uppgifter inträffar, skriftligen meddela Utbildningsförvaltningen.
Namnteckning, vårdnadshavare 1 |
Namnteckning, sammanboende med vårdnadshavare 1 |
Inkomstuppgifter
Avgiften grundas på den sammanlagda inkomsten i hushållet, (årsinkomst delat på 12 månader) Med avgiftsgrundande inkomst avses lön före skatt och andra skattepliktiga inkomster i inkomstslaget tjänst samt överskott i inkomstslaget näringsverksamhet. Mer information om avgiftsgrundande inkomst finns på xxx.xxxxxx.xx
Inkomstkontroll genomförs årligen gentemot taxerade förvärvsinkomst hos Skatteverket. Ändrad inkomstuppgift gäller från och med:
Vårdnadshavare 2
Namn | Personnummer |
Adress | Ort |
E-postadress | Telefon |
Sammanboende med vårdnadshavare 2 (För sammanboende och gifta räknas bådas inkomster som avgiftsgrundande oberoende av om barnet/barnen är gemensamma eller inte.)
Namn | Personnummer |
E-postadress | Telefon |
Inkomst
Månadsinkomst vårdnadshavare 2 Lön före skatt (bruttolön) och andra skattepliktiga inkomster | Månadsinkomst sammanboende med vårdnadshavare 2 Lön före skatt (bruttolön) och andra skattepliktiga inkomster |
Underskrift
Namnteckning, vårdnadshavare 2 |
Namnteckning, sammanboende med vårdnadshavare 2 |
Jag försäkrar att lämnade uppgifter är fullständiga och sanningsenliga, samt förbinder mig att så snart någon förändring av ovanstående uppgifter inträffar, skriftligen meddela Utbildningsförvaltningen.
Information om behandling av personuppgifter
Mjölby kommun behöver spara och behandla personuppgifter om dig, så som namn, personnummer, modersmål, adress och telefonnummer. Syftet med en sådan behandling är för att kunna administrera platsinnehav och fakturor för barnomsorg. Personuppgifterna kan utgöra underlag för statistikanalyser.
Vid all behandling av dina personuppgifter tillämpar vi den gällande integritetslagstiftning. Den rättsliga grunden för att behandla dina personuppgifter är 6.1c. rättsliga förpliktelser. Dina uppgifter kommer att sparas enligt verksamhetens dokumenthanteringsplan.
Vi delar inte dina personuppgifter med någon. Vi kommer aldrig att överföra dina uppgifter till ett land utanför EU. Personuppgiftsansvarig är utbildningsnämnden/Mjölby kommun, xxxxxxxxxx@xxxxxx.xx. Du har rätt att kontakta oss om du vill ha ut information om de uppgifter vi har om dig, för att begära rättelse, överföring eller för att begära att vi begränsar behandlingen eller raderar dina uppgifter. Detta gör du enklast genom att kontakta oss på xxxxxxxxxx@xxxxxx.xx.
Du når vårt dataskyddsombud på xxxxxxxxxxxxxxx@xxxxxx.xx. Om du har klagomål på vår behandling av dina personuppgifter har du rätt att inge klagomål till tillsynsmyndigheten Integritetsskyddsmyndigheten IMY.