Ansökan om gruppförsäkring år 2021 Avtal 1840, enhet 4204 Sveriges Fiskares Service AB

ffda3b6f-f674-411d-a6e9-8353e0433248

106 50 Stockholm

Ansökan om gruppförsäkring år 2021

Avtal 1840, enhet 4204 Sveriges Fiskares Service AB

Utskriftsdatum 2021-01-13

Sid 1 (3)

Personnummer anställd/medlem GM	Personnummer make/sambo MF
Anställningsnummer/medlemsnummer	Namn make/sambo
Anställd/medlem fr o m (år, månad, dag)

Anställd/medlem för- och efternamn

Utdelningsadress

Postnummer och postort

Du kan själv ansöka eller ändra dina försäkringar på xxx.xxxxxxxxxxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx. För inloggning krävs BankID, gruppavtalsnummer och enhetsnummer. Du har tre månaders kostnadsfri försäkring från och med din anställningsdag, oavsett nivå på försäkringen.

Prisbasbelopp (Pbb) 47 600

LIVFÖRSÄKRING

Jag anmäler

285 600	(6 Pbb)	94
476 000	(10 Pbb)	155
714 000	(15 Pbb)	234
952 000	(20 Pbb)	311

Försäkringsbelopp, kr Månadspremie GM MF

SJUKKAPITALFÖRSÄKRING

Jag anmäler

285 600	(6 Pbb)	23
476 000	(10 Pbb)	35
714 000	(15 Pbb)	49

Försäkringsbelopp, kr Månadspremie GM MF

MÅNATLIG SJUKFÖRSÄKRING

Jag anmäler

Försäkringsbelopp, kr/mån Månadspremie GM MF

1 000 47

1 500 72

2 100 101

DIAGNOSFÖRSÄKRING

Jag anmäler

Försäkringsbelopp, kr Månadspremie GM MF

47 600 (1 Pbb) 37

OLYCKSFALLSFÖRSÄKRING

Jag anmäler

952 000	(20 Pbb)	43
952 000	(20 Pbb)	43
1 904 000	(40 Pbb)	70
1 904 000	(40 Pbb)	70

Försäkringsbelopp, kr Månadspremie GM MF

BARNFÖRSÄKRING

Månadspremie

Försäkringsbelopp, kr oavsett antal barn Jag anmäler 1 428 000 (30 Pbb) 106

2 380 000 (50 Pbb) 163

Fortsätt på nästa sida!

Länsförsäkringar Grupplivförsäkringsaktiebolag (publ), organisationsnummer 516401-6692 Länsförsäkringar Sak Försäkringsaktiebolag (publ), organisationsnummer 502010-9681

Postadress	Affärsområde	Telefon	Fax	E-post	Webb
106 50 Stockholm	Hälsa	08-588 427 00	08-588 404 80	xxxx.xxxxx@xxxxxxxxxxxxxxxx.xx	xxxxxxxxxxxxxxxx.xx

Ansökan om gruppförsäkring år 2021

Avtal 1840, enhet 4204 Sveriges Fiskares Service AB

Utskriftsdatum 2021-01-13

Sid 2 (3)

Vänd dig i första hand till din gruppföreträdare:

Xxxxxx Xxxxxxxx, 031-3330990

Blanketten skickas till: Länsförsäkringar Mäklarservice, Försäljningssupport, FE 1643, 838 83 Frösön

Fortsätt på nästa sida!

Sid 3 (3)

Hälsodeklaration - Gruppförsäkring

	Personnummer anställd/medlem GM	Personnummer make/sambo MF
1. Är du fullt arbetsför?	Ja Nej	Ja Nej

Fullt arbetsför är den som

- kan fullgöra sitt vanliga arbete utan inskränkningar, inte tar emot eller har rätt till ersättning som har samband med sjukdom eller olycksfall

- inte av hälsoskäl har särskilt anpassat arbete, lönebidragsanställning eller motsvarande.

Svara på frågorna nedan	När det gått tre månader eller mer sedan du anställdes/blev medlem eller när du söker: - livförsäkring över 10 prisbasbelopp - sjukkapitalförsäkring över 10 prisbasbelopp - månatlig sjukförsäkring över 1500 kronor eller har fyllt 60 år	När du söker: - livförsäkring - sjukkapitalförsäkring - månatlig sjukförsäkring
2. Har du under de senaste tre åren varit helt eller delvis sjukskriven mer än en månad i följd? Om«Ja» ange sjukskrivningsperiod och diagnos/besvär.	Ja Nej	Ja Nej
3. Använder du eller har du under detre senaste åren använt eller av läkare blivit rekommenderad att använda något receptbelagt läkemedel för sjukdom eller besvär? Om «Ja» ange namnet på läkemedlet, orsaken till medicinering samt den period du medicinerat.	Ja Nej	Ja Nej
4. Har du under de tre senaste åren behandlats (gäller även läkemedel), kontrollerats eller undersökts av läkare på grund av sjukdom, skada eller handikapp? Om «Ja», ber vi dig svara på frågorna 4a- 4d nedan 4 a Vad heter sjukdomen eller besvären? Beskriv sjukdomen/besvären och ange vilket datum du först blev sjuk/fick besvär. 4 b När behandlades/undersöktes du senast? Ange år och månad. 4 c Vilken läkare var du hos? Ange namn och mottagningsadress eller sjukhus/ sjukvårdsinrättning/klinik/avdelning. 4 d Är du symtomfri? Om «Ja», ange från när (år och månad). Om «Nej», ber vi dig beskriva kvarvarande besvär/symtom.	Ja Nej	Ja Nej
	Ja År:   Månad:      Nej, beskriv kvarvarande besvär	Ja År:   Månad:      Nej, beskriv kvarvarande besvär

Underskrift - Samtycke för hälsouppgifter

Jag samtycker till att Länsförsäkringar* behandlar de uppgifter om min hälsa som Länsförsäkringar behöver för att kunna handlägga min ansökan om försäkring eller ändring av försäkring i enlighet med informationen «Behandling av personuppgifter» som du hittar på vår webbplats xxxxxxxxxxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxx. Om du vill kan du få informationen skickad till dig, kontakta i så fall Länsförsäkringar, Hälsa Kundservice på telefonnummer 00-00000000 eller e-post info.halsa@ xxxxxxxxxxxxxxxx.xx.

Du har rätt att när som helst återkalla ditt samtycke genom att ta kontakt med Länsförsäkringar, Hälsa Kundservice, 106 50 Stokcholm eller e-post xxxx.xxxxx@xxxxxxxxxxxxxxxx.xx. Ett återkallande av samtycket påverkar inte den rätt Länsförsäkringar haft att behandla hälsouppgifter så länge samtycke funnits.

Behandling av hälsouppgifter är nödvändig för att vi ska kunna handlägga din ansökan och om du inte lämnar samtycke eller återakllar samtycket accepterar du att Länsförsäkringar inte kommer att kunna handlägga din ansökan.

*Med Länsförsäkringar avses de bolag som är försäkringsgivare till den eller de försäkringar du ansöker om.

Namnteckning anställd/medlem Namnteckning make/sambo

LF WFL 058 utg 02 Nordic Morning 2019-10

Underskrift - Ansökan

Jag har tagit del av Länsförsäkringars förköpsinformation om gruppförsäkring. De uppgifter jag lämnat i den här ansökan ska ligga till grund för försäkringsavtalet. Jag intygar att jag själv besvarat frågorna och att svaren är sanna och fullständiga. Jag är medveten om att oriktig eller oflulständig uppgift kan göra försäkringen ogiltig. Jag är medveten om att hälsouppgifter i samband med ansökan som inte lämnas på denna blankett inte kan åberopas av m.igAnsökan ska skickas in till Länsförsäkringar inom 14 dagar från underskriftsdatum.

Datum Telefon dagtid

Xxxxxxxxxxxx anställd/medlem

Namnteckning make/sambo

E-postadress

Förköpsinformation och fullständiga villkor för försäkringen finns på xxxxxxxxxxxxxxxx.xx/xxxxx. Du kan också få dem av din grpupföreträdare. Du kan även kontakta oss på Länsförsäkringar Hälsa via e-post: xxxx.xxxxx@xxxxxxxxxxxxxxxx.xx.

Ansökan om Autogiro

Gruppavtalsnummer

Avtal 1840, enhet 4204

Kontohavare

Namn (kontohavare/betalare)	Personnummer/Organisationsnummer (ååååmmdd-nnnn)
Utdelningsadress	Telefon dagtid	Mobiltelefon
Postnummer och ort	E-postadress

Observera att kontohavarens namn, bankkonto och person-/organisationsnummer måste tillhöra samma person.

Dragning sker från ditt konto den sista bankdagen i månaden.

Kontouppgifter (Bankkonto som ska användas*)

Clearingnummer	Bankkontonummer
Bankens namn och ort

* Clearingnumret är det fyrsiffriga nummer som tilldelas varje bankkontor, se kontoutdraget. Swedbank har ibland fem siffror, ex 8327-9xxxxxxx. Xxxxxxxx då femte siffran, i detta fall 9. Har du personnummer som kontonummer i Nordea, använd 3300 som clearingnummer.

Jag vill betala nedanstående försäkringar via Autogiro

Månadsvis

Halvårsvis

Helårsvis

Jag vill betala nedanstående försäkringar via Autogiro

Försäkring Person-/organisationsnummer (om annat än betalarens)

Underskrift

Jag har tagit del av och godkänner Länsförsäkringars Autogiroavtal. Jag ger Länsförsäkringar Sak Försäkrings AB (publ) och/eller Länsförsäkringar Grupplivförsäkrings AB (publ) medgivande att begära uttag från mitt bankkonto för betalning via Autogiro av försäkringar som här antecknats eller senare anmäls av mig.
Datum	Namnteckning

Medgivande till betalning via Autogiro

Undertecknad (”betalaren”), medger att betalning får göras genom uttag från angivet konto eller av betalaren senare angivet konto, på begäran av Länsförsäkringar Sak Försäkrings AB (publ) och/eller Länsförsäkringar Grupplivförsäkrings AB (publ), nedan benämnt Länsförsäkringar, för betalning till denne på viss dag (”förfallodagen”) via Autogiro. Betalaren samtycker till att behandling av personuppgifter som lämnats i detta medgivande behandlas av betalarens betaltjänst- leverantör, Länsförsäkringar, Länsförsäkringars betaltjänstleverantör och Bankgirocentralen BGC AB för administration av tjänsten. Personuppgiftsansvariga för denna personuppgiftsbehandling är betalarens betaltjänstleverantör, Länsförsäkringar samt Länsförsäkringars betaltjänstleverantör. Betalaren kan när som helst begära att få tillgång till eller rättelse av personuppgifterna genom att kontakta betalarens betaltjänstleverantör. Ytterligare information om behandling av person- uppgifter i samband med betalningar kan finnas i villkoren för kontot och i avtalet med Länsförsäkringar. Betalaren kan när som helst återkalla sitt samtycke, vilket medför att tjänsten i sin helhet avslutas.

LF 08897 Utg 06 Nordic Morning 302780 Utdata 2018-04

Ansökan skickas till

Länsförsäkringar Hälsa Kundservice Postskanning

FE 1667

838 83 Frösön

Postadress	Affärsområde	Telefon	Fax	E-post	Webb	Bankgiro
106 50 Stockholm	Hälsa	08-588 427 00	08-588 404 80	xxxx.xxxxx@xxxxxxxxxxxxxxxx.xx	xxxxxxxxxxxxxxxx.xx	5179-0442

Länsförsäkringar Grupplivförsäkringsaktiebolag (publ), organisationsnummer 516401-6692 Länsförsäkringar Sak Försäkringsaktiebolag (publ), organisationsnummer 502010-9681

Villkor för autogiro

Avtal 1840, enhet 4204

Beskrivning

Allmänt

Autogiro är en betaltjänst som innebär att betalningar utförs från betalarens konto på initiativ av Länsförsäkringar Sak Försäkringsaktiebolag (publ) och/ eller Länsförsäkringar Grupplivförsäkringsaktiebolag (publ), nedan benämnt Länsförsäkringar. För att betalaren ska kunna betala via Autogiro, ska beta- laren lämna sitt medgivande till Länsförsäkringar om att denne får initiera betalningar från betalarens konto. Dessutom ska betalarens betaltjänstleve- rantör (till exempel bank eller betalningsinstitut) godkänna att kontot kan användas för Autogiro och Länsförsäkringar ska godkänna betalaren som användare av Autogiro.

Betalarens betaltjänstleverantör är inte skyldig att pröva behörigheten av eller meddela betalaren i förväg om begärda uttag. Uttag belastas betala- rens konto enligt de regler som gäller hos betalarens betaltjänstleverantör. Meddelande om uttag får betalaren från sin betaltjänstleverantör. Medgivan- det kan på betalarens begäran över yttas till annat konto hos betaltjänstle- verantören eller till konto hos annan betaltjänstleverantör.

Definition av bankdag

Med bankdag avses alla dagar utom lördag, söndag, midsommarafton, julafton eller nyårsafton eller annan allmän helgdag.

Information om betalning

Betalaren kommer av Länsförsäkringar att meddelas belopp, förfallodag och betalningssätt senast åtta bankdagar före förfallodagen. Detta kan meddelas inför varje enskild förfallodag eller vid ett tillfälle avseende era framtida förfallodagar. Om meddelandet avser era framtida förfallodagar ska meddelandet lämnas senast åtta bankdagar före den första förfallodagen.

Detta gäller dock inte fall då betalaren godkänt uttaget i samband med köp eller beställ- ning av vara eller tjänst. I sådant fall får betalaren meddelande av Länsför- säkringar om belopp, förfallodag och betalningssätt i samband med köpet och/eller beställningen. Genom undertecknandet av detta medgivande

lämnar betalaren sitt samtycke till att betalningar som omfattas av Länsför- säkringars meddelande enligt denna punkt genomförs.

Täckning måste nnas på kontot

Betalaren ska se till att täckning nns på kontot senast kl 00.01 på förfallo- dagen. Har betalaren inte täckning på kontot på förfallodagen kan det

innebära att betalningar inte blir utförda. Om täckning saknas för betalning på förfallodagen får Länsförsäkringar göra ytterligare uttagsförsök under de kommande bankdagarna. Betalaren kan på begäran få information från Länsförsäkringar om antalet uttagsförsök.

Stoppa betalning (återkallelse av betalningsorder)

Betalaren får stoppa en betalning genom att kontakta antingen Länsförsäk- ringar senast två bankdagar före förfallodagen eller sin betaltjänstleverantör senast bankdagen före förfallodagen vid den tidpunkt som anges av betaltjänstleverantören.

Om betalaren stoppar en betalning enligt ovan innebär det att den aktuella betalningen stoppas vid ett enskilt tillfälle. Om betalaren vill att samtliga framtida betalningar som initieras av Länsförsäkringar ska stoppas måste betalaren återkalla medgivandet.

Medgivandets giltighetstid, återkallelse

Medgivandet gäller tills vidare. Xxxxxxxxx har rätt att när som helst återkalla medgivandet genom att kontakta Länsförsäkringar eller sin betaltjänstleve- rantör. Meddelandet om återkallelse av medgivandet ska för att stoppa ännu inte genomförda betalningar vara Länsförsäkringar tillhanda senast fem bankdagar före förfallodagen alternativt vara betalarens betaltjänstleverantör tillhanda senast bankdagen före förfallodagen vid den tidpunkt som anges av betaltjänstleverantören.

Rätten för Länsförsäkringar och betalarens betaltjänstleverantör att avsluta anslutningen till Autogiro Länsförsäkringar har rätt att avsluta betalarens anslutning till Autogiro trettio dagar efter det att Länsförsäkringar underrättat betalaren härom. Länsför- säkringar har dock rätt att omedelbart avsluta betalarens anslutning till Auto- giro om betalaren vid upprepade tillfällen inte har haft tillräcklig kontobehåll- ning på förfallodagen eller om det konto som medgivandet avser avslutas eller om Länsförsäkringar bedömer att betalaren av annan anledning inte bör delta i Autogiro.

Betalarens betaltjänstleverantör har rätt att avsluta betalarens anslutning till Autogiro i enlighet med de villkor som gäller mellan betalarens betal- tjänstleverantör och betalaren.

Länsförsäkringars behandling av personuppgifter

Länsförsäkringar behandlar personuppgifter i enlighet med vad som anges i informationen ”Behandling av personuppgifter” som du hittar på vår webbplats xxxxxxxxxxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxx. Om du vill kan du få informationen skickad till dig, kontakta i så fall oss på telefonnummer

LF 08897 Utg 06 Nordic Morning 302780 Utdata 2018-04

08-588 427 00 eller e-postadress xxxx.xxxxx@xxxxxxxxxxxxxxxx.xx.