DEL 1 (2)

ID-NUMMER 91 DEL 1 (2)

Ansökan om nytt tillstånd att bedriva skyddat boende

enligt 7 kap. 1 § första stycket 1 socialtjänstlagen (2001:453)

DEL 1 (2)

Privata aktörer som vill driva enskild verksamhet enligt socialtjänstlagen ska ha tillstånd innan verksamheten startar. En aktör som påbörjat verksamhet i form av ett skyddat boende före den 1 april 2024 ska ansöka om tillstånd senast den 1 augusti 2024. Ansökan är avgifts- belagd. Observera att ansökan består av två delar och samtliga ska fyllas i och skickas in.

XXX genomför en ägar- och ledningsprövning av de som söker tillstånd. Det innebär att XXX bland annat hämtar in utdrag från polisens belastningsregister, Kronofogden, Skatteverket och Bolagsverket om personerna och

aktörerna som ingår i lämplighetsprövningen. XXX får också hämta in utdrag från belastningsregistret gällande föreståndaren för verksamheten. På xxx.xxx.xx finns mer information om vad XXX xxxxxxxx.

Hantering av personuppgifter i ansökan

XXX behandlar personuppgifter för att handlägga ansökningar om tillstånd. Uppgifterna som skickas till XXX kommer att finnas i IVO:s ärendehanteringssystem. Läs mer på IVO:s webbplats om hantering av person- uppgifter.

Ansökan om nytt tillstånd avser

Verksamhet som ska bedrivas i egen regi.

Tidsbegränsat tillstånd för verksamhet som ska bedrivas på entreprenad enligt avtal med en kommun.

Ange vilken kommun avtalet är tecknat med i del 2 av ansökningsblanketten. Avtalet gäller från och med:

Fortsätt på sidan 2.

1. Uppgifter om verksamheten och aktören

1.1 Uppgifter om verksamheten

Ansökan om tillstånd avser att aktören vill bedriva en verksamhet. Verksamheten behöver inte ha samma namn som aktören.

Uppgifter i ett tillståndsärende kan omfattas av sekretess enligt offentlighets- och sekretesslagen (2009:400), OSL. Allmänna handlingar som inte omfattas av sekretess kan komma att lämnas ut i enlighet med offentlighets-

ID-NUMMER 91 DEL 1 (2)

principen. Uppgifter i allmänna handlingar om adress till ett skyddat boende, uppgift om beteckning på fastighet där verksamhet bedrivs i form av skyddat boende samt uppgift om tomträtt i fastighet där sådan verksamhet bedrivs omfattas av sekretess om det inte står klart att uppgiften kan röjas utan att syftet med verksamheten skadas.

Verksamhetens namn

1.2 Uppgifter om aktören

Med aktören avses den juridiska person som ska bedriva verksamheten.

En aktör kan vara ett bolag, en förening, en stiftelse, en enskild firma eller ett registrerat trossamfund.

Aktörens namn		Organisations- eller personnummer
Aktörens postadress	Postnummer	Postort
Kontaktperson för ansökan		Kontaktpersonens funktion i verksamheten
Telefonnummer till kontaktpersonen		E-postadress till kontaktpersonen
E-postadress som beslutet ska skickas till

Fortsätt på sidan 3.

ID-NUMMER 91 DEL 1 (2)

2. Ägar- och ledningsprövning

För att en aktör ska få ett tillstånd att bedriva verksamhet måste kraven som ställs på ägar- och ledningskretsen gällande insikt och lämplighet vara uppfyllda. Kravet på insikt och lämplighet omfattar ägare, ledning och andra som har ett väsentligt eller bestämmande inflytande.

För att få tillstånd ska det finnas insikt i regler som gäller för verksamheten samt i ekonomiska och arbetsrättsliga regelverk och det ska finnas ekonomiska förutsättningar att bedriva verksamheten.

2.1 Ägar- och ledningskretsen

Ange personer i styrelse och ledning och ägare med bestämmande inflytande över aktören.

2.1.1 Styrelse och ledning

Det här är personer som ingår i kretsen för styrelse och ledning

Aktiebolag: styrelseledamöter, styrelsesuppleanter, Ekonomisk eller ideell förening: styrelseledamöter, verkställande direktör, extern firmatecknare och andra med styrelsesuppleanter, verkställande direktör och andra med bestämmande inflytande. bestämmande inflytande.

Handelsbolag och kommanditbolag: bolagsmän, kommandit- Registrerat trossamfund: vilka som är behöriga att

delägare och komplementär(er) och andra med företräda trossamfundet, till exempel vilka som ingår i styrelsen, bestämmande inflytande. och andra personer med bestämmande inflytande.

Enskild näringsverksamhet: personen som har den enskilda Stiftelse: styrelseledamöter, styrelsesuppleanter och näringsverksamheten och andra med bestämmande inflytande. andra med bestämmande inflytande.

Med personer med bestämmande inflytande avses exempelvis verkställande direktör och andra som genom en ledande ställning eller på annat sätt har ett bestämmande inflytande. Det kan vara en person som inte har en formell ställning

i organisationen, men som i praktiken utövar ett motsvarande inflytande. Exempelvis en förvaltare eller någon som har fullmakt att sköta rörelsen.

En anställd med arbetsledande funktion, som exempelvis en föreståndare, ingår normalt inte i ägar- och ledningskretsen.

Ange samtliga personer i styrelse och ledning.

Namn	Personnummer
Position eller befattning
Namn	Personnummer
Position eller befattning
Namn	Personnummer
Position eller befattning
Namn	Personnummer
Position eller befattning

Fortsätt på sidan 4.

ID-NUMMER 91 DEL 1 (2)

Ange samtliga personer i styrelse och ledning

Namn	Personnummer
Position eller befattning
Namn	Personnummer
Position eller befattning
Namn	Personnummer
Position eller befattning
Namn	Personnummer
Position eller befattning
Namn	Personnummer
Position eller befattning
Namn	Personnummer
Position eller befattning

Fortsätt på sidan 5.

2.1.2 Ägare med väsentligt inflytande

Detta avsnitt gäller endast aktiebolag, handelsbolag och kommanditbolag.

Redogör för vem eller vilka fysiska eller juridiska personer som äger den aktör som söker tillstånd. Om en ägare är en juridisk person ingår även denna och dess ägare och ledning i prövningen. Samma handlingar, som framgår

ID-NUMMER 91 DEL 1 (2)

i avsnitt 2.3, ska skickas in gällande ägande juridiska personer som gällande den aktör som söker tillstånd. Redogör för samtliga ägare av den aktör som söker tillstånd. För aktiebolag ska samtliga ägare som representerar 10 procent eller mer av de röstberättigade aktierna redovisas.

Ägare av den aktör som söker tillstånd

Eventuella ägare till den aktör

som äger aktören som söker tillstånd

Namn		Namn
Organisations- eller personnummer	Ägarandel i procent	Organisations- eller personnummer	Ägarandel i procent
		Namn
		Organisations- eller personnummer	Ägarandel i procent
		Namn
		Organisations- eller personnummer	Ägarandel i procent
Namn		Namn
Organisations- eller personnummer	Ägarandel i procent	Organisations- eller personnummer	Ägarandel i procent
		Namn
		Organisations- eller personnummer	Ägarandel i procent
		Namn
		Organisations- eller personnummer	Ägarandel i procent

Fortsätt på sidan 6.

Ägare av den aktör som söker tillstånd

ID-NUMMER 91 DEL 1 (2)

Eventuella ägare till den aktör

som äger aktören som söker tillstånd

Namn		Namn
Organisations- eller personnummer	Ägarandel i procent	Organisations- eller personnummer	Ägarandel i procent
		Namn
		Organisations- eller personnummer	Ägarandel i procent
		Namn
		Organisations- eller personnummer	Ägarandel i procent
Namn		Namn
Organisations- eller personnummer	Ägarandel i procent	Organisations- eller personnummer	Ägarandel i procent
		Namn
		Organisations- eller personnummer	Ägarandel i procent
		Namn
		Organisations- eller personnummer	Ägarandel i procent
Namn		Namn
Organisations- eller personnummer	Ägarandel i procent	Organisations- eller personnummer	Ägarandel i procent
		Namn
		Organisations- eller personnummer	Ägarandel i procent
		Namn
		Organisations- eller personnummer	Ägarandel i procent

Ägare av den aktör som söker tillstånd

ID-NUMMER 91 DEL 1 (2)

Eventuella ägare till den aktör

som äger aktören som söker tillstånd

Namn		Namn
Organisations- eller personnummer	Ägarandel i procent	Organisations- eller personnummer	Ägarandel i procent
		Namn
		Organisations- eller personnummer	Ägarandel i procent
		Namn
		Organisations- eller personnummer	Ägarandel i procent
Namn		Namn
Organisations- eller personnummer	Ägarandel i procent	Organisations- eller personnummer	Ägarandel i procent
		Namn
		Organisations- eller personnummer	Ägarandel i procent
		Namn
		Organisations- eller personnummer	Ägarandel i procent
Namn		Namn
Organisations- eller personnummer	Ägarandel i procent	Organisations- eller personnummer	Ägarandel i procent
		Namn
		Organisations- eller personnummer	Ägarandel i procent
		Namn
		Organisations- eller personnummer	Ägarandel i procent

Ägare av den aktör som söker tillstånd

ID-NUMMER 91 DEL 1 (2)

Eventuella ägare till den aktör

som äger aktören som söker tillstånd

Namn		Namn
Organisations- eller personnummer	Ägarandel i procent	Organisations- eller personnummer	Ägarandel i procent
		Namn
		Organisations- eller personnummer	Ägarandel i procent
		Namn
		Organisations- eller personnummer	Ägarandel i procent
Namn		Namn
Organisations- eller personnummer	Ägarandel i procent	Organisations- eller personnummer	Ägarandel i procent
		Namn
		Organisations- eller personnummer	Ägarandel i procent
		Namn
		Organisations- eller personnummer	Ägarandel i procent

Fortsätt på sidan 9.

ID-NUMMER 91 DEL 1 (2)

2.2 Insikt i de föreskrifter som gäller för verksamheten

För att kraven på insikt ska anses vara uppfyllda krävs utbildning och/eller erfarenhet. Det kan exempelvis vara erfarenhet från ansvarsfunktion (chef, styrelseledamot eller liknande). Även högskoleutbildning med relevant inriktning kan ge nödvändig insikt. Uttrycket föreskrifter innefattar utöver lagar även förordningar och myndighets- föreskrifter.

Observera att kraven på insikt ska finnas inom den ägar- och ledningskrets som redovisats ovan. Insikten kan inte finnas hos anställd personal eller genom externa tjänster som exempelvis en redovisningsbyrå. Det är möjligt att ange insikt för en person genom både erfarenhet och utbildning.

2.2.1 Insikt i de föreskrifter som särskilt reglerar den aktuella verksamheten

Ange hur personerna har förvärvat insikt i socialtjänst- lagen, socialtjänstförordningen (2001:937) och tillhörande myndighetsföreskrifter. Ange vem i ägar- och lednings- kretsen som har den aktuella kunskapen.

Uppgifter ska styrkas med till exempel kursintyg, examensbevis, tjänstgöringsintyg eller liknande. Det räcker inte att bifoga ett CV.

Namn på den som har insikt i socialtjänstlagen m.m. Hur insikten förvärvats

Namn	Erfarenhet	Utbildning
Namn	Erfarenhet	Utbildning
Namn	Erfarenhet	Utbildning
Namn	Erfarenhet	Utbildning
Namn	Erfarenhet	Utbildning
Namn	Erfarenhet	Utbildning
Namn	Erfarenhet	Utbildning
Namn	Erfarenhet	Utbildning
Namn	Erfarenhet	Utbildning
Namn	Erfarenhet	Utbildning

Fortsätt på sidan 10.

ID-NUMMER 91 DEL 1 (2)

2.2.2 Insikt i arbetsrätt och arbetsmiljörätt

Ange hur personerna har förvärvat insikt i arbetsrätt och arbetsmiljörätt. Ange vem i ägar- och lednings- kretsen som har den aktuella kunskapen.

Uppgifter ska styrkas med till exempel kursintyg, examensbevis, tjänstgöringsintyg eller liknande. Det räcker inte att bifoga ett CV.

Namn på den som har insikt i arbetsrätt och arbetsmiljörätt Xxx insikten förvärvats

Namn	Erfarenhet	Utbildning
Namn	Erfarenhet	Utbildning
Namn	Erfarenhet	Utbildning
Namn	Erfarenhet	Utbildning
Namn	Erfarenhet	Utbildning
Namn	Erfarenhet	Utbildning
Namn	Erfarenhet	Utbildning
Namn	Erfarenhet	Utbildning
Namn	Erfarenhet	Utbildning
Namn	Erfarenhet	Utbildning

Fortsätt på sidan 11.

ID-NUMMER 91 DEL 1 (2)

2.2.3 Insikt i associationsrättslig lagstiftning

Ange hur personerna har förvärvat insikt i de ekonomiska regelverk som styr associationsformen, exempelvis reglerna i årsredovisningslagen (1995:1554) och aktie- bolagslagen (2005:551).

Ange vem i ägar- och ledningskretsen som har den aktuella kunskapen. Uppgifter ska styrkas med till exempel kursintyg, examensbevis, tjänstgöringsintyg eller liknande. Det räcker inte att bifoga ett CV.

Namn på den som har insikt i associationsrättslig lagstiftning Hur insikten förvärvats

Namn	Erfarenhet	Utbildning
Namn	Erfarenhet	Utbildning
Namn	Erfarenhet	Utbildning
Namn	Erfarenhet	Utbildning
Namn	Erfarenhet	Utbildning
Namn	Erfarenhet	Utbildning
Namn	Erfarenhet	Utbildning
Namn	Erfarenhet	Utbildning
Namn	Erfarenhet	Utbildning
Namn	Erfarenhet	Utbildning

2.3 Finansiering

Ange hur verksamheten ska finansieras.

Fortsätt på sidan 12.

ID-NUMMER 91 DEL 1 (2)

Handlingar att bifoga (Numrera i rutorna och i handlingarna)

Handlingar gällande ägar- och ledningskretsen

Aktuellt registreringsbevis från Bolagsverket.

Eventuell fullmakt som visar att den person som skrivit under ansökan om tillstånd har behörighet att göra det.

Bolagsordning för den aktör som söker tillstånd.

Aktiebok som visar vem eller vilka som äger den aktör som söker tillstånd.

Registreringsbevis för juridiska personer som äger 10 procent eller mer av den aktör som söker tillstånd.

Bolagsordning, stadgar eller stiftelseförordnande för juridiska personer som äger 10 procent eller mer av den aktör som söker tillstånd.

Aktiebok för eventuella aktiebolag som äger 10 procent eller mer av den aktör som söker tillstånd, alternativt motsvarande handling om ägandeskap om den juridiska personen inte är ett aktiebolag.

Nr.

Nr.

Aktiebolag

Handelsbolag och kommanditbolag

Aktuellt registreringsbevis från Bolagsverket.

Eventuell fullmakt som visar att den person som skrivit under ansökan om tillstånd har behörighet att göra det.

Bolagsavtal.

Registreringsbevis för juridiska personer som äger 10 procent eller mer av den aktör som söker tillstånd.

Bolagsordning, stadgar eller stiftelseförordnande för juridiska personer som äger 10 procent eller mer av den aktör som söker tillstånd.

Aktiebok för eventuella aktiebolag som äger 10 procent eller mer av den aktör som söker tillstånd, alternativt motsvarande handling om ägandeskap om den juridiska personen inte är ett aktiebolag.

Fortsätt på sidan 13.

ID-NUMMER 91 DEL 1 (2)

Aktuellt registreringsbevis från Bolagsverket om näringsverksamheten är registrerad, eller personbevis från Skatteverket som visar namn, personnummer och folkbokföringsadress.

Eventuell fullmakt som visar att den person som skrivit under ansökan om tillstånd har behörighet att göra det.

Registerutdrag från Skatteverket som visar om den som gör ansökan om tillstånd är godkänd för F-skatt eller FA-skatt.

Nr.

Nr.

Enskild näringsverksamhet

Ekonomisk förening

Aktuellt registreringsbevis från Bolagsverket.

Eventuell fullmakt som visar att den person som skrivit under ansökan om tillstånd har behörighet att göra det.

Föreningens stadgar.

Nr. Ideell förening

Föreningens stadgar. Av stadgarna ska framgå vem som tecknar firman.

Aktuellt registreringsbevis från Bolagsverket, om föreningen är registrerad hos Bolagsverket, eller organisationsnummerbevis från Skatteverket.

Eventuell fullmakt som visar att den person som skrivit under ansökan om tillstånd har behörighet att göra det.

Protokoll från senaste årsstämman.

Protokoll från senaste konstituerande styrelsemötet.

Nr. Registrerat trossamfund

Aktuellt registreringsbevis från registret över trossamfund hos Kammarkollegiet.

Eventuell fullmakt som visar att den person som skrivit under ansökan om tillstånd har behörighet att göra det.

Trossamfundets stadgar.

Fortsätt på sidan 14.

ID-NUMMER 91 DEL 1 (2)

Nr. Stiftelse

Aktuellt registreringsbevis från Länsstyrelsen.

Eventuell fullmakt som visar att den person som skrivit under ansökan om tillstånd har behörighet att göra det.

Stiftelseförordnande.

Stiftelsens föreskrifter i form av stiftelseförordnande och/eller stadgar.

Insikt

Nr.

Aktiebolag, handelsbolag, kommanditbolag, enskild näringsverksamhet, ekonomisk eller ideell förening, registrerat trossamfund, stiftelse

Handlingar som styrker insikt i socialtjänstlagen, socialtjänstförordningen och tillhörande myndighetsföreskrifter.

Handlingar som styrker insikt i arbetsrätt och arbetsmiljörätt.

Handlingar som styrker insikt i de ekonomiska regelverk som styr associationsformen.

Ekonomiska förutsättningar

Nr. Aktörer som har upprättat årsredovisningar, årsbokslut eller motsvarande

Aktörens årsredovisning, årsbokslut eller motsvarande för de senaste tre åren.

Årsredovisning, årsbokslut eller motsvarande för de tre senaste åren för eventuella juridiska personer som äger 10 procent eller mer av aktören.

Nr.

Nystartade aktörer som ännu inte har upprättat årsredovisningar, årsbokslut eller motsvarande för det första räkenskapsåret

Resultatbudget för verksamhetens första räkenskapsår, eller längre. XXX kommer att bedöma aktörens ekonomiska förutsättningar att driva verksamheten.

Månatlig likviditetsbudget för verksamhetens första räkenskapsår, eller längre. XXX kommer att bedöma aktörens ekonomiska förutsättningar att driva verksamheten. Vid upprättandet av likviditetsbudgeten är det viktigt att beakta när inbetalningar och utbetalningar faktiskt sker. Kassans utveckling ska framgå.

Underlag som visar hur beräkningarna har gjorts och förklarar utvecklingen månadsvis. Exempelvis avseende antal brukare, ersättningsnivåer, antal anställda i de olika personalkategorierna, löner, skatter, sociala avgifter, investeringar och annat.

Om likviditetsbudgeten visar på underskott ska aktören visa att tillgång till nödvändig finansiering finns genom att aktuellt underlag bifogas, exempelvis kontoutdrag, lånelöfte eller liknande. Vid finansiering av extern part skall styrkas att denne har tillgång till kapitalet. Aktuellt kontoutdrag där datum och vem kontot tillhör ska framgå.

Fortsätt på sidan 15.

ID-NUMMER 91 DEL 1 (2)

3. Målgrupp och innehåll

3.1 Verksamhetens målgrupp

Ange vilken målgrupp som verksamheten ska vända sig till. Med målgrupp avses den grupp personer som

verksamheten kan komma att ta emot. Välj att formulera en egen målgrupp eller välj ett eller flera av de färdiga alternativen.

Vid egen formulering av målgruppen eller val av flera färdiga alternativ: tänk på att om målgruppen har skillnad i problembild kan gruppsammansättningen medföra

Målgrupp: Vuxna utan medföljande barn

risker. Verksamheten måste ha insatser som är relevanta i förhållande till hela den målgrupp som verksamheten är avsedd för.

Ange om verksamheten ska ta emot våldsutsatta med särskilda behov. Om verksamheten ska ta emot vålds- utsatta med särskilda behov måste stödet och skyddet anpassas utifrån dessa gruppers behov.

Målgrupp: Vuxna vårdnadshavare

med medföljande barn (0 till och med 17 år)

Ange anledning till att målgruppen behöver stöd och skydd Utsatta för våld i nära relation Utsatta för hedersrelaterat våld och förtryck Avhoppare från kriminella miljöer Personer som befinner sig i prostitution och/eller är offer för människohandel för sexuella ändamål Egen formulering, ange vilken målgrupp verksamheten ska ta emot:	Xxxx anledning till att målgruppen behöver stöd och skydd Utsatta för våld i nära relation Utsatta för hedersrelaterat våld och förtryck Avhoppare från kriminella miljöer Personer som befinner sig i prostitution och/eller är offer för människohandel för sexuella ändamål Egen formulering, ange vilken målgrupp verksamheten ska ta emot:
Om verksamheten ska ta emot våldsutsatta med särskilda behov, ange vilken eller vilka Personer med pågående missbruk Personer med fysiska funktionsnedsättningar som kräver anpassning av verksamhetens insatser eller lokaler Personer med psykiska funktionsnedsättningar som kräver anpassning av verksamhetens insatser Annan våldsutsatt grupp med särskilda behov, ange vilken:	Om verksamheten ska ta emot våldsutsatta med särskilda behov, ange vilken eller vilka Personer med fysiska funktionsnedsättningar som kräver anpassning av verksamhetens insatser eller lokaler Personer med psykiska funktionsnedsättningar som kräver anpassning av verksamhetens insatser Annan våldsutsatt grupp med särskilda behov, ange vilken:

Fortsätt på sidan 16.

Antal platser i verksamheten

Högsta antal platser totalt:

Fördelning av antalet platser om verksamheten ska ta emot vuxna med medföljande barn

Högsta antal vuxna:

Högsta antal medföljande barn:

Kön (fyll endast i kön gällande vuxna)

Ingen avgränsning Xxxxxxx

Xxx

Xxxxx avgränsning, till exempel annan könsidentitet, ange vad:

3.2 Verksamhetens innehåll

Beskriv verksamhetens innehåll, det vill säga de insatser som verksamheten ska erbjuda. Beskriv tydligt hur inne- hållet ska anpassas till verksamhetens målgrupp och hur arbetet ska bedrivas.

ID-NUMMER 91 DEL 1 (2)

Om verksamheten ska ta emot våldsutsatta med särskilda behov behöver de insatser som ges i verksamheten vara anpassade efter dessa gruppers behov.

Behandlingsinsatser för vuxna och barn med behov av andra socialtjänstinsatser än sådan som kan ges inom ramen för ett skyddat boende, som till exempel missbruks- eller familjebehandling, omfattas inte av tillståndet för skyddat boende.

Om verksamheten har för avsikt att även ge behandlingsinsatser krävs även tillstånd för HVB. En sådan ansökan görs separat.

Avser aktören att bedriva verksamhet med dubbla tillstånd för skyddat boende samt annan tillståndspliktig verksamhet

Nej

Ja, verksamheten bedrivs redan med tillstånd, ange diarienummer för senaste tillståndsbeslutet:

Ja, ansökan har skickats in gällande ytterligare tillstånd, ange eventuellt diarienummer för pågående ärende:

Målgruppen kan ha behov av hälso- och sjukvårdsinsatser på grund av till exempel trauma, ångest eller funktionsnedsättning. En aktör som bedriver skyddat boende kan erbjuda hälso- och sjukvårdsinsatser i samma lokaler, förutsatt att det finns anställd legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal som utför arbetsuppgifter som tillhör yrkesutövningen. Hälso- och sjukvårdsverksamhet vid ett skyddat boende omfattas inte av tillståndet men ska anmälas till IVO:s vårdgivarregister.

Ska verksamheten erbjuda hälso- och sjukvårdsinsatser?

Ja Nej

Fortsätt på sidan 17.

Beskriv vilka risker som finns med målgruppens sammansättning utifrån till exempel problembild och ålder.

Beskriv hur verksamheten ska hantera dessa risker.

ID-NUMMER 91 DEL 1 (2)

Beskriv hur lämplighetsbedömning inför inskrivning ska göras. Av beskrivningen ska framgå:

• hur verksamheten ska göra individuella skyddsbedömningar inför inskrivning, det vill säga en bedömning av risken för att den vuxna och eventuellt medföljande barn kommer att utsättas för ytterligare våld,

• hur bedömningen ska göras av om behoven hos den vuxna och eventuellt medföljande barn kan tillgodoses i verksamheten samt

• om det finns risk för negativ påverkan mellan de som vistas i verksamheten.

Beskriv vad som ska uppnås under en vistelse i verksamheten, det vill säga syftet med de insatser som verksamheten kommer att erbjuda utifrån målgruppens problembild och behov.

ID-NUMMER 91 DEL 1 (2)

Ange uppskattad placeringstid i verksamheten.

Beskriv hur verksamheten ska förebygga situationer med yttre hot och våld.

Beskriv hur verksamheten ska agera vid situationer med yttre hot och våld.

ID-NUMMER 91 DEL 1 (2)

Beskriv verksamhetens innehåll för vuxna. Om verksamheten riktar sig till personer med olika behov av stöd och skydd, som till exempel våldsutsatta med särskilda behov, ska det framgå hur insatserna ska anpassas efter dessa. Av beskrivningen ska också framgå:

• Hur verksamheten ska arbeta så att målet med varje placering uppnås,

• hur och när verksamheten ska göra individuella skyddsbedömningar och säkerhetsplaneringar,

• vilka stödinsatser och vilken praktisk hjälp i vardagen varje vuxen kommer att få.

ID-NUMMER 91 DEL 1 (2)

Beskriv hur verksamheten ska säkerställa att den vuxna ges relevant information och görs delaktig i sin insats.

Beskriv hur verksamheten ska säkerställa att de vuxnas behov av hälso- och sjukvård och tandvård tillgodoses.

ID-NUMMER 91 DEL 1 (2)

Beskriv verksamhetens innehåll för barn. Om verksamheten riktar sig till personer med olika behov av stöd och skydd, som till exempel våldsutsatta med särskilda behov, ska det framgå hur insatserna ska anpassas efter dessa. Av beskrivningen ska också framgå:

• hur verksamheten ska arbeta så att målet med varje placering uppnås,

• hur och när verksamheten ska göra individuella skyddsbedömningar och säkerhetsplaneringar,

• vilka stödinsatser och vilken praktisk hjälp i vardagen varje barn kommer att få.

ID-NUMMER 91 DEL 1 (2)

Beskriv hur verksamheten ska säkerställa att varje barn ges relevant information och görs delaktig i sin insats.

Beskriv hur verksamheten ska säkerställa att varje barns behov av hälso- och sjukvård och tandvård tillgodoses.

ID-NUMMER 91 DEL 1 (2)

Beskriv hur verksamheten ska tillgodose barns behov av förskola.

Beskriv hur verksamheten ska säkerställa att skolpliktiga barns rätt till skolgång tillgodoses.

ID-NUMMER 91 DEL 1 (2)

ID-NUMMER 91 DEL 1 (2)

4. Systematiskt kvalitetsarbete

Beskriv övergripande hur det systematiska kvalitetsarbetet ska bedrivas i verksamheten. Läs mer om vilka krav som gäller för det systematiska kvalitetsarbetet i:

• Senaste version av SOSFS 2011:9 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete samt Handbok för tillämpningen av föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete.

• Senaste version av SOSFS 2011:5 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om lex Xxxxx samt Handbok för tillämpningen av bestämmelserna om lex Xxxxx.

Beskriv hur ni som sökande aktör kommer att säkerställa att verksamheten uppfyller de krav och mål som gäller för verksamheten enligt lagar och andra författningar. Av beskrivningen ska framgå:

• hur verksamhetens kvalitet ska följas upp, säkras och utvecklas, samt

• hur verksamheten ska säkerställa att personalen arbetar i enlighet med ledningssystemet och medverkar i kvalitetsarbetet.

Beskriv hur verksamheten ska förebygga missförhållanden som till exempel tvångs- och begränsningsåtgärder, kränkningar, konflikter, hot, våld och övergrepp mellan de placerade samt mellan de placerade och personalen.

Beskriv hur verksamheten ska hantera missförhållanden och risker för missförhållanden. Av beskrivningen ska framgå hur verksamheten ska arbeta med att uppfylla de krav som finns i 14 kap. 3 § socialtjänstlagen om xxx Xxxxx.

Beskriv hur de vuxna ska ges möjlighet att framföra synpunkter och klagomål.

Beskriv hur barnen ska ges möjlighet att framföra synpunkter och klagomål.

Beskriv hur inkomna synpunkter och klagomål från de vuxna och barnen ska hanteras.

ID-NUMMER 91 DEL 1 (2)

ID-NUMMER 91 DEL 1 (2)

5. Personal

5.1 Verksamhetens föreståndare

Ange namn och personnummer på personen som ska förestå verksamheten. Uppgifter om utbildning och erfarenhet ska styrkas genom att bifoga intyg.

Namn på den som ska förestå verksamheten (föreståndare)	Föreståndarens personnummer
Telefonnummer till föreståndaren	E-postadress till föreståndaren
Ange föreståndarens utbildning som ska ligga till grund för prövningen. Styrk uppgifterna genom att bifoga intyg.
Ange föreståndarens arbetslivserfarenhet som ska ligga till grund för prövningen. Styrk uppgifterna genom att bifoga intyg.
Ska föreståndaren ansvara för ytterligare tillståndspliktiga verksamheter eller ha annan tjänst? Ja Om ja, ange dessa tillståndspliktiga verksamheter och/eller annan tjänstgöring. Ange även i vilken ort. Nej
Ange vilken tjänstgöringsgrad av en heltid föreståndaren ska ha, det vill säga den tid föreståndaren ska ägna åt den dagliga ledningen i verksamheten.

Fortsätt på sidan 28.

ID-NUMMER 91 DEL 1 (2)

5.2 Verksamhetens personal

Volontärer räknas inte in i verksamhetens personal och bemanning men omfattas av kraven på registerkontroll om det inte rör sig om volontärer som helt tillfälligt utför arbetsuppgifter i verksamheten.

Beskriv vilken utbildning verksamhetens personal ska ha.

Beskriv vilken erfarenhet verksamhetens personal ska ha.

Om verksamheten ska ta emot barn: Beskriv hur verksamheten ska säkerställa att personalen har kunskap om barns behov och rättigheter.

Om verksamheten ska ta emot barn: Beskriv hur verksamheten ska säkerställa att varje barn har en särskilt utsedd person i personalen.

Beskriv den särskilt utsedda personens arbetsuppgifter.

Beskriv hur verksamhetens personal ska få den handledning och kompetensutveckling som de behöver för att kunna utföra sina arbetsuppgifter.

ID-NUMMER 91 DEL 1 (2)

Om verksamheten ska ta emot barn:

Vi kommer att uppfylla de krav som regleras i lagen (2007:171) om registerkontroll av personal vid vissa boenden som tar emot barn. Skyldigheterna innebär bland annat att vi inte får anställa någon om inte kontroll gjorts av register som förs enligt lagen (1998:620) om belastningsregister och lagen (1998:621) om misstankeregister avseende honom eller henne. Detsamma gäller den som, utan att det innebär anställning, erbjuds uppdrag, praktiktjänstgöring eller liknande under omständigheter liknande dem som förekom- mer vid en anställning inom verksamheten.

Beskriv verksamhetens bemanning. Beskrivningen ska utgå från målgrupp, antal vuxna och barn samt lokalens utformning. Av beskrivningen ska framgå:

• hur bemanningen ska anpassas efter de vuxnas och barnens behov,

• hur bemanningen ska tillförsäkra alla barn och vuxna trygghet och säkerhet,

• vilken beredskap som finns för att hantera eventuella risksituationer i verksamheten, det vill säga situationer där behov finns av extra stöd och hjälp, samt

• personalens inställelsetid till de vuxna och barnen.

ID-NUMMER 91 DEL 1 (2)

5.3 Handlingar att bifoga (Numrera i rutorna och i handlingarna)

Nr. Handlingar som ska bifogas

Intyg som styrker föreståndarens lämpliga utbildning.

Intyg som styrker föreståndarens lämpliga arbetslivserfarenhet (intyg som visar tjänstgöringsperioder, inte anställningsbevis eller liknande).

6. Lokal

Frågorna om verksamhetens lokal finns i del 2 av ansökningsblanketten.

Fortsätt på sidan 31.

ID-NUMMER 91 DEL 1 (2)

7. Övriga upplysningar

Ange eventuell ytterligare information som har betydelse för ansökan.

Om handlingar som ska bifogas denna ansökan redan är inskickade till XXX i annat tillståndsärende, ange detta ärendes diarienummer samt vilka handlingar det gäller.

8. Underskrift

Ort och datum

Namnunderskrift av behörig firmatecknare eller person med fullmakt

Namnförtydligande

Ort och datum

Namnunderskrift av behörig firmatecknare eller person med fullmakt

Namnförtydligande

Ansökan och bilagor skickas till Inspektionen för vård och omsorg

På IVO:s webbplats, xxx.xxx.xx finns information avseende hur ansökan ska skickas in till IVO.