Avtal 30100 – Travtränarnas Riksförbund
Att: B62AAH
Ansökan om gruppförsäkring 2021
Avtal 30100 – Travtränarnas Riksförbund
Personnummer Medlem (GM) | Medlem för- och efternamn | Utdelningsadress |
Personnummer make/sambo (MF) | Make/sambo för- och efternamn | Postnummer och postort |
Ifylls av TR: Medlem fr o m (år, månad, dag) | * Prisbasbelopp (Pbb) 47 600 | |
Försäkringsmoment Prisbasbelopp* Försäkringsbelopp Årspremie/ Jag anmäler försäkrad GM MF Livförsäkring 8 380 800 kr 1 176 kr 🗷 🞎 Sjukkapitalförsäkring 8 380 800 kr 300 kr 🗷 🞎 Diagnosförsäkring 1 47 600 kr 300 kr 🗷 🞎 Olycksfallsförsäkring Invaliditetsersättning upp till 30 1 428 000 kr 696 kr 🗷 🞎 Dödsfallsersättning 1 47 600 kr Reduktion enligt villkor. Barnförsäkring Sjuk och Olycksfall Invaliditetsersättning upp till 30 1 428 000 kr 1 272 kr 🞎 Dödsfallsersättning 1 47 600 kr Försäkringen gäller t o m utgången av det år barnet fyller 25. Premie oavsett antal barn. Barnförsäkring kan endast tecknas i kombination med annan försäkring. Sjukvårdsförsäkring Gruppmedlem 2 640 kr 🗷 Medförsäkrad make/sambo 3 672 kr 🞎 Du får inte ersättning för befintliga sjukdomar eller besvär som du har när du köper försäkringen. När du har varit behandlingsfri i 24 månader tillämpas inte begränsningen längre. Sjukvårdsförsäkring Barn 2-15 år 2 736 kr 🞎 16-24 år 3 408 kr 🞎 | ||
Barnets uppgifter
Förnamn | Efternamn | Personnummer |
Förnamn | Efternamn | Personnummer |
Förnamn | Efternamn | Personnummer |
Kontakt
Xxxxxxx Xxxxxxxxx Telefon 000-000 00 00
Xxxxxx Xxxxxxxx - Xxxxxxxxx & Partners Telefon 0000-000 000 xxxxxx.xxxxxxxx@xxxxxxxxxxxxxxxxx.xx
Ansökan skickas till Länsförsäkringar Mäklarservice B62AAH
FE 1643
838 83 Frösön
Länsförsäkringar Grupplivförsäkringsaktiebolag (publ), organisationsnummer 516401-6692 Länsförsäkringar Sak Försäkringsaktiebolag (publ), organisationsnummer 502010-9681
Hälsodeklaration - Gruppförsäkring
Avtal 30100
Personnummer anställd/medlem GM | Personnummer make/sambo MF | |||
1. Är du fullt arbetsför? | Ja | Nej | Ja | Nej |
Fullt arbetsför är den som - kan fullgöra sitt vanliga arbete utan inskränkningar, inte tar emot eller har rätt till ersättning som har samband med sjukdom eller olycksfall - inte av hälsoskäl har särskilt anpassat arbete, lönebidragsanställning eller motsvarande. | ||||
Svara på frågorna nedan | När det gått tre månader eller mer sedan du blev medlem eller om du fyllt 60 år och söker: - livförsäkring - sjukkapitalförsäkring | När du som medförsäkrad söker: - livförsäkring - sjukkapitalförsäkring | ||
2. Har du under de senaste tre åren varit helt eller delvis sjukskriven mer än en månad i följd? Om «Ja» ange sjukskrivningsperiod och diagnos/besvär. | Ja Nej | Ja Nej | ||
3. Använder du eller har du under de tre senaste åren använt eller av läkare blivit rekommenderad att använda något receptbelagt läkemedel för sjukdom eller besvär? Om «Ja» ange namnet på läkemedlet, orsaken till medicinering samt den period du medicinerat. | Ja Nej | Ja Nej | ||
4. Har du under de tre senaste åren behandlats (gäller även läkemedel), kontrollerats eller undersökts av läkare på grund av sjukdom, skada eller handikapp? Om «Ja», ber vi dig svara på frågorna 4a - 4d nedan 4 a Vad heter sjukdomen eller besvären? Beskriv sjukdomen/besvären och ange vilket datum du först blev sjuk/fick besvär. 4 b När behandlades/undersöktes du senast? Ange år och månad. 4 c Vilken läkare var du hos? Ange namn och mottagningsadress eller sjukhus/ sjukvårdsinrättning/klinik/avdelning. 4 d Är du symtomfri? Om «Ja», ange från när (år och månad). Om «Nej», ber vi dig beskriva kvarvarande besvär/symtom. | Ja | Nej | Ja | Nej |
Ja År: Månad: Nej, beskriv kvarvarande besvär | Ja År: Månad: Nej, beskriv kvarvarande besvär | |||
Underskrift - Samtycke för hälsouppgifter
Jag samtycker till att Länsförsäkringar* behandlar de uppgifter om min hälsa som Länsförsäkringar behöver för att kunna handlägga min ansökan om försäkring eller ändring av försäkring i enlighet med informationen «Behandling av personuppgifter» som du hittar på vår webbplats xxxxxxxxxxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxx. Om du vill kan du få informationen skickad till dig, kontakta i så fall Länsförsäkringar, Hälsa Kundservice på telefonnummer 00-000 00000 eller e-post info.halsa@ xxxxxxxxxxxxxxxx.xx. Du har rätt att när som helst återkalla ditt samtycke genom att ta kontakt med Länsförsäkringar, Hälsa Xxxxxxxxxxx, 000 00 Xxxxxxxxx eller e-post xxxx.xxxxx@xxxxxxxxxxxxxxxx.xx. Ett återkallande av samtycket påverkar inte den rätt Länsförsäkringar haft att behandla hälsouppgifter så länge samtycke funnits. Behandling av hälsouppgifter är nödvändig för att vi ska kunna handlägga din ansökan och om du inte lämnar samtycke eller återkallar samtycket accepterar du att Länsförsäkringar inte kommer att kunna handlägga din ansökan. *Med Länsförsäkringar avses de bolag som är försäkringsgivare till den eller de försäkringar du ansöker om. | |
Namnteckning anställd/medlem | Namnteckning make/sambo |
LF WFL 058 utg 02 Nordic Morning 2019-10
Underskrift - Ansökan
Jag har tagit del av Länsförsäkringars förköpsinformation om gruppförsäkring. De uppgifter jag lämnat i den här ansökan ska ligga till grund för försäkringsavtalet. Jag intygar att jag själv besvarat frågorna och att svaren är sanna och fullständiga. Jag är medveten om att oriktig eller ofullständig uppgift kan göra försäkringen ogiltig. Jag är medveten om att hälsouppgifter i samband med ansökan som inte lämnas på denna blankett inte kan åberopas av mig. Ansökan ska skickas in till Länsförsäkringar inom 14 dagar från underskriftsdatum. | ||
Datum | E-postadress | Telefon dagtid |
Namnteckning anställd/medlem | Namnteckning make/sambo | |