Tillfällig vistelse i Strömstads kommun

Beställning av insats enligt HSL vid

Tillfällig vistelse i Strömstads kommun

Personuppgifter i ansökan behandlas i enlighet med PUL. Du medger att informationen du lämnar får lagras och bearbetas i register av förvaltning/nämnd. Du har rätt att begära utdrag och rättelser.

Ifylld blankett skickas till: ENHETSCHEF FÖR HEMSJUKVÅRD, Xxxxxxxxxx 00, 000 00 STRÖMSTAD alternativt faxas till 0526-194 00

Personuppgifter patient
Namn		Personnummer
Adress Hemkommunen
Telefon vistelseadress i Strömstads kommun (även riktnummer)		Hemtelefon (även riktnummer) Mobiltelefon
Adress vistelsebostad i Strömstads kommun
Namn till närstående		Relation	Telefon till närstående (även riktnummer)
Uppgifter hemkommunen (beställare)		Kommun / Stad / Stadsdel
Hemkommun / Stad / Stadsdel och beställarorganisation		Adress
Inskriven i Hemsjukvård i Hemkommunen ( ) Ja			Kostnad/h Hemsjukvård 565 kr/h (2016) Restid debiteras (lägsta taxa 1 h)
Startdatum Slutdatum	Namn ansvarig sjuksköterska i Hemkommunen		Telefon (även riktnummer)
Xxxxxxxxx, nödvändiga journalanteckningar, ordinationslista, läkemedelslista, läkemedel, omläggningsmaterial mm ska medskickas.
Om patientens tillstånd förändras så att insatserna inte längre stämmer enligt upprättat avtal kommer Strömstads Kommuns Hemsjukvård kontakta hemsjukvården i Hemkommunen för eventuellt upprättande av nytt avtal.
Fakturaadress, ort och postnummer med referens (om annorlunda än ovan)		Har brukaren delegerad hemsjukvård? Ja Nej	Är brukaren informerad om att ta med hjälpmedel? Ja Nej
Beskrivning av önskvärda insatser
	Tidsåtgång/tillfälle	Totalt antal timmar/vecka	Att debitera hemkommunen, kr
			Totalsumma för vistelsen
I god tid innan vistelsen startas ska ansvarig sjuksköterska i hemkommunen ta kontakt med Xxxxxxxxxxxxx Strömstad för överrapportering 0526 194 20.

Namnteckning (avtalet är godkänt vid underskrift nedan)
Xxxxxxxxxxxx av ansvarig chef
Namnförtydligande	Ort och datum

Postadress: 452 80 Strömstad

E-post: xx@xxxxxxxxx.xx

Telefon: 0000-000 00 Bankgiro: 5492-8379

Besöksadress: Xxxxx Xxxxxxxxxx 00 Webb: xxx.xxxxxxxxx.xx Fax: 0000-000 00 Org nr: 212000-1405

Den fysiska miljön i vistelsekommunen:

Det är viktigt att sjuksköterskan/läkaren i hemkommunen tänker på att gällande beslut i hemkommunen kanske inte är direkt applicerbart på förhållanden i vistelsekommunen.

T.ex. kan tiden för insatserna se annorlunda ut på grund av miljön. Det kan ta längre tid om det är ett trångt utrymme eller andra fysiska förutsättningar.

Det kan även finnas anledning att fråga efter hur den sociala situationen ser ut under sommarvistelsen. Patienten kanske lever i en familjegemenskap där vissa insatser kan utföras av anhörig/närstående..

Som turistkommun är vi hårt belastade inom hemsjukvården under sommarmånaderna och det är av vikt för oss att ansökan om insatser ligger på så rätt nivå som möjligt, i de ansökningar vi får. Lika viktigt är det att vi får in er ansökan så tidigt som möjligt, men definitivt minst fyra veckor innan vistelsens startdatum. En sådan framförhållning krävs för vår resursplanering.

Personliga hjälpmedel

Patienten kan inte få hjälpmedel förskrivna i vistelsekommunen, patienten ska själv ta med sig de hjälpmedel hen har i sitt ordinarie boende. Förskrivning kan ske om hemkommunen ersätter vistelsekommunen för de kostnader som uppstår.

Insatser enligt HSL bygger på att vårdgivare i hemkommunen tar kontakt med motsvarande profession i Strömstads kommun och att ett avtal upprättas.

Hemsjukvård:

Enhetschef: Xxxxx Xxxxxx

E-post: xxxxx.xxxxxx@xxxxxxxxx.xx

Telefon 0000-000 00 (Enhetschef Xxxxxxxxxxx/Rehabenheten)

Fax 0000-000 00

Arbetsterapi och hjälpmedel:

Telefon 0000-000 00, 0000-000 00, vxl 0000-000 00

Fax 0000-000 00

Postadress Gymnasiegatan 2E

Postadress: 000 00 Xxxxxxxxx	X-post: xx@xxxxxxxxx.xx	Telefon: 0000-000 00	Bankgiro: 5492-8379
Besöksadress: Xxxxx Xxxxxxxxxx 00	Webb: xxx.xxxxxxxxx.xx	Fax: 0000-000 00	Org nr: 212000-1405