ANSÖKAN OM GOD MAN/FÖRVALTARE
Ansökan om förordnande av god man eller förvaltare enligt FB 11 kap 4 § respektive 7 § får göras av bl.a. den hjälpbehövande samt make eller sambo och närmaste släktingar. Skicka ansökan till: Blekinge Tingsrätt BOX 319 371 25 KARLSKRONA OBS! Till ansökan ska bifogas: 1. Läkarintyg och 2. Eventuell social utredning (skriven av biståndshandläggare, kurator eller annan) | ||
Ansökan gäller | ||
God man | Förvaltare | |
Person ansökan gäller | ||
Namn | Personnummer | |
Adress | Postnummer | Ort |
Vistelseadress om annan än ovan | ||
Telefon dagtid | E-post | |
Hjälpbehov | ||
Omfattning som personen behöver hjälp av god man/förvaltare (se anvisningar) | ||
Bevaka sin rätt (till exempel ansökningar till myndigheter, överklaganden, avtal m m) Förvalta sin egendom (sköta sin ekonomi, betala räkningar m m) Sörja för sin person (se till att sociala och personliga behov tillgodoses) | ||
Beskriv så utförligt och konkret som möjligt vad eller vilka åtgärder som personen behöver hjälp med vad gäller rättsliga, ekonomiska och personliga angelägenheter | ||
Hälsotillstånd med mera | ||
Vilka hälsoskäl gör att personen behöver hjälp av god man/förvaltare? | ||
Åtgärder som vidtagits för att tillgodose hjälpbehovet | ||
Xxxxxx rätt | Ja | Nej |
Har möjligheten att skriva fullmakt för rättsliga angelägenheter undersökts? | ||
Har möjligheterna att tillgodose personens hjälpbehov genom socialtjänsten undersökts? | ||
Förvalta egendom | Ja | Nej |
Finns fullmakt för ekonomiska angelägenheter? Om ja, bifoga kopia av fullmakten. | ||
Om ja, på ovanstående fråga: Varför är inte fullmakt tillräckligt? | ||
Har möjligheterna att anordna förmedlingsmedel, skuldsanering m m genom socialtjänsten undersökts? | ||
Har räkningar satts på autogiro? | ||
Sörja för person | Ja | Nej |
Vilken typ av boende har personen? (Till exempel äldreboende, boende med särskilt stöd, eget) | ||
Har möjligheterna att tillgodose personens behov genom socialtjänstens försorg undersökts, till exempel genom kontaktperson? | ||
Har personen hemtjänst? | ||
Har personen boendestöd? | ||
Har personen personlig assistent? | ||
Har personen ledsagare? | ||
Vad gör att hjälpbehovet inte kan tillgodoses på ett mindre ingripande sätt, t ex genom fullmakt, banktjänster, hjälp från anhöriga eller hjälp ifrån socialtjänsten eller andra samhällsinsatser? | ||
Kontaktuppgifter
Boendepersonal, hemtjänst, kontaktpersoner med flera | |
Myndighetskontakter | |
Närmast anhörig, 1 (namn, adress och telefon) | Relation |
Närmast anhörig, 2 (namn, adress och telefon) | Relation |
Har information om eventuella kostnader för god man eller förvaltare erhållits?
Ja | Nej |
Eventuellt förslag på god man eller förvaltare
Namn | Personnummer | ||
Adress | Postnummer | Ort | |
Telefon dagtid | E-post | ||
Ansökan gjord av (om annan än ansökan avser)
Anhörig | Ange släktskap | Behjälplig med ansökan, underskrift | |
Namn | Personnummer | ||
Adress | Postnummer | Ort | |
Telefon dagtid (även riktnummer) | Mobiltelefon | ||
Namnteckning
Ort och datum | |
Xxxxxxxxxxxx, sökande | Namnförtydligande |
Hantering av personuppgifter: Kommunen blir personuppgiftsansvarig för personuppgifterna först när den ifyllda blanketten tagits emot av kommunen. Uppgifterna kommer att behandlas enligt dataskyddsförordningen (GDPR). För mer information om hur personuppgifterna behandlas i ditt ärende hänvisas till kommunens hemsida.
Nedanstående handling ska bifogas ansökan:
- Läkarintyg enligt Socialstyrelsen från primärvård, slutenvård eller psykiatrin som styrker behovet av god man eller förvaltare.
Kontroller av föreslagen god man eller förvaltare
Överförmyndarnämnden kommer att begära utdrag ur Rikspolisstyrelsens belastningsregister (RPS), ur Kronofogdemyndighetens register om det finns registrerade betalningsanmärkningar samt kontroll hos Socialnämnden.