Löneförfrågan

Löneförfrågan

Olycksfall i arbetet eller yrkessjukdom

Skada (dd.mm.åå)

Ersättningsärende nr

1. Uppgifter om den skadade
Efternamn och alla förnamn	Födelsedatum

2. Uppgifter om betalningsmottagaren
Företagets/sammanslutningens namn	FO-nummer

Gatuadress, postnummer och postanstalt

IBAN-kontonummer BIC-bankkod

3. Uppgifter om tjänsteförhållandet

Grund för inkomsterna som anmälts till inkomstregistret

Arbets- eller tjänsteförhållande Förtroendeuppdrag Uppdrag eller konsultavtal Annat arrangemang, vilket

4. Tjänsteförhållandets eller förtroendeuppdragets längd
Inledningsdatum (dd.mm.åå)	Giltighetstid
			Gäller tillsvidare		Visstid, upphör (dd.mm.åå)

Antal sammanträden gällande förtroendeuppdragen per år

5. Arbete som utförs i ledande ställning och ägoförhållanden

Arbetade den skadade i ledande ställning i ert företag/sammanslutning då olyckan inträffade?

Nej

Ja, vänligen besvara frågorna a-c

a) Xxxxxx ledande ställning är det fråga om?

VD

Styrelsemedlem

Annan motsvarande ställning eller effektiv bestämmanderätt i aktiebolag eller annan sammanslutning

b) Baserar sig den skadade bestämmanderätt på ägoandelar?

Nej

Ja, den skadades ägoandel

%

c) Har ägoandelen delats mellan den skadades familjemedlemmar?

Nej

Ja, familjemedlemmarnas sammanräknade ägoandel utan den skadades andel

%

6. Frånvaron efter olycksfallet

Har den skadade varit borta från arbetet/sitt förtroendeuppdrag på grund av olyckan?

Nej

Ja, under tiden (dd.mm.åå–dd.mm.åå)

–

Vänligen specificera frånvaroperioderna om den skadade har kunnat arbeta deltid under frånvaroperioden (dd.mm.åå–dd.mm.åå)

– % av den normala arbetstiden

– % av den normala arbetstiden

– % av den normala arbetstiden

7. Frånvaron före olycksfallet

Har den skadade varit frånvarande från arbetet innan olycksfallet under tiden ?

Nej

Ja, vänligen ange frånvaron utan lön och hur regelbundna de har varit (dd.mm.åå–dd.mm.åå)

–

Tillfällig frånvaro, orsak

Regelbunden (årlig) frånvaro

– Tillfällig frånvaro, orsak Regelbunden (årlig) frånvaro

–

Tillfällig frånvaro, orsak

Regelbunden (årlig) frånvaro

–

Tillfällig frånvaro, orsak

Regelbunden (årlig) frånvaro

1 (2)

8. Sjuktidslön Har den skadade fått sjuktidslön?

Nej

Ja, sjuklön under tiden (dd.mm.åå–dd.mm.åå)

–

Full lön

€

Partiell lön

€

% av lönen

–

Full lön

€

Partiell lön

€

% av lönen

–

Full lön

€

Partiell lön

€

% av lönen

Om lönen för sjuktiden hat betalats partiellt vänligen ange orsaken.

Den skadades partiella återgång till arbetet

Övergång till partiell lönebetalning i enlighet med kollektivavtalet

Xxxxx orsak, vilken?

Datum då grunden för lönebetalningen under sjuktiden upphör (dd.mm.åå)

Har ert företag/sammanslutning ansökt om dagpenning enligt sjukförsäkringslagen hos FPA?

Nej

Ja

9. Semesterpenning Har den skadade rätt till semesterpenning?

Nej

Ja, kollektivavtal som ligger till grund för semesterpengen?

Har den skadade fått semesterpenning under tiden ?

Nej

Ja, beloppet av den betalda semesterpenningen

€

10. Löneförhöjningar

Har den skadade beviljats löneförhöjningar under tiden ?

Nej

Ja, löneförhöjningar (dd.mm.åå)

fr.o.m. Timförhöjning €/h Månadsförhöjning €/månad Allmän förhöjning %

fr.o.m. Timförhöjning €/h Månadsförhöjning €/månad Allmän förhöjning %

fr.o.m. Timförhöjning €/h Månadsförhöjning €/månad Allmän förhöjning %

11. Inkomster som saknas i inkomstregistret Följande inkomster saknas i inkomstregistret. Vänligen uppge inkomsterna för de nedan angivna löneperioderna.

– Betald inkomst	€. Kod för inkomsttypen i inkomstregistret	Intjäningsmånad	–
– Betald inkomst	€. Kod för inkomsttypen i inkomstregistret	Intjäningsmånad	–
– Betald inkomst	€. Kod för inkomsttypen i inkomstregistret	Intjäningsmånad	–
– Betald inkomst	€. Kod för inkomsttypen i inkomstregistret	Intjäningsmånad	–
– Betald inkomst	€. Kod för inkomsttypen i inkomstregistret	Intjäningsmånad	–
– Betald inkomst	€. Kod för inkomsttypen i inkomstregistret	Intjäningsmånad	–
– Betald inkomst	€. Kod för inkomsttypen i inkomstregistret	Intjäningsmånad	–
– Betald inkomst	€. Kod för inkomsttypen i inkomstregistret	Intjäningsmånad	–

_7190R Mela 8/22

12. Närmare information

Kontaktuppgifter till den som fyller i blanketten
Namn	E-post	Telefonnummer

Underskrift Jag försäkrar att uppgifterna som jag lämnar är korrekta.
Ort och tid	Arbetsgivarens eller en företrädares underskrift och namnförtydligande

2 (2)

Lantbruksföretagarnas pensionsanstalt LPA

Postadress

PB 16, 02101 ESBO

Besöksadress

Norrskensparken 2 C, Esbo

Telefon 000 000 00

Fax 000 000 0000

Internet xxxx.xx

FO-nummer 0101319-6