Contract

UPPSÄGNING av avtal med Region Skåne Fyll gärna i blanketten med hjälp av datorn. Datum ska skrivas i formatet XXXX-XX-XX.
Anmälan avser uppdrag enligt LOV: Audionommottagning - grundläggande hörselrehabilitering
AVTALSPART / FÖRETAGET		Avtalsparts ID eller Enhetsbeteckning
Företagets/personens fullständiga namn		Organisationsnr / Personnr (10 siffror)
Utdelningsadress	Postnummer	Postadress
E-postadress till funktionsbrevlåda	Avtalets diarienr (fylls i av Region Skåne)
Kontaktperson/Verksamhetschef	Tel kontaktperson/Verksamhetschef	E-postadress till kontaktperson
MOTTAGNING / ENHET
Mottagning/enhets namn		Datum för avslut (fylls i av Region Skåne)
Gatuadress	Postnummer	Postadress
Du ansvarar själv för att eventuella frikort returneras
Övrigt

............................ .....................................................................................

Datum Underskrift av behörig firmatecknare hos avtalsparten

Namnförtydligande

Undertecknad blankett skickas till:

Region Skånes anteckningar

……………………………… ……………………………………………………………………………………………… Datum Underskrift strateg Region Skåne